Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 243

paciente siente algo que cede, un “desgarro” o “chasquido”, justo antes de que la evisceración sea clínicamente evidente. Con pocas excepciones, la dehiscencia completa o la eviscera- ción debe cerrarse tan pronto como se reconozca. En caso de evis- ceración, cuando se anticipa una demora de varias horas debido a una alimentación reciente, se puede reintroducir el intestino con guantes estériles y fijarlo en su sitio con compresas de laparoto- mía embebidas en solución salina y una faja abdominal. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro y obtener hemogra- mas y electrólitos séricos de referencia. El cierre de una evisceración debe hacerse en el quirófano (nunca en la sala del hospital) y siempre bajo anestesia general para poder determinar la extensión de la dehiscencia. Se deben eliminar el tejido necrótico, los coágulos y el material de sutura, y obtener cul- tivos para aerobios y anaerobios. El intestino y el epiplón se deben examinar y limpiar de forma exhaustiva con solución salina tibia. Si se pueden ubicar los bordes de la aponeurosis y éstos no están desgarrados, debe efectuarse un cierre con monofilamento de reab- sorción lenta, y se aconseja conseguir una relación SL-to-WL de 4 o más. No se sabe si se deben colocar puntos pequeños o grandes para completar el cierre, pero la relación SL-to-WL puede mante- nerse con cualquier tipo de toma. El tejido subcutáneo y la piel se empaquetan y dejan abiertos para un cierre posterior o la coloca- ción de un dispositivo de cierre asistido por vacío. Si los bordes de la herida están desgarrados o el estado de la paciente es malo, se colocan puntos totales de contención de nailon o polipropileno 2. Los puntos se colocan por lo menos a 2.5 y 3 cm de los bordes de la piel y deben tomar todos los planos. Para evitar

DEHISCENCIA COMPLETA DE LA HERIDA Y EVISCERACIÓN Desde el punto de vista técnico, la dehiscencia de la herida es la separación de todos los planos de la incisión abdominal, pero se subdivide de acuerdo con los planos de tejido que se abren. La dehiscencia parcial o incompleta (superficial) es la separación de la piel y de todos los demás planos tisulares posteriores a ésta, que a veces incluyen la aponeurosis. Si la abertura incluye el peritoneo, se llama dehiscencia completa . Si el intestino protruye a través de la herida, se usa el término evisceración (o estallido abdominal). La frecuencia de dehiscencias aponeuróticas oscila entre el 0.3 y 3% de todos los casos de cirugías pélvicas. La evisceración es una de las complicaciones postoperato- rias más temidas y peligrosas, con una incidencia reportada del 0.4-3.5%, y tasas que han permanecido constantes a lo largo de varias décadas a pesar de los avances en los cuidados posto- peratorios, las técnicas quirúrgicas y los materiales. La tasa de mortalidad asociada con la evisceración es del 35% y, por lo general, se vincula con otras complicaciones, como la sepsis. Sin embargo, un estudio de 10 años de Helmkamp informó una tasa de mortalidad de sólo el 2.9% en 70 casos, lo que puede reflejar el mejor tratamiento de sostén de estas pacientes en los últimos años. Una evisceración tiene menos probabilidades de ocurrir en las pacientes ginecológicas que en las pacientes de cirugía general. Los primeros estudios informaron que el tipo y la ubicación de la incisión y el tipo de material de sutura utilizados eran los princi- pales factores causales de la evisceración. Sin embargo, muchos de los factores que predisponen a la dehiscencia completa de la herida o a la evisceración son metabólicos e incluyen la desnutrición, la diabetes mal controlada, el uso de corticoesteroides y la edad avan- zada. Los factores mecánicos asociados con la dehiscencia y la evis- ceración incluyen obesidad, distensión intraabdominal (p. ej., la reacumulación postoperatoria rápida de ascitis), infecciones, arca- das y tos. Además, cualquier proceso que afecte la cicatrización, como la radioterapia o la quimioterapia, puede contribuir con un aumento del riesgo de dehiscencia de la herida. La dehiscencia completa de la herida y la evisceración suelen ser problemas asociados con el fracaso del tejido y no del material de sutura, y el mecanismo principal es el corte que la sutura hace sobre los tejidos. Si los tejidos en los que están colocados los pun- tos se desintegran debido a una infección necrosante, esto ocurre, por lo general, entre los días 7 y 10 después del cierre, dado que se requiere tiempo para que la infección se desarrolle; no obstante, las tasas de infección del sitio quirúrgico que provocan dehiscencias son bastante bajas (0.1%). La causa más frecuente de la dehiscen- cia de la herida es probablemente la calidad de la técnica de sutura (véase en páginas anteriores). Una relación SL-to-WL mayor de 4 y el uso de una sutura continua o de puntos separados se asocian con bajas tasas de dehiscencia y evisceración. Rollins y cols. observaron que casi la mitad de sus pacientes con complicaciones graves en las heridas habían sido sometidas a ciru- gías abdominales o pélvicas. En la serie informada por Jurkiewicz y Morales, en el 88% de las heridas evisceradas el material de sutura había desgarrado la aponeurosis, pero los nudos y el material esta- ban intactos. Por esta razón, es preferible poner puntos grandes y holgados con nudos seguros, en lugar de puntos estrangulantes y tensos que causen isquemia del borde de la incisión. Las evisceraciones ocurren, por lo general, entre el quinto y decimocuarto día de postoperatorio, con una media alrededor del octavo día. Uno de los primeros signos de dehiscencia completa y evisceración inminente es una secreción serosanguinolenta rosada en una herida aparentemente intacta. Esta secreción puede aparecer durante varios días antes de que suceda la evisceración, y ocurre en el 23-84% de los casos. Aunque los hematomas ocultos suelen ser la causa de este tipo de secreción, estas heridas deben exami- narse con cuidado utilizando un hisopo a manera de sonda para determinar la integridad del cierre aponeurótico. Con frecuencia, la

III

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A FIGURA 14-23  A. Cierre secundario de una evisceración con puntos de retención (en general, puntos de polipropileno 1; pueden incluirse protectores de goma) y preferiblemente puntos de polipropileno 2. B. Se toman todos los planos AMPLE