Wieber. Manual Ictus_3ed

200 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

situaciones, los émbolos venosos ocasionalmente pueden entrar en la circulación ce rebral (embolia paradójica), especialmente después de una embolia pulmonar con un aumento asociado de las presiones pulmonares y de la aurícula derecha. El síndrome clínico es poco frecuente, pero el diagnóstico debe sospecharse en los pacientes que presentan trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o un periodo de sedenta rismo prolongado reciente y en los que se desarrolla posteriormente un déficit cerebral focal agudo. Varios estudios recientes han puesto en duda la importancia del foramen oval permeable ( FOP ) como causa subyacente del ictus. Otros déficits cardiacos que producen derivaciones de derecha a izquierda también pueden permitir una embolia paradójica. Alrededor del 5% de los niños con cardiopatías congénitas cianóticas su fren un infarto cerebral. En la mayoría de los casos, estos infartos son embólicos y se producen en los dos primeros años de vida. Los déficits hemáticos asociados también pueden predisponer a estos niños a la isquemia cerebral. El tratamiento óptimo de los pacientes con FOP sigue sin estar claro. La eviden cia actual sugiere que se debe tratar con antiplaquetarios a los individuos con infarto cerebral o AIT y FOP. Si hay evidencia de embolia pulmonar, trombosis venosa pro funda, trombosis venosa pulmonar o estado hipercoagulable, debe considerarse la an ticoagulación a largo plazo. Un abordaje similar parece justi‹cado para los pacientes con infarto cerebral o AIT que tengan defectos septales interauriculares o inter ventriculares . Tres grandes ensayos clínicos aleatorizados recientes no han ofrecido apoyo al cierre rutinario de los FOP comomedio de prevención de los ictus recurrentes en quienes presentan AIT o infarto cerebral. Sin embargo, en aquellos pacientes con un cortocircuito interauricular de moderado a grande, especialmente en el contexto de aneurisma del tabique auricular, debe considerarse el cierre del FOP seguido de un tratamiento antiplaquetario en pacientes jóvenes, menores de 60 años de edad, con ictus criptogénico o episodios isquémicos cerebrales recurrentes con antiplaquetarios o anticoagulación. Se ha observado que la ‹brilación auricular es la complicación más frecuente tras el cierre del FOP con un dispositivo. Se ha desarrollado una escala que evalúa la posibilidad de que el FOP sea la causa de un infarto cerebral criptogénico. Los factores incluyen la edad, la detección de infarto cortical en las imágenes cerebra les y la ausencia de factores de riesgo ateroescleróticos (para más detalles, véase Kent et al. [2013] en Lecturas recomendadas para la sección IV ). Aproximadamente el 25% de las personas que sufren un ictus y tienen un origen cardioembólico tienen otra causa potencial del episodio isquémico. Si se identi‹ca uno de los riesgos cardiacos comprobados ( véase tabla 16-1) en un paciente con un episodio cerebrovascular isquémico, puede ser necesaria la anticoagulación a largo plazo para la pro‹laxis, incluso si se identi‹ca otro mecanismo potencial para el evento isquémico actual. En los pacientes sin hipertensión con ictus cardioembólicos pequeños o moderados, se suele administrar un ACOD o heparina (seguido de war farina) en la fase aguda. En aquellos con un infarto cerebral pequeño, no suele retra sarse la administración del ACOD o de la heparina seguida de warfarina, pero sí debe retrasarse en aquellos con un ictus moderado hasta que la TC que se realice entre 24 y 48 h después del evento no revele una transformación hemorrágica signi‹cativa. El tratamiento anticoagulante puede posponerse (de unos días a 2 semanas) o no utili zarse si el ictus es grande o si el paciente tiene hipertensión. La ateroesclerosis es el proceso patológico identificado con mayor frecuencia que pro duce isquemia retiniana o cerebral. La ateroesclerosis puede producir síntomas cere brales a través de un mecanismo hemodinámico, tromboembólico o ambos ( fig. 16-2). La luz de una arteria afectada puede estrecharse progresivamente y acabar ocluida SAMPLE ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS Ateroesclerosis