Wieber. Manual Ictus_3ed

206 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

la arteria carótida, la inclusión en la lista de trasplantes de órganos principales, la ne cesidad simultánea de derivación ( bypass ) aortocoronaria, una fracción de eyección inferior al 30%, una enfermedad pulmonar grave y la diabetes no controlada. En los pacientes de alto riesgo para la EAC y con una estenosis sintomática de alto grado, el tratamiento preferido es la ACS, sobre todo teniendo en cuenta el riesgo de isquemia cerebral recurrente con el tratamiento médico únicamente. Los pacien tes asintomáticos que tienen una estenosis carotídea grave y presentan un alto riesgo para la EAC debido a los factores quirúrgicos o médicos mencionados anteriormente también se consideran a veces para la ACS. Los pacientes con estenosis sintomática en la arteria carótida interna distal, la arteria cerebral media, la arteria vertebral o la arteria basilar suelen recibir tratamiento antiplaquetario (terapia antiplaquetaria dual con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante al menos 3 meses) y un control intensivo de los factores de riesgo. La warfarina se utiliza con poca frecuencia para esta indicación. Los datos del ensayo Warfarin-As pirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) sugieren que la warfarina no es mejor que el tratamiento con ácido acetilsalicílico para la estenosis intracraneal sintomática, pero conlleva una probabilidad algo mayor de complicación hemorrágica. No se sabe si la warfarina es más e‹caz en caso de estenosis intracraneal muy grave, sobre todo en la arteria basilar, con síntomas isquémicos recientes, a partir de los datos del WASID. La angioplastia transluminal con balón y colocación de endoprótesis ( stent ) se comparó con el tratamiento médico solo para pacientes con estenosis intracraneal sintomática de más del 70% en el ensayo Stenting versus Aggressive Medical €erapy for Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS). El ensayo se interrumpió de forma pre matura después de que la tasa de ictus o muerte a los 30 días fuera mayor en el grupo de angioplastia/endoprótesis (14.7%) en comparación con el tratamiento médico solo (5.8%). En la actualidad, en los pacientes con estenosis intracraneal sintomática se suele recomendar un tratamiento médico intensivo y el control de los factores de riesgo con estatinas, el control de la presión arterial (PA) y el cese del tabaquismo, en combinación con un tratamiento antiplaquetario doble (dicho tratamiento se utilizó durante 90 días en el ensayo clínico). No está claro si el uso de una endoprótesis di ferente alteraría la e‹cacia del tratamiento endovascular en comparación con el tra tamiento médico. La angioplastia transluminal con balón de las arterias vertebrales y basilares puede considerarse para pacientes muy bien cribados que presenten lesio nes estenóticas sintomáticas de una arteria vertebral, un estrechamiento grave de la arteria basilar, un estrechamiento grave de la arteria carótida interna distal o de la ar teria cerebral media, o segmentos largos de estenosis con irregularidad y evidencia de tromboembolia y que fracasen en el tratamiento médico (que consiste en un tra tamiento antiplaquetario o anticoagulante y un control intensivo de los factores de riesgo). En algunos individuos con estenosis u oclusión carotídea que no son suscepti bles de ser sometidos a una EAC o a una angioplastia/endoprótesis, los procedimien tos de derivación también se consideran con poca frecuencia Por lo general, la EAC ipsilateral en combinación con el injerto de derivación de la arteria coronaria (IDAC) también se considera aceptable, pero aún no se ha probado , en un paciente sintomático que experimenta AIT o un infarto cerebral me nor en presencia de una estenosis unilateral o bilateral del 70% o más y que necesita un IDAC. La ACS puede constituir una alternativa mejor en este grupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria grave, con una fuerte indicación para un procedi miento carotídeo. A veces también se considera la revascularización de la carótida en pacientes que tienen una estenosis bilateral asintomática del 70-99% o una estenosis unilateral del 70-99% con oclusión contralateral y que también requieren un IDAC. Otro procedimiento quirúrgico, la derivación extracraneal a intracraneal ( EC-IC ), generalmente ha resultado ser ine‹caz para prevenir el ictus isquémico entre los pacientes con síntomas isquémicos cerebrales focales y diversas lesiones oclusivas craneocervicales subyacentes. Incluso entre los pacientes seleccionados con oclusión SAMPLE