Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Anatomía quirúrgica aplicada al muslo

trayectoria oblicua del músculo desde la tuberosidad isquiá- tica hasta la cabeza del peroné (v. fig. 9-41). El nervio femoral , que es una rama del plexo lumbar (L2- L4), se ramifica poco después de entrar en el muslo e inerva todos los músculos extensores de la rodilla y el sartorio y pectíneo (fig. 9-50). Vasos La arteria femoral discurre a través del muslo. Su rama prin- cipal, la arteria femoral profunda, es la responsable princi- pal de la vascularización de la musculatura del muslo. La arteria femoral envía la citada rama profunda al triángulo femoral, pero ya no envía ninguna otra rama importante en todo el muslo (fig. 9-51). El hecho de que el pulso femoral sea el punto de refe- rencia superficial para localizar la cabeza femoral se debe a que la arteria femoral penetra en el muslo por debajo del punto medio del ligamento inguinal, directamente sobre la cabeza del fémur. A continuación, la arteria se dirige distal sobre el músculo iliopsoas y pectíneo y desaparece en la parte inferior del triángulo femoral, por debajo del músculo sartorio y por encima del músculo aductor largo. Aquí, la arteria se encuentra en una depresión conocida como canal subsartorio de Hunter, que se extiende entre los compar- timentos extensor y aductor del muslo y cuyo techo está constituido por una gruesa capa de fascia y el músculo sartorio. Su pared posterior está formada por los múscu- los aductores (el aductor largo en la porción superior y el aductor mayor en la porción inferior), y su pared anterior por el músculo vasto medial. En el canal, junto a la arteria se encuentra el nervio safeno (un nervio cutáneo derivado del nervio femoral), la vena femoral y, en la mitad superior, el nervio para el músculo vasto medial. La arteria femoral atraviesa finalmente el músculo aductor mayor cuatro dedos por encima de la articulación de la rodilla, y en la fosa poplítea se encuentra con el nervio ciático antes de penetrar en el compartimento posterior del muslo, donde se halla profunda y medial al nervio ciático (v. fig. 9-53). En el triángulo femoral la arteria femoral es lateral a la vena femoral, pero en la fosa poplítea es medial a ella, qui- zás como resultado de la rotación de la extremidad durante el desarrollo fetal. La arteria también cambia de posición en relación al fémur; es anterior a él en su extremo superior, medial a él en la zona media y se sitúa por detrás en el extremo infe- rior. Estos cambios influyen no sólo en la planificación de los abordajes quirúrgicos, sino también en la técnica de coloca- ción de agujas transfixiantes para la aplicación de tracciones transesqueléticas o de los clavos roscados de los dispositivos de fijación externa. La arteria femoral profunda irriga la musculatura del muslo. Se origina a partir de la arteria femoral en el triángulo femoral y, tras un corto recorrido por su cara posterior, se desprende de la cara lateral de la arteria. A continuación, las dos arterias dejan el triángulo femoral. La arteria femoral profunda pasa por detrás del músculo

aductor largo, mientras que la arteria femoral pasa por delante de él. El músculo, por lo tanto, se interpone entre las dos arterias (v. figs. 9-50 y 9-51). Cuatro de las ramas perforantes de la arteria femo- ral profunda se extienden en dirección posterior a través del compartimento medial del muslo; rodean el fémur del mismo modo que la rama profunda de la arteria circun- fleja femoral medial y entran en el compartimento ante- rior de nuevo atravesando el tabique intermuscular lateral. Durante el abordaje posterolateral al fémur deben ligarse estas arterias a este nivel (v. fig. 9-51). La arteria circunfleja femoral medial pasa por entre los músculos iliopsoas y pectíneo y se sitúa sobre el borde superior del músculo aductor largo. Desde aquí, rodea el intervalo entre los músculos cuadrado femoral y aductor mayor (constituyendo la rama profunda) y se divide. La rama ascendente discurre a lo largo del borde superior del músculo cuadrado femoral, donde podría resultar lesio- nada en los abordajes posteriores a la cadera y producir un sangrado problemático. La rama horizontal pasa entre los músculos cuadrado femoral y aductor mayor para formar uno de las arcos de la anastomosis cruzada (v. fig. 9-51). La arteria circunfleja femoral lateral va medial al músculo recto femoral y resulta visible en la parte superior del abor- daje anterior a la cadera. Aquí se divide en tres ramas: 1. La rama ascendente discurre en dirección superior hacia la espina ilíaca anterosuperior, en el intervalo intermus- cular entre los músculos sartorio y tensor de la fascia lata. Durante el abordaje anterior a la cadera debe ser ligada en este punto. 2. La rama transversal continúa rodeando el fémur y con- tribuye a formar la anastomosis cruzada uniéndose a la rama transversa de la arteria circunfleja femoral medial. 3. La rama descendente pasa a lo largo del intervalo entre los músculos vasto intermedio y vasto lateral, punto en el que es localizada en el abordaje anterolateral al fémur (v. fig. 9-51). La vena safena se origina en el dorso del tobillo, en el extremo medial del arco venoso dorsal. Pasa por delante del maléolo medial (donde es posible encontrarla al realizar una flebotomía para la inserción de vías venosas) y discurre por detrás de la rodilla antes de girar hacia delante, sobre la cara medial del muslo, hacia la vena femoral. La vena safena es la vena superficial principal del muslo y, aunque con fre- cuencia es objeto de tratamientos quirúrgicos, tiene poca importancia para el cirujano ortopédico.

Puntos de referencia e incisión Puntos de referencia anatómicos La mayor parte del fémur está cubierto por gruesos múscu- los; únicamente el trocánter mayor y los cóndilos femorales son fácilmente palpables. El fémur presenta una curvatura anterior fisiológica que es importante para el diseño de los clavos intramedulares. AMPLE