Te Linde. Ginecología Quirúrgica

Capítulo 14  ❚  Incisiones en la cirugía ginecológica 241

longitudinal supraumbilical, como describieron Greer y Gal, es una variante que se realiza por encima del ombligo, en el área plana del abdomen, sobre el panículo adiposo. Una vez terminada la operación, la aponeurosis abdominal se cierra con una sutura continua monofilamento de reabsorción lenta (o a veces monofilamento irreabsorbible). No se colocan puntos subcutáneos ni drenajes. La piel se cierra con grapas, que se dejan por 2 semanas. Paniculectomía y abdominoplastia Un abordaje quirúrgico alternativo en pacientes con obesidad masiva es resecar el gran panículo adiposo antes de realizar una cirugía pélvica. Como observó Kelly en 1910, se pueden evitar las complicaciones de las heridas y lograr una estética adecuada mediante este procedimiento. De hecho, la exposición de los órga- nos pélvicos mejora. En 1978, Pratt y Irons informaron acerca de 126 paniculectomías, 85 de las cuales se habían realizado para faci- litar la exposición en el campo quirúrgico. La estancia hospitalaria promedio fue sólo de 14 días, pero el 34.5% de las pacientes pre- sentaron alguna morbilidad. En la serie de Voss y cols., cinco de 76 (6.6%) pacientes sometidas a paniculectomías e histerectomías mos- traron embolias pulmonares. En otra serie, los investigadores halla- ron una pérdida excesiva de sangre y reconocieron la necesidad de una transfusión en una operación combinada. Más recientemente, varias series han observado la seguridad relativa de combinar la abdominoplastia con otros procedimientos quirúrgicos. Hopkins y cols. realizaron una revisión retrospectiva de pacientes sometidas a paniculectomías en el momento de la cirugía ginecológica. Identifi- caron a 78 pacientes (peso promedio, 126 kg) en las cuales se efec- tuó el procedimiento. Su tasa de infección fue de un loable 2.6%, con una pérdida de sangre promedio también notable de 71 mL. Cuatro de las pacientes tuvieron separaciones incisionales mínimas. Conforme aumenta la disponibilidad de monitorización más sofisticada y mejores antibióticos, técnicas y materiales de sutura, así como suministros de sangre más seguros, se ha incrementado el uso selectivo de combinaciones de procedimientos ginecológi- cos y la eliminación del panículo adiposo por cirugía plástica. El uso extendido de antibioticoterapia para prevenir la infección del sitio quirúrgico en pacientes con obesidad mórbida puede estar indi- cado para las que tienen indicación de histerectomía y paniculecto- mía combinadas. En un estudio de cohortes en la clínica Mayo, los investigadores demostraron que las pacientes con obesidad mór- bida que recibieron antibioticoterapia estándar y ciprofloxacino oral continuo hasta el retiro del drenaje, tuvieron menos infeccio- nes del sitio quirúrgico comparadas con las mujeres con obesidad mórbida que recibieron tratamiento sólo con antibioticoterapia estándar (5.9% para los antibióticos extendidos frente a 27.9% en el grupo con tratamiento estándar). En un estudio de pacientes con peso promedio de 118 kg, Morrow y cols. encontraron morta- lidad quirúrgica y registraron un promedio de 8.2 días de hospita- lización. Sólo el 11% de las pacientes requirieron transfusión. Los investigadores en esta serie de estudios enfatizaron que la panicu- lectomía debe ser realizada antes para mejorar la exposición. Aunque la resección de un panículo adiposo grande permite mejorar la exposición, la selección de la paciente para este pro- cedimiento potencialmente mórbido debe considerarse con cui- dado. Además, la persona debe ser asesorada y estar fuertemente motivada para perder peso y cambiar sus hábitos nutricionales. Si la paciente no está comprometida con los cambios en el estilo de vida, parece impráctico realizar una abdominoplastia extensa y arriesgarse a la morbilidad asociada. Si el procedimiento quirúrgico no es urgente, una alternativa sería diferirlo hasta que la paciente haya alcanzado el 40-50% de la pérdida de peso planificada. De las variadas técnicas quirúrgicas disponibles para panicu- lectomía y abdominoplastia, la incisión transversa elíptica, origi- nalmente descrita por Kelly, ha demostrado ser el procedimiento de elección. Dos modificaciones de esta paniculectomía trans- versal pueden resultar útiles. La más común incluye una incisión elíptica ( fig. 14-22A ), que se extiende desde la cara lateral de las

A

D

Área desplegada

III

Piel y grasa subcutánea resecada

B

E

C

F

regiones lumbares hasta unos 3-4 cm por encima del ombligo. Si la paciente solicita la conservación del ombligo, éste puede rese- carse y trasplantarse al pedículo superior de la piel. Sin embargo, como demostraron Cosin y cols., este trasplante puede aumentar la incidencia de complicaciones de la herida. En la parte infe- rior, la incisión transversa sigue el pliegue cóncavo de la piel que separa el panículo que cuelga de la piel suprapúbica. La grasa subyacente se reseca profundamente en forma de cuña, y la porción profunda de la grasa se extiende hacia afuera y lige- ramente más allá del margen de piel para evitar la isquemia del borde cutáneo. Se debe prestar atención minuciosa a la hemosta- sia (un proceso que consume tiempo), para evitar un hematoma postoperatorio e infección. Debe evitarse el uso excesivo de cau- terio porque produce un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano. Los ángulos laterales de la incisión pueden requerir incisiones separadas en “V” para evitar pliegues desagradables de grasa redundante ( fig. 14-22B ). Cuando se cierran estas cuñas en FIGURA 14-22  Incisiones para paniculectomía. A. Incisión elíptica transversa que se extiende desde la región de la cresta ilíaca y pasa por encima y por debajo del ombligo. B. La incisión en forma de “V” en los ángulos laterales elimina los pliegues en la pared abdominal. C. La inci- sión en forma de “W” sobre el monte del pubis se extiende a lo largo del ligamento inguinal hasta la cresta ilíaca. D. La incisión superior pasa por encima del ombligo. Se realiza una amplia movilización del colgajo supe- rior de piel hasta el esternón y los rebordes costales. E. Una vez resecado el panículo adiposo, el colgajo superior de piel se sutura sin tensión al borde inferior de piel. F. Se coloca una curación elástica firme imbricada sobre la pared abdominal para sostén y prevención de seromas AMPLE