Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 205

estatinas deben iniciarse antes de la cirugía. Los pacientes con infarto cerebral y dé‹cit de moderado a grave no fueron candidatos para los principales ensayos que evaluaron la EAC en pacientes sintomáticos. En general, el cirujano esperará 2-6 semanas después de que el paciente haya sufrido un infarto cerebral importante para reducir el riesgo de transformación hemorrágica. En este subgrupo, el procedimiento suele reservarse para los pacientes que tienen una recuperación funcional razonable. Para los pacientes sintomáticos con AIT o infarto cerebral menor asociados con una estenosis moderada de la arteria carótida del 50-69% , la EAC debe considerarse aceptable pero de menor e cacia global para la prevención del ictus en compara ción con la EAC para las estenosis sintomáticas superiores al 70% ( véase tabla 16-2). La indicación de la EAC en el contexto de un ictus progresivo relacionado con la estenosis de la arteria carótida es controvertida y no se ha estudiado adecuadamente. En este momento, muchos investigadores consideran que el procedimiento es aceptable, pero no tiene un valor probado para los pacientes con ictus isquémico progresivo rela cionado con una estenosis de la arteria carótida del 70% o más, con o sin ulceración. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA CON COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS Otra opción de tratamiento para los pacientes con enfermedad oclusiva carotídea es la ACS ( fig. 16-5). El procedimiento se realiza de forma similar a la arteriografía ca rotídea, a través de un acceso arterial inguinal. La mayoría de los intervencionistas también suelen utilizar un dispositivo de protección distal en la arteria carótida in terna distal. Se trata de un pequeño dispositivo filtrante con forma de paraguas que se despliega temporalmente antes de la angioplastia y la colocación de la endoprótesis. Se deben iniciar ácido acetilsalicílico y clopidogrel antes de la ACS. El clopidogrel se emplea durante 1 mes y el ácido acetilsalicílico se mantiene indefinidamente. Recientemente, grandes ensayos clínicos aleatorizados han comparado la ACS y la EAC y, en general, se ha constatado un mayor riesgo de ictus con la ACS y un mayor riesgo de IM con la EAC. Sin embargo, se ha comprobado que las tasas de ictus disca pacitante o muerte y los resultados funcionales a largo plazo son muy similares entre los dos procedimientos para los pacientes con un seguimiento de hasta 10 años. En la práctica clínica, la ACS generalmente se utiliza en pacientes sintomáticos con una estenosis carotídea de más del 70% de gravedad, quienes presentan un alto riesgo para la EAC. Los factores de alto riesgo pueden incluir factores quirúrgicos, como radiación previa en el cuello, disección radical del cuello ipsilateral previa, estenosis recurrente tras la EAC, lesiones de la arteria carótida interna cervical alta, lesiones de la arteria ca rótida común por debajo de la clavícula y lesiones graves en tándem. Los factores médi cos que sitúan al paciente en alto riesgo son la enfermedad arterial coronaria grave, la angina de pecho signi‹cativa, un IM reciente y la necesidad de revascularización de SAMPLE

FIGURA 16-5. Técnica básica de angioplastia carotídea con colocación de endoprótesis ( stent ).