Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 197

al mayor riesgo de infarto hemorrágico. El uso continuo de terapia antiplaquetaria crónica es razonable. Se debe considerar la realización de imágenes cerebrovasculares en todos los pacientes con endocarditis infecciosa, incluso si no hay síntomas neuro lógicos. Si se detecta un aneurisma micótico en la imagen inicial, es necesario repetirla después del tratamiento antimicrobiano, y puede ser necesaria la intervención quirúr gica o endovascular si persiste el aneurisma. La endocarditis trombótica no bacteriana , también llamada endocarditis ma rántica , suele producirse en los pacientes adultos mayores caquécticos y debilitados con alguna enfermedad sistémica subyacente, conmás frecuencia un carcinoma. Desde el punto de vista patológico, las vegetaciones de la endocarditis trombótica no bacte riana consisten en un material amorfo y acelular compuesto por una mezcla de ‹brina y plaquetas. Menos de la mitad de los pacientes con esta enfermedad tienen soplos car diacos. Al igual que en el caso de la endocarditis infecciosa, muchos muestran signos de disfunción cerebral difusa, ya sea solos o asociados con dé‹cits focales reconocibles. Aunque el valor del tratamiento antitrombótico aún no se ha determinado en los pacientes con endocarditis marántica ( no trombótica ), en general se recomiendan los anticoagulantes seguidos de tratamiento antiplaquetario para los pacientes con episodios isquémicos cerebrales focales. La coagulación intravascular diseminada, a menudo asociada con la endocarditis no bacteriana, puede causar de forma indepen diente numerosas áreas pequeñas de infarto cerebral. En los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), pueden producirse de pósitos valvulares no infecciosos denominados endocarditis de Libman-Sacks . Los pacientes con embolias cerebrales o sistémicas en este contexto suelen recibir tra tamiento con anticoagulación por warfarina, al menos a corto plazo. A menudo, se cambia el tratamiento a un antiplaquetario, especialmente cuando los estudios eco cardiográ‹cos seriados constatan la resolución de la lesión. El broelastoma papilar es un tumor benigno y poco frecuente desde el punto de vista histológico, que se encuentra más a menudo en las válvulas cardiacas y rara vez en el endocardio. Puede servir como fuente de émbolos, causando muerte súbita como resultado de la oclusión de la arteria coronaria o infarto cerebral. Cuando se detecta, suele tratarse con una resección quirúrgica, que a menudo se realiza sin nece sidad de sustituir la válvula. Si no es posible llevar a cabo la cirugía, debe iniciarse un tratamiento antitrombótico con warfarina o antiplaquetario, pero no hay ningún tratamiento médico que sea claramente e‹caz para prevenir las embolias. Trombos intracavitarios La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuentemente asociada con el infarto cerebral embólico. En esta afección, las aurículas no se contraen eficazmente y el estancamiento resultante de la sangre predispone a los trombos intraluminales. El riesgo de embolización cerebral se eleva con la mayor duración de la disritmia y el aumento de la edad del paciente; una aurícula izquierda agrandada; tromboembolia sistémica o episodios isquémicos cerebrales previos; antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca congestiva; así como valvulopatía asociada, especialmente estenosis mitral. Si la ‹brilación auricular es un hallazgo nuevo en el momento de la presenta ción con un episodio isquémico, puede indicarse la conversión a ritmo sinusal normal con cardioversión eléctrica o química. La conversión de la ‹brilación auricular a un ritmo normal se asocia con un riesgo de embolia, que suele producirse en las 48 h si guientes. El tratamiento anticoagulante debe preceder a la conversión, especialmente en los pacientes de alto riesgo (aquellos con embolia reciente o recurrente, cardiome galia, insu‹ciencia cardiaca o valvulopatía mitral asociada) y en aquellos en los que la ausencia de trombo en la aurícula izquierda no está documentada por ecocardiografía transesofágica (ETE). SAMPLE