Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 199

anticoagulación en todos los pacientes que tienen aleteo auricular y son mayores de 65 años o entre aquellos con episodios tromboembólicos previos. Los pacientes que experimentan pérdida transitoria del conocimiento y síncopes asociados con otros trastornos graves del ritmo , como el bloqueo del nodo auricu loventricular (AV) completo o las alteraciones graves del ritmo ventricular paroxístico, no suelen requerir tratamiento antitrombótico debido al riesgo relativamente bajo de tromboembolia. El infarto cerebral se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes con infarto de miocardio ( IM ), con un riesgo especialmente elevado en los primeros 30 días tras el IM. Aunque la hipotensión sistémica puede ser responsable de algu nos dé‹cits cerebrales isquémicos, los estudios clínicos y de autopsia han constatado que la mayoría de las lesiones cerebrales focales son causadas por la formación de trombos murales y la posterior embolización. Los estudios de autopsia revelan que el trombo del ventrículo izquierdo puede aparecer hasta en el 44% de los pacientes tras un IM, especialmente en aquellos con grandes áreas de tejido infartado e insu‹ciencia cardiaca congestiva. Cuando se presenta una embolia cerebral, suele producirse en los primeros 30 días tras el IM agudo y puede ser el síntoma de presentación. Además, debido a que el aneurisma ventricular representa una fuente adicional de formación de trombos en el 5-20% de los pacientes con IM, los episodios cerebrales que ocurren posteriormente deben evaluarse con cuidado en busca de un posible origen cardiaco. En esta situación, debe instaurarse un tratamiento anticoagulante a largo plazo, a me nos de que existan contraindicaciones. Después de haber sufrido un IM, la mayoría de los pacientes reciben terapia antiplaquetaria doble con ácido acetilsalicílico y un bloqueador de los receptores P2Y12, como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. Para quienes toman ácido acetilsalicílico y clopidogrel, se ha sugerido el uso de rivaroxa bán durante 1 año en combinación con tratamiento antiplaquetario. En el marco de una indicación de anticoagulación a corto o largo plazo, algunos pacientes pueden re querir tratamiento antitrombótico triple (como los que tienen una endoprótesis coro naria). Sin embargo, el tratamiento doble con ácido acetilsalicílico y anticoagulación puede servir en los pacientes no implantados para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con el tratamiento antitrombótico triple. Cuando está indi cada la anticoagulación, puede iniciarse heparina i.v. (o HBPM s.c.) seguida de un tra tamiento anticoagulante oral (warfarina), y el uso de heparina puede interrumpirse cuando el INR alcance valores terapéuticos (2.0-3.0; véase cap. 12). Las indicaciones especí‹cas de los ACOD en este contexto siguen en proceso de ser aclaradas. La insu ciencia cardiaca congestiva se caracteriza por el agrandamiento car diaco, la contractilidad miocárdica de‹ciente y la disminución del gasto cardiaco que predispone a la estasis sanguínea y a los trombos intracavitarios. Cualquier condición patológica que inter‹era con el llenado o el vaciado cardiaco puede asociarse con in su‹ciencia cardiaca congestiva. Aunque en ocasiones la insu‹ciencia cardiaca con gestiva es la única causa identi‹cable de la formación de trombos intracavitarios o venosos pulmonares, otros trastornos cardiacos identi‹cables, como el IM, la miocar diopatía generalizada, la valvulopatía o la arritmia, también pueden contribuir a la formación de trombos en estas áreas. Se utilizan anticoagulantes en los pacientes que presentan episodios isquémi cos cerebrales focales asociados con una miocardiopatía y en los que la fracción de eyección es inferior al 30% o si se observan trombos murales de‹nidos en la eco cardiografía. Entre estos individuos, así como en aquellos con diversas cardiopatías congénitas , las decisiones relativas al tratamiento anticoagulante a largo plazo de ben considerarse de forma individual. Trombos venosos sistémicos El foramen oval es anatómicamente permeable en al menos el 15% de los individuos y conserva la capacidad funcional de permeabilidad en un 15% adicional. En estas SAMPLE