Wieber. Manual Ictus_3ed

196 Sección IV / Tratamiento médico y quirúrgico basado en mecanismos específicos de la EVC

Se recomienda el tratamiento anticoagulante con heparina por vía intravenosa (i.v.) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía subcutánea (s.c.), seguida de anticoagulación con warfarina o reparación de la válvula, para todos los episodios cere brales embólicos asociados con cardiopatía reumática, sobre todo en pacientes con un soplo audible o en quienes el tratamiento quirúrgico se retrasará o no puede realizarse. En raras ocasiones puede haber una embolización espontánea por calcio en los casos de estenosis aórtica calci cada , pero lo más habitual es que dicha emboliza ción cause una isquemia retiniana sintomática en lugar de cerebral. Los episodios is quémicos cerebrales sin otra causa clara se han observado rara vez en pacientes con prolapso de la válvula mitral . Sin embargo, los datos disponibles sugieren que este prolapso desempeña un papel limitado en la isquemia cerebral. El material embólico surge con poca frecuencia de la super‹cie de la válvula mitral prolapsada y degene rada. La calci cación del anillomitral es otro posible factor de riesgo de eventos car dioembólicos, pero la asociación global con la isquemia cerebral no está demostrada. Las válvulas cardiacas protésicas yporcinas se asocian conunamayor aparición de émbolos cerebrales y sistémicos. El riesgo es mayor con las válvulas protésicas. En este contexto se usa la anticoagulación crónica con warfarina. Incluso con la warfarina a valores terapéuticos (cociente internacional normalizado [INR, international normali zed ratio ] de 3.0-4.5), la tasa de ictus es del 2-4% al año y el riesgo es mayor con las válvu las mitrales protésicas que con las aórticas protésicas. Además de la warfarina, a veces se recomienda el uso simultáneo de dosis bajas de ácido acetilsalicílico o de dipiridamol de liberación prolongada, ya que hay indicios de una posible reducción del riesgo de ic tus. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) no deben utilizarse en los pacientes con válvula cardiaca protésica por ser ine‹caces para evitar un evento embólico. El cateterismo cardiaco y la coronariografía , realizados en casi todos los pacientes antes de la cirugía cardiaca, se relacionan con un bajo riesgo de compli caciones cerebrovasculares (~0.2%). Estas complicaciones pueden producirse por el desplazamiento directo del coágulo o del material ateromatoso o por un traumatismo de la íntima arterial, que provoca una embolización posterior. Todos los tipos de cirugía cardiaca se asocian con un mayor riesgo de isque mia cerebral. Esto puede ser causado por la manipulación que lleva a la formación de coágulos y a la embolización; síndromes encefalopáticos no focales producidos por hipotensión o anoxia; o síndromes isquémicos multifocales ocasionados por la embo lización de aire, ‹brina, calcio o glóbulos de lípidos. Los dé‹cits isquémicos focales se observan con mayor frecuencia después de las cirugías valvulares que después de los procedimientos de derivación coronaria ( bypass ). La embolización tardía es una com plicación de la sustitución valvular y es más frecuente con el reemplazo de la válvula mitral que con las prótesis de la válvula aórtica. La embolia cerebral se produce en aproximadamente el 20% de los pacientes con endocarditis infecciosa y puede ser el síntoma de presentación del trastorno. La pro babilidad de embolia es mayor en los pacientes con afectación de la válvula mitral. Se observan cuatro síndromes clínicos y patológicos distintos: 1) infarto cerebral focal (el más frecuente), que es resultado de la oclusión embólica de grandes arterias; 2) múlti ples áreas pequeñas de infarto cerebral, que producen una encefalopatía difusa con o sin alteración de la consciencia; 3) meningitis por pequeños émbolos infectados que se alojan en las arterias meníngeas, y 4) formación de un aneurisma micótico que es el resultado de la embolización séptica con la subsiguiente rotura aneurismática y he morragia intracraneal. El tratamiento de los pacientes con endocarditis infecciosa incluye la terapia antimicrobiana adecuada durante al menos 4 semanas (el análisis del hemocultivo debe repetirse 5-7 días después del tratamiento para con‹rmar la erradicación de la infección), generalmente guiada por los resultados del cultivo. Por lo general, no se utilizan anticoagulantes, al menos durante el periodo de infección activa, debido SAMPLE