Wieber. Manual Ictus_3ed

198 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

En los pacientes con brilación auricular crónica, el riesgo de ictus a largo plazo suele ser determinado mediante la puntuación CHA2DS2-VASc ( véase cap. 28 para más detalles sobre la puntuación CHA2DS2-VASc). Se suele recomendar la anticoagulación oral a largo plazo con warfarina (INR 2.0-3.0; un intervalo inferior de 1.8-2.5 también puede ser e‹caz, sobre todo para los pacientesmayores de 75 años y otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia) o con un ACOD ( véase más adelante), excepto en los pa cientes menores de 60 años de edad y que no tengan ninguna enfermedad cardiovascu lar asociada, incluyendo hipertensión, insu‹ciencia cardiaca congestiva reciente, agrandamiento de la aurícula izquierda, disfunción ventricular izquierda o episodios tromboembólicos anteriores. La recomendación de anticoagulación se vuelve aún más fuerte en las personas que han tenido episodios isquémicos cerebrovasculares foca les en los 2 años anteriores. El riesgo de presentar eventos de hemorragia grave con la anticoagulación con warfarina a largo plazo oscila entre aproximadamente el 1.2 y 7.4% por cada 100 pacientes-año y se ha relacionado con varios factores, como hipertensión no controlada, función renal o hepática anómala, antecedentes de hemorragia o de ictus, consumo de fármacos y alcohol concomitante, edad superior a los 65 años e INR bajo ( véase Pisters et al. [2010] en Lecturas recomendadas para la sección IV ). En los últimos años, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estado Uni dos ha aprobado tres nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán y apixa bán) para su uso en pacientes con ‹brilación auricular no valvular. En los ensayos clínicos, estos fármacos se han asociado, por lo general, con menores riesgos de ictus y episodios embólicos sistémicos y menores tasas de hemorragia mortal y hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina, y suelen considerarse como la estrate gia anticoagulante inicial. En un principio, existían dudas sobre la capacidad de re vertir el efecto anticoagulante de estos nuevos fármacos en caso de hemorragia grave. Sin embargo, se ha aprobado el andexanet α , una proteína señuelo del factor Xa, para revertir las hemorragias graves con el apixabán y el rivaroxabán, y se ha aprobado el idarucizumab para revertir las hemorragias asociadas con el dabigatrán. Para aquellos pacientes con ‹brilación auricular y una contraindicación signi- ‹cativa a la anticoagulación, se puede considerar la oclusión de la orejuela auricular izquierda con uno de los varios dispositivos disponibles. También pueden utilizarse el ácido acetilsalicílico u otros antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel) en los pacientes con contraindicaciones a la anticoagulación y a la oclusión de la orejuela au ricular izquierda mediante un dispositivo, pero la e‹cacia en la prevención de émbolos es menor que la de la anticoagulación. El síndrome del seno enfermo es una disritmia frecuente entre los adultos ma yores, que se presenta en el 2-3% de las personas mayores de 75 años de edad. El riesgo de isquemia cerebral en los individuos con síndrome del seno enfermo es controver tido. Aunque algunos investigadores creen que se trata de una afección relativamente benigna, otros han informado un mayor riesgo de embolia cerebral, sobre todo entre quienes presentan un síndrome de bradicardia-taquicardia. Se desconoce el tratamiento más adecuado para la prevención primaria del ictus en el síndrome del seno enfermo. Algunos han defendido la estimulación auricular o bicameral, mientras que otros creen que es necesaria la anticoagulación a largo plazo. Se requieren más estudios para de‹nir mejor el riesgo de ictus y aclarar el abordaje de tratamiento pro‹láctico más e‹caz. En los pacientes con episodios isquémicos ce rebrales relacionados con el síndrome del seno enfermo, generalmente debe implan tarse un marcapasos con o sin tratamiento antitrombótico de acompañamiento. El aleteo auricular también puede asociarse con un mayor riesgo de episodios tromboembólicos. Los datos basados en la población han demostrado que el riesgo es al menos tan alto como en aquellos con ‹brilación auricular solitaria. También tienen un mayor riesgo de sufrir una ‹brilación auricular en el futuro. Aunque no existen directrices especí‹cas, es probable que estos pacientes deban ser tratados de forma similar a los que tienen ‹brilación auricular solitaria, incluyendo el uso de SAMPLE