Whalen. Lir Farmacologia_8ed

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48. Farmacogenómica

clopidogrel , mediados a través de efectos antagonistas en el recep tor P2Y 12 de las plaquetas. El CYP2C19 es el principal EMF implicado en ambos pasos, con varios otros que contribuyen en menor medida. Las personas con CYP2C19 MI o MD presentan niveles reducidos del metabolito activo de clopidogrel y una mayor agregación plaquetaria durante el tratamiento en comparación con los MN. Existen numero sas pruebas que relacionan el genotipo CYP2C19 con los resultados clínicos de los pacientes con síndrome coronario agudo tratados con clopidogrel , en particular los sometidos a intervención coronaria percu tánea. En concreto, las personas con una actividad enzimática reducida de CYP2C19 (MI y MD) tienen mayor riesgo de presentar aconteci mientos cardiovasculares adversos graves en comparación con los que tienen una actividad normal. Por ello, las guías del CPIC recomiendan un antiagregante plaquetario alternativo en estos pacientes, como pra sugrel o ticagrelor, si no existen contraindicaciones para las alternativas. Esta recomendación se clasifica como fuerte para los MD y moderada para los MI. Además, el etiquetado del producto incluye un recuadro de advertencia en el que se indica que los MD CYP2C19 presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares y que debe considerarse un trata miento alternativo. Los individuos portadores del alelo *17 (MR y MU) tienen mayor actividad CYP2C19, y algunos estudios han informado de una mayor inhibición plaquetaria y un riesgo potencialmente mayor de hemorragia. Sin embargo, la evidencia emergente ha demostrado que el riesgo de hemorragia para los MR o MU con clopidogrel es menor que con antagonistas de los receptores P2Y 12 más potentes ( prasugrel , ticagrelor ). Por lo tanto, el CPIC recomienda el uso de clopidogrel a dosis estándar (recomendación fuerte) para MR y MU con CYP2C19.

Aplicación clínica 48-1. Elección del tratamiento antiagregante plaquetario en función de los resultados genéticos

Un hombre de 62 años fue dado de alta del hospital hace 3 semanas luego de un infarto del miocardio con elevación del segmento ST tratado con intervención coronaria percutánea. Hoy acude a un cardiólogo ambulatorio para seguimiento. Sus antecedentes médicos incluyen ictus, diabetes e hipertensión. La medicación actual incluye ticagrelor , aspirina , lisinopril , metoprolol y metformina . El cardiólogo está valorando la conveniencia de desescalar el tratamiento antiagregante plaquetario de ticagrelor a clopidogrel . Se dispone de los resultados genéticos de CYP2C19 y el genotipo es *2/*17. Esta combinación de genotipos consiste en un alelo sin función (*2) y un alelo con función aumentada (*17). La evidencia muestra que el *17 no supera la falta de actividad proporcionada por el *2, y este genotipo se clasifica como MI. Como tal, clopidogrel debe evitarse en este paciente si se pueden dar alternativas sin contraindicaciones. Prasugrel no es apropiado debido a los antecedentes de ictus, pero ticagrelor es apropiado para continuar. Por lo tanto, el tratamiento no debe interrumpirse en este momento.

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: citalopram, escitalopram y sertralina son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) que se metabolizan por CYP2C19 (fig. 48-7). Se administran como fármacos farmacológicamente activos y luego sufren un metabolismo a metabolitos menos activos o inactivos por varios EMF, siendo el CYP2C19 el que más contribuye. Citalopram es una mezcla racémica de los enantiómeros R- y S-. El enantiómero S es farmacológicamente activo y se comercializa como escitalopram. Los ISRS se utilizan para tratar la depresión y los trastornos de ansie dad (véanse caps. 16 y 17). Las variaciones en CYP2C19 pueden poner a los pacientes en riesgo de obtener malos resultados terapéuticos, ya