Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 207

carotídea y compromiso hemodinámico grave, según la evaluación de la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography ), la derivación EC-IC ha demostrado ser ine‹caz para prevenir el ictus isquémico posterior y, por lo tanto, el procedimiento no puede recomendarse para aquellos con oclusión arterial ateroes clerótica o cualquier subgrupo conocido. La derivación EC-IC sigue empleándose en el tratamiento de casos raros de enfermedad de moyamoya, tumores de la base del cráneo y aneurismas intracraneales complejos, aunque no se han llevado a cabo ensa yos clínicos que documenten la e‹cacia del procedimiento en estos casos (la estenosis carotídea asintomática se aborda con más detalle en el capítulo 24 y la tabla 16-2). Displasia fibromuscular La displasia fibromuscular (DFM) es una vasculopatía no inflamatoria y no ateroma tosa que afecta con mayor frecuencia a una o ambas arterias carótidas internas por encima de la bifurcación carotídea, con una afectación arterial vertebral o intracra neal en el 10-20% de los pacientes. La ARM, la ATC, la ecografía dúplex a color o la arteriografía cerebral (a menudo, realizada por síntomas no relacionados) suelenmos trar un aspecto característico de la luz en forma de cuentas, con múltiples estenosis, alargamiento y acodamiento y, en ocasiones, formación de aneurismas intracraneales. Los cambios hiperplásicos de la íntima y la media arteriales pueden estenosar u ocluir la luz arterial y predisponer a la tromboembolia. Puede producirse la disección de los segmentos implicados de la arteria carótida, lo que conduce a la estenosis del vaso o a la dilatación aneurismática con estasis sanguínea y formación de trombos. En los pacientes con isquemia cerebrovascular asociada con la ‹ebre aftosa, las opciones de intervención agresiva, como la EAC, la dilatación arterial endovascular y la angioplastia con colocación de endoprótesis, rara vez son necesarias, a menos que el paciente presente síntomas continuos a pesar del tratamiento médico. Con base en la información disponible, suele preferirse el tratamiento conservador (terapia anti plaquetaria) debido a la evolución relativamente benigna de la enfermedad. Cuando la ‹ebre aftosa se complica con una disección asociada con síntomas cerebrovasculares isquémicos, a menudo se emplea un tratamiento anticoagulante, al menos durante varios meses. A continuación, se repite el diagnóstico por imagen y, si la disección se ha curado, se puede suspender la anticoagulación con el uso continuado de ácido acetilsalicílico. Las pruebas que apoyan el empleo de la warfarina en esta situación son limitadas, por lo que si el paciente no es un buen candidato a la warfarina, puede utilizarse un tratamiento antiplaquetario. Si el paciente con DFM tiene un aneurisma intracraneal coexistente, esa lesión requiere una revisión a consciencia por separado del tratamiento más adecuado, ya sea un tratamiento conservador, espiralado del Las disecciones arteriales craneocervicales se encuentran principalmente en indivi duos jóvenes y de mediana edad, y representan casi el 25% de los ictus isquémicos entre los pacientes menores de 45 años de edad. La alteración subyacente implica un desgarro en la íntima de la arteria que permite el desarrollo de un hematoma intramu ral o falso lumen. Alrededor del 80-90% de las disecciones craneocervicales afectan las arterias carótidas extracraneales (70-75%) y vertebrales (10-15%). Las disecciones se han relacionado claramente con varios tipos de traumatismos que pueden producir lesiones arteriales, como los golpes directos en el cuello, los estiramientos mecánicos y los movimientos bruscos del cuello. Sin embargo, la mayoría de las disecciones se producen de forma espontánea o están asociadas con un traumatismo menor. Algu nos autores creen que la DFM y la disección espontánea de la arteria carótida forman parte del espectro clínico de un proceso de enfermedad. Sin embargo, la causa de cada una de estas afecciones sigue siendo en gran medida desconocida. SAMPLE aneurisma ( coils ) o clipaje. DISECCIÓN ARTERIAL