Wieber. Manual Ictus_3ed

Capítulo 16 / Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica 195

signi‹cativamente después del inicio. Las crisis focales o generalizadas tienden a pro ducirse pronto después de un infarto cerebral embólico con afectación cortical, pero también pueden comenzar muchos meses después del episodio isquémico agudo. Al gunos casos de epilepsia «criptogénica» en adultos mayores pueden ser consecuencia de este tipo de infarto cerebral cortical clínicamente silencioso. La base del diagnóstico clínico es la demostración de una fuente cardiaca de émbolos o de una derivación derecha-izquierda con una fuente venosa de émbolos y sin evidencia de otras causas de ictus isquémico. La evidencia de émbolos en otras localizaciones, como la retina, el riñón o el bazo, y los infartos cerebrales múltiples en diferentes distribuciones vasculares hacen que el diagnóstico sea aún más seguro. Además, ciertos síndromes clínicos y hallazgos radiográ‹cos pueden sugerir la embo lia como mecanismo subyacente, aunque no sean especí‹cos de una causa embólica. La mayoría de los infartos cardioembólicos afectan la corteza y suelen estar en la distribución de las ramas corticales de la arteria cerebral media. Producen síntomas como debilidad facial inferior unilateral asociada con disfasia intensa, monoplejía o paresia braquial o de la mano contralateral con o sin pérdida sensitiva cortical y afa sia de Broca relativamente aislada o apraxia motora del habla o afasia de Wernicke. Puede haber hemianopsia homónima aislada y repentina que es evidente para el pa ciente en caso de émbolo del territorio de la cerebral posterior; la debilidad unilateral repentina del pie o la descoordinación pueden ser causadas por un émbolo del terri torio de la cerebral anterior. Los ictus isquémicos cardioembólicos también pueden afectar a los hemisferios cerebelosos, pero es relativamente infrecuente que afecten al tronco encefálico. La embolia séptica con endocarditis bacteriana suele producir un dé‹cit neu rológico focal asociado con síntomas no focales, como confusión, agitación o delírium causados por pequeños infartos sépticos con abscesos microscópicos. Sin embargo, también puede producirse una depresión de la consciencia causada por un gran émbolo arterial. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) suelen revelar cierto grado de transformación hemorrágica y, a menudo, hay múltiples infartos cerebrales o sistémicos. El diagnóstico diferencial de los episodios isquémicos embólicos incluye otros subtipos de infarto cerebral, así como hemorragia intracerebral (HIC) primaria, tras torno de crisis epilépticas con dé‹cit focal postictal, trastornos metabólicos (como la hipoglucemia) y trastornos funcionales. Las causas no cardiacas de embolia cerebral incluyen la ateroesclerosis de la aorta y de las arterias craneocervicales y, en presencia de una derivación cardiaca de derecha a izquierda, la trombosis venosa pulmonar o periférica o los tumores y la embolia grasa (después de fracturas importantes) o ga seosa (después de lesiones o cirugías de cuello o tórax). Émbolos cerebrales relacionados con válvulas Los émbolos cerebrales relacionados con las válvulas pueden ser el resultado de di versas afecciones, como la cardiopatía reumática, otras valvulopatías aórticas y mi trales, válvulas protésicas, procedimientos cardiacos y endocarditis infecciosas y no infecciosas. La embolización cerebral en la cardiopatía reumática puede producirse durante la enfermedad aguda, cuando las vegetaciones inflamatorias de las válvulas cardiacas pueden desprenderse y embolizar, o, con más frecuencia, durante la fase crónica de la enfermedad, cuando se ha desarrollado deformidad valvular, agranda miento auricular y ritmo cardiaco anómalo. El mayor riesgo de infarto cerebral por cardiopatía reumática crónica se produce en el plazo de 1 año después de la aparición de la fibrilación auricular. En las series clínicas, el cerebro es el lugar de los émbolos en cerca del 30% de los pacientes, pero en las series de autopsias, casi el 50% de los pa cientes muestran infartos cerebrales presumiblemente relacionados con los émbolos. La estenosis mitral ha estado presente en la mayoría de estos pacientes. SAMPLE