Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 203

incluyen arteritis, trastornos hemáticos, disección arterial carotídea, vertebrobasilar o cerebral e infecciones sistémicas o del sistema nervioso central (SNC) ( véase tabla 8-1). Muchos pacientes con infarto trombótico tienen un inicio repentino o escalonado (en tándem) de sus dé‹cits neurológicos. El diagnóstico clínico se establece por la eviden cia de estenosis u oclusión arterial en uno o más sitios ( véanse caps. 12 y 13). La evaluación de laboratorio de los pacientes con posible enfermedad ateroes clerótica oclusiva de la arteria carótida debe incluir pruebas que de‹nan la presencia, la localización y la gravedad de la lesión. El método de evaluación de los pacientes con AIT e ictus isquémico se describe en los capítulos 12 y 13. El cribado inicial no invasivo para detectar la presencia de estenosis «signi‹cativas desde el punto de vista de la presión» o «signi‹cativas desde el punto de vista hemodinámico» en el sistema carotídeo suele realizarse con estudios de ecografía/dúplex carotídeos. Otros estudios no invasivos que de‹nen mejor la localización y la gravedad de las lesiones carotídeas son la angiografía por resonancia magnética (ARM) y la angiografía por tomografía computarizada (ATC). La arteriografía cerebral puede llevarse a cabo en ciertos pa cientes. Las lesiones arteriales intracraneales pueden identi‹carse mediante ARM, ATC, ecografía Doppler transcraneal (DTC) y arteriografía cerebral. La hemodinámica de la arteria carótida oftálmica e intracraneal puede evaluarse con el DTC. Si se de‹ne una lesión ateroesclerótica adecuada y corregible por cirugía, se con sidera la posibilidad de realizar una endarterectomía carotídea ( EAC ) o una angio plastia carotídea con colocación de endoprótesis ( stent ) ( ACS ; véase la sección siguiente) ( ‹g. 16-4). La cirugía es muy bene‹ciosa para los pacientes con una estenosis sintomática reciente del 70-99% (medida según los métodos del North American Symp tomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]): el número necesario a tratar es apro ximadamente 8 para cualquier ictus o muerte quirúrgica; por término medio, la cirugía para los pacientes con una estenosis del 50-69% solo es modestamente e‹caz: el número necesario a tratar es cercano a 14, y el efecto no se percibe hasta varios años después de la cirugía; la cirugía no con‹ere ningún bene‹cio si la estenosis es inferior al 50%. Sin embargo, la gravedad de la estenosis por sí sola no puede ser su‹ciente para decidir la cirugía. Se realiza una EAC con el objetivo de prevenir la isquemia cerebral en el área de la arteria que se somete a la intervención y, por lo general, solo deben considerarla los cirujanos si la morbilidad y mortalidad por ictus combinada para la arteriografía y la SAMPLE Incisión convencional en la piel Placa retirada de la arteria carótida interna

Arteria carótida interna

Asa vascular

La arteriotomía se cierra con puntos continuos

Arteria carótida externa

Arteria carótida común

Arteria tiroidea superior

FIGURA 16-4. Técnicas básicas de endarterectomía carotídea.