Wieber. Manual Ictus_3ed

208 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

El síndrome clínico de la disección de la arteria carótida extracraneal incluye dolor ocular, síndrome de Horner ipsilateral y molestias hemicraneales con o sin dé- ‹cits cerebrovasculares isquémicos focales del sistema carotídeo ipsilateral. Las ma nifestaciones clínicas de la disección de la arteria carótida intracraneal incluyen cefalea unilateral grave, síntomas isquémicos cerebrales del sistema carotídeo ipsila teral y, con menor frecuencia, crisis, síncope, disminución del estado de consciencia y hemorragia subaracnoidea. Las disecciones intracraneales también pueden produ cirse en varias ramas de la arteria carótida interna, sobre todo en la arteria cerebral media. Las disecciones de las arterias vertebrales extracraneales se asocian con cefalea occipital ipsilateral; síntomas isquémicos cerebrales de la circulación poste rior, del tronco del encéfalo, del cerebelo o de la médula espinal cervical; y dolor de cuello que suele ser de aparición gradual. Las disecciones vertebrales y basilares intracraneales son raras y suelen asociarse con una hemorragia subaracnoidea, aun que también puede darse el cuadro clínico de cefalea y síntomas isquémicos de la cir culación posterior. El diagnóstico de la disección arterial craneocervical generalmente se realiza en la RM/ARM o en la ATC. Puede estar indicada la arteriografía cerebral en determinados pacientes con un síndrome clínico apropiado en los que la RM/ARM o la ATC no consiguen aclarar el diagnóstico. Los hallazgos típicos incluyen un estrecha miento arterial alargado, a menudo con un estrechamiento cónico y a veces con una «bolsa distal» o seudoaneurisma que lo acompaña. La RM puede mostrar un área en forma de media luna de señal aumentada en las secuencias de saturación de grasa en T2 o T1 dentro de la pared de la secuencia arterial, que sugiere hemorragia. Se ha utilizado el activador tisular del plasminógeno de forma segura y con éxito para realizar la trombólisis aguda tanto por vía intravenosa como por vía intramural en el contexto de un ictus isquémico relacionado con una disección. No se han en contrado problemas de seguridad a pesar de las posibilidades teóricas de hemorragia intramural y exacerbación de la estenosis relacionada con la disección. Los pacientes con AIT o ictus isquémico recientes relacionados con una disec ción carotídea o vertebral extracraneal deben ser tratados con terapia antitrom bótica durante 3-6 meses. Aunque históricamente se recomendaba el tratamiento anticoagulante con heparina y warfarina, los ensayos recientes no han encontrado diferencias signi‹cativas en las tasas de ictus ipsilateral o muerte entre los pacientes tratados con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. El tratamiento quirúrgico o endovascular no suele utilizarse para las disecciones carotídeas o vertebrales ex tracraneales , porque generalmente se produce una resolución parcial o completa de la disección y la trombosis con recanalización durante un periodo de varios meses. Una vez iniciado el tratamiento médico, la ARM o la ATC suele repetirse en 3-6 meses, y si la luz ha mejorado o se ha normalizado, puede suspenderse el tratamiento antitrom bótico. El tratamiento de las disecciones arteriales intracraneales poco frecuentes sigue siendo controvertido. A menudo se recomienda el tratamiento antiplaquetario (especialmente en situaciones sin síntomas isquémicos cerebrales focales o cuando di chos síntomas no se han producido en la última semana). Aunque existe cierto riesgo de rotura arterial, se suele administrar un tratamiento temprano con heparina y warfa rina si se han producido síntomas isquémicos cerebrales en la última semana, especial mente si son recurrentes. Si los síntomas embólicos reaparecen durante el tratamiento con heparina o warfarina, deben considerarse las opciones quirúrgicas o endovascula res. Los eventos hemodinámicos suelen resolverse con la recanalización del vaso trom bosado; por lo tanto, es prudente retrasar la intervención quirúrgica. Los pacientes con isquemia del tronco encefálico causada por una disección de la arteria vertebral o ba silar deben ser tratados médicamente con anticoagulación temprana con heparina si no tienen indicios de hemorragia intracraneal. La warfarina suele utilizarse entonces durante cerca de 3-6 meses. A continuación, se repite la ARM o la ATC y, si la luz ha mejorado o se ha normalizado, se puede continuar con el tratamiento antiplaquetario. SAMPLE