Wieber. Manual Ictus_3ed

204 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

intervención quirúrgica es inferior al 3% en los pacientes asintomáticos e inferior al 6% en los sintomáticos. El tratamiento médico se convierte en una consideración más im portante en presencia de una o más de las siguientes condiciones, en el contexto de la enfermedad carotídea asintomática : 1) evidencia de insu‹ciencia renal, hepática, pulmo nar o cardiaca grave o progresiva; 2) diabetes no controlada o hipertensión no regulada; 3) cáncer que con‹ere una baja tasa de supervivencia a los 5 años; 4) coexistencia de otras fuentes (como la cardiaca) de émbolos cerebrales; o 5) presencia de una lesión en tándem distal en la misma distribución arterial de igual o mayor gravedad en compa ración con la lesión del área de bifurcación carotídea. Por lo general, no se considera la posibilidad de realizar una EAC en caso de oclusión carotídea conocida, excepto en casos poco frecuentes de oclusión aguda, en los que puede realizarse inmediatamente (p. ej., una oclusión que se produce durante una arteriografía en un entorno hospitala rio). Todos los pacientes tratados con ACS deben recibir también un tratamientomédico con antiagregantes plaquetarios (a menos que haya una indicación especí‹ca de anti coagulación) y un control intensivo de los factores de riesgo. La estenosis sintomática de la arteria carótida que reduce el diámetro de la ar teria en un 70% o más y que se asocia con AIT únicos o múltiples e infartos cerebrales menores (enun intervalode6meses) esuna indicaciónprobada para laEAC(tabla16-2). Debe continuarse el tratamiento antiplaquetario que ya se está administrando; las Estenosis carotídea sintomática, ≥ 70% Estenosis carotídea sintomática, 50-69% No probada pero aceptable Ictus en evolución Injerto de derivación coronaria simultáneo Incierto Oclusión carotídea aguda, sintomática Inaceptable Estenosis carotídea sintomática, < 50%, a menos que se demuestre un trombo Oclusión carotídea de larga duración Asintomática Probada Pacientes seleccionados con estenosis carotídea, ≥ 60% a No probada pero aceptable Pacientes cribados con estenosis carotídea ≥ 60%, que presentan un riesgo quirúrgico de leve a moderado, son mujeres o tienen lesiones ateroescleróticas múltiples o difusas Inaceptable Estenosis carotídea asintomática, < 60% Oclusión carotídea de larga duración Disección carotídea (asintomática o asintomática tras el inicio del tratamiento médico) Pacientes con estenosis carotídea, ≥ 60%, que presentan un riesgo quirúrgico moderadamente alto o alto a Pacientes que parecen beneficiarse más: 1) los hombres parecen beneficiarse más que las mujeres; 2) personas sin insuficiencia orgánica importante, incluyendo enfermedad cardiaca, pulmonar o renal; 3) individuos sin otras contra indicaciones relativas o absolutas para la cirugía; 4) pacientes con lesiones relativamente aisladas, de alto grado y fácilmente accesibles en la zona de la bifurcación carotídea; y 5) aquellos de 80 años de edad o menos. SAMPLE Indicaciones de la endarterectomía carotídea 16-2 T A B L A Sintomática Probada