Wieber. Manual Ictus_3ed

16 Cuatro grandes categorías de enfermedad vascular cerebral isquémica

Identificación y tratamiento ENFERMEDAD CARDIACA

Las afecciones cerebrovasculares derivadas de trastornos cardiacos incluyen el infarto cerebral, el accidente isquémico transitorio (AIT), el síncope y la anoxia global. Las cardiopatías pueden producir síntomas isquémicos cerebrales mediante varios meca nismos. Es útil agruparlas de la siguiente manera: 1. Alteraciones que se asocian con el fallo de la bomba y que dan lugar a una isquemia cerebral generalizada (síncope) o a un infarto (encefalopatía anóxica). 2. Afecciones que predisponen con mayor frecuencia a la tromboembolia asociada con episodios cerebrales isquémicos focales. Las alteraciones que se asocian con fallo de la bomba consisten principalmente en arritmias cardiacas, incluyendo el paro cardiaco y la insu‹ciencia cardiaca conges tiva. El infarto cerebral embólico o AIT de origen cardiaco ( ‹g. 16-1) puede ser el resultado de cualquiera de los siguientes tres mecanismos básicos: 1. Generación de fragmentos embólicos de las válvulas cardiacas. 2. Producción de trombos intracavitarios por estancamiento local y alteraciones endocárdicas. 3. Derivación de los trombos venosos sistémicos a la circulación arterial. Se debe examinar a los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica o episodios isquémicos de la retina en busca de indicios de trastornos del ritmo cardiaco (p. ej., ‹brilación auricular, ‹brilación auricular paroxística, aleteo auricular crónico y síndrome del seno enfermo), lesiones valvulares (p. ej., valvulopatía reumática, válvu las protésicas, ‹broelastoma papilar, endocarditis trombótica no bacteriana, esteno sis mitral, prolapso de la válvula mitral, calci‹cación del anillo mitral y endocarditis bacteriana subaguda), lesiones del miocardio (p. ej., infarto reciente, infarto antiguo con acinesia segmentaria o dilatación aneurismática, fracción de eyección marcada mente reducida y miocardiopatía dilatada), lesiones de la aurícula (mixoma auricu lar) u otros trastornos estructurales cardiacos (trombo auricular izquierdo o trombo ventricular izquierdo) ( véase tabla 8-1). Los trastornos cardiacos más frecuentes que están implicados en la isquemia cerebrovascular pueden dividirse en riesgos cardiacos probados y presuntos , con base en las pruebas epidemiológicas y clínicas disponibles que corroboran el papel de estos trastornos en la enfermedad vascular cerebral (tabla 16-1). El infarto cardioembólico es la causa de aproximadamente el 20-25% de todos los ictus isquémicos. La aparición del dé‹cit neurológico focal suele ser muy repen tina y casi siempre máxima, pero a veces puede ser incompleto o puede empeorar SAMPLE

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