Splittgerber_Neuroanatomia clinica_9e

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SNELL NEUROANATOMÍA CLÍNICA

9.ª EDICIÓN

RYAN SPLITTGERBER

SNELL NEUROANATOMÍA CLÍNICA

9. a EDICIÓN

SNELL NEUROANATOMÍA CLÍNICA

9. a EDICIÓN

RYAN SPLITTGERBER, PhD Associate Professor, Department of Surgery Vanderbilt University Medical Center Office of Health Sciences Education Vanderbilt University School of Medicine Nashville, Tennessee

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Alberto Manuel Ángeles Castellanos Doctor en Ciencias. Jefe del Departamento de Innovación en Material Biológico Humano, Profesor e Investigador del Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México.

Alino Martínez Marcos Catedrático de Anatomía y Embriología Humana. Facultad de Medicina de Ciudad Real. Universidad de Castilla-La Mancha, España.

William Humberto Ortiz Briceño Candidato a Doctor en Bioética. Expresidente de la Asociación Mexicana de Anatomía. Docente investigador de las materias de Anatomía y Neu roanatomía de la Unidad Académica de Medicina Humana y Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de Zacatecas, México.

Gustavo H. R. A. Otegui, MD, MSc Profesor de Anatomía, Universidad de Buenos Aires. Director del Departamento de Ciencias Biomédicas, UNICEN, Argentina.

Gerardo F. J. Rivera Silva Doctor en Neurociencias, Universidad de Salamanca, España. Profesor Titular de la Universidad de Monterrey (UDEM), México.

René Rodríguez Vega Maestría en Neurología Funcional y Neuroanatomía. Coordinador Médico del Departamento de Anatomía, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.

Ma. Guadalupe Treviño Alanís Doctor en Ciencias Biológicas. Profesor Titular de la Universidad de Monterrey (UDEM), México.

Traducción Eduardo Besares Coria

Ana Beatriz Damián Montes Editora y traductora profesional

Editor y traductor profesional

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: QUAD / Impreso en México

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la apli cación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10022-46-1 Depósito legal: M-22593-2024 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Snell’s Clinical Neuroanatomy , 9. a edición, editada por Ryan Splittgerber y publicada por Wol ters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975195-94-6

Aprender no es saber; de aquí nacen los eruditos y los sabios. La memoria forma a los unos, y la filosofía a los otros. —Alexandre Dumas

A mi esposa, Brienne Por darme más amor y apoyo del que merezco. A mis hijos, Carter y Caden Por proporcionar inspiración y humor... mucho humor.

Prefacio

• Notas clínicas . Esta sección proporciona la aplicación práctica de hechos neuroanatómicos que son esen ciales en la práctica clínica. Se hace hincapié en las estructuras que el médico encontrará al diagnosticar y tratar a un paciente. También proporciona la informa ción necesaria para comprender muchos procedimien tos y técnicas y señala las «trampas» anatómicas que suelen encontrarse. • Conceptos clave . Al final de cada capítulo se ofrecen revisiones rápidas y con viñetas de los temas y la infor mación más importantes. • Solución de problemas clínicos . Esta sección ofrece al estudiante numerosos ejemplos de situaciones clíni cas en las que el conocimiento de la neuroanatomía es necesario para resolver problemas clínicos e instaurar el tratamiento; las soluciones a los problemas se propor cionan al final del capítulo. • Preguntas de revisión . El objetivo de las preguntas es triple: centrar la atención en las áreas de impor tancia, permitir a los estudiantes evaluar sus puntos débiles y proporcionar una forma de autoevaluación cuando se responda a las preguntas en condiciones de examen. Algunas de las preguntas se centran en un problema clínico que requiere una respuesta neuroana tómica. Al final de cada capítulo se ofrecen soluciones a los problemas. En línea se ofrecen preguntas y respuestas organizadas por capítulo, así como un banco de imágenes para instructores. Este libro se encuentra profusamente ilustrado. La mayo ría de las figuras son sencillas y en color. Como en la edición anterior, antes del texto se incluye un Atlas en color conciso del encéfalo disecado. Este pequeño pero importante grupo de láminas en color permite al lector relacionar rápidamente una parte concreta del encéfalo con todo el órgano.

Este libro contiene los datos básicos sobre neuroanatomía necesarios para practicar la medicina. Es apto para estu diantes de medicina, odontología, enfermería y otras disci plinas afines. A los residentes les parecerá que este libro es útil durante sus rotaciones. Se ha hecho hincapié en la organización funcional del sis tema nervioso y se indica cómo las lesiones y las enfermeda des pueden producir déficits neurológicos. La cantidad de información objetiva se ha limitado estrictamente a la que es clínicamente importante . La autoría pasó del difunto Dr. Richard Snell que, con brillantez y dedicación, fue el padre de las siete ediciones anteriores y estableció las bases para la octava. El conteni do de cada capítulo se ha revisado y editado para hacerlo más directo y conciso. Las figuras tradicionales se han vuelto a colorear y actualizado para aumentar la claridad y aportar información adicional a cada imagen. Las imágenes de resonancia magnética de alta calidad y las microfotogra fías histológicas se han actualizado para ofrecer mayores detalles visuales. Cada capítulo presenta la relevancia de la neuroanato mía a través de un caso breve. • Caso clínico . Cada capítulo comienza con un breve caso clínico que sirve para destacar la relevancia de la neuroanatomía. • Objetivos del capítulo . En esta sección se detalla el material que es más importante aprender y comprender en cada capítulo. • Neuroanatomía básica . Esta sección proporciona infor mación básica sobre las estructuras neuroanatómicas que tienen importancia clínica. También se ofrecen numerosos ejemplos de radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones normales. Se han incluido numerosos diagramas transversales para alentar a los estudiantes a pensar en términos de anatomía tridimen sional, lo cual es sumamente importante al interpretar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.

R.S. R.S.S.

Agradecimientos

Desde la primera edición de Neuroanatomía clínica, publi cada en 1980, muchas personas han aportado su experien cia y deben ser reconocidas por sus contribuciones. Ante todo, gracias a Richard S. Snell, sobre cuyos hombros nos apoyamos para hacer avanzar nuestro propio progreso intelectual. A lo largo de este texto y en ediciones anteriores, las siguientes personas hicieron aportaciones valiosas, que se agradecen: Arafat AL-Boasi, Carolina Assuncao, N. Cauna, L. Clerk, D. O. Davis, H. Dey, M. Feldman, T. M. J. Fitzgerald, I. Grunther, J. M. Kerns, T. McCarthy, Josh Min, Ajitanshu Singh Parihar, A. Peters, João Rui Nunes Branco Polónia dos Santos, G. Sze y L. Wener. 8. a EDICIÓN Le debo mucho al personal de Wolters Kluwer, incluida Crystal Taylor, que me trajo y me brindó esta maravillosa oportuni

dad, así como Debbie Bordeaux, editora de desarrollo, y Erin Hernandez, coordinadora editorial. Gracias también a la editora de desarrollo independiente Kelly Horvath, que me proporcionó dirección inestimable y paciencia extrema durante todo el proceso. Mi especial agradecimiento a Stephanie Vas, directora del programa de resonancia magnética del University of Nebraska Medical Center, quien produjo imágenes de reso nancia magnética excepcionales. Quisiera expresar mi gratitud a mis colegas y mentores por su aliento y sabiduría, especialmente a Art Dalley, Scott Pearson, Cathy Pettepher y Eli Zimmerman.

R.S.

vii

Contenido

Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................... vi Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................... vii Atlas en color del encéfalo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... ix

CAPÍTULO 1 Organización del sistema nervioso 1 CAPÍTULO 2 Neuronas y neuroglía 33 CAPÍTULO 3 Fibras nerviosas e inervación periférica 71 CAPÍTULO 4 Médula espinal y tractos ascendentes, descendentes e intersegmentarios 131 CAPÍTULO 5 Tronco del encéfalo 185 CAPÍTULO 6 Núcleos de los nervios craneales 226 CAPÍTULO 7 El cerebelo y sus conexiones 267 CAPÍTULO 8 Formación reticular y sistema límbico 288 CAPÍTULO 9 Núcleos basales 299 CAPÍTULO 10 Tálamo 312 CAPÍTULO 11 Hipotálamo 322 CAPÍTULO 12 Sistema nervioso autónomo 336 CAPÍTULO 13 Cerebro 366 CAPÍTULO 14 Estructura y ubicación funcional de la corteza cerebral 397 CAPÍTULO 15 Meninges 417 CAPÍTULO 16 Sistema ventricular y líquido cerebroespinal 435 CAPÍTULO 17 Irrigación sanguínea del encéfalo y la médula espinal 463 CAPÍTULO 18 Desarrollo del sistema nervioso 487

Índice alfabético de materias

505

viii

Atlas en color del encéfalo

Polo frontal

Lóbulo frontal

Fisura longitudinal

Surco precentral Giro precentral Surco central Giro postcentral Surco postcentral

Lóbulo parietal

Lóbulo occipital

Polo occipital

Lóbulo frontal

Fisura longitudinal

Bulbo olfatorio

Uncus

Cuerpo mamilar Sustancia perforada posterior

Lóbulo temporal

Pirámide

Oliva

Médula oblongada

Cerebelo

Figura AC-1 Arriba : vista superior del encéfalo. Abajo : vista inferior del encéfalo.

Atlas en color del encéfalo

Giro frontal superior

Surco frontal superior

Giro frontal medio

Giro frontal inferior

Surco frontal inferior

Polo frontal

Puente

Polo temporal

Médula oblongada

Hemisferio cerebral izquierdo

Surco parietooccipital

Polo occipital

Lóbulo occipital

Incisura preoccipital

Vermis del cerebelo

Hemisferio cerebelar izquierdo

Figura AC-2 Arriba : vista anterior del encéfalo. Abajo : vista posterior del encéfalo.

Atlas en color del encéfalo

Giro postcentral

Surco central

Giro frontal superior

Surco parietooccipital

Giro frontal medio

Giro frontal inferior

Surco lateral

Giro temporal superior Giro temporal medio

Incisura preoccipital

Hemisferio cerebelar derecho

Giro temporal inferior

Médula oblongada

Surco central

Giro precentral

Giro postcentral

Giro cingulado

Surco parietooccipital

Cuerpo calloso Septum pellucidum

Cuña Surco calcarino Giro lingual

Comisura anterior

Mesencéfalo

Lóbulo temporal

Puente Médula oblongada

Vermis del cerebelo (corte)

Figura AC-3 Arriba : vista lateral derecha del encéfalo. Abajo : vista medial del lado derecho del encéfalo tras haber realizado un corte sagital mediano.

xii

Atlas en color del encéfalo

Fisura longitudinal

Surco cingulado Cuerpo calloso Septum pellucidum

Núcleo caudado

Cápsula interna (brazo anterior)

Claustro

Putamen

Giro cingulado

Fórnix

Cuerpo calloso

Cápsula interna (brazo posterior) Tálamo Núcleo caudado

Surco lateral

Corteza de la ínsula

Putamen

Globo pálido

Núcleo amigdalino

Uncus

Cuerpos mamilares

Figura AC-4 Cortes coronales del encéfalo pasando por el polo temporal ( arriba ) y los cuerpos mamilares ( abajo ).

xiii

Atlas en color del encéfalo

Lóbulo frontal

Cuerpo calloso (rodilla) Ventrículo lateral (cuerno anterior)

Núcleo caudado Cápsula interna (brazo anterior) Globo pálido

Fórnix

Putamen

Cápsula interna (brazo posterior) Tálamo

Tercer ventrículo

Cuerpo calloso (esplenio)

Ventrículo lateral (cuerno posterior)

Lóbulo occipital

Ventrículo lateral Cuerpo calloso

Putamen Cápsula interna (brazo posterior) Núcleo caudado

Fórnix Tálamo

Globo pálido

Tercer ventrículo

Ventrículo lateral (cuerno lateral)

Cruz del mesencéfalo

Hipocampo

Puente

Médula oblongada

Figura AC-5 Arriba : corte horizontal del cerebro que muestra el núcleo lentiforme, el núcleo caudado, el tálamo y la cápsula interna. Abajo : corte coronal oblicuo del encéfalo. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xiv

Atlas en color del encéfalo

Bulbo olfatorio Tracto olfatorio

Nervio óptico (nervio craneal [NC] II) Quiasma óptico

Nervio oculomotor (NC III) Nervio troclear (NC IV)

Raíces del nervio hipogloso (NC XII) Nervio facial (NC VII) Nervio abducens (NC VI) Nervio trigémino (NC V) Parte espinal del nervio accesorio (NC XI)

Nervio vestibulococlear (NC VIII)

Raíces del glosofaríngeo, el vago y la parte craneal de los nervios accesorios

Figura AC-6 Vista inferior del encéfalo que muestra los nervios craneales. Los nervios faciales no pueden verse.

Atlas en color del encéfalo

Mesencéfalo

Surco medio Eminencia media Colículo facial Surco limitante

Triángulo del vago Triángulo hipogloso Estría medular Área vestibular en el cuarto ventrículo

Surco limitante

Médula oblongada

Fisura primaria Lóbulo anterior

Cara superior del vermis

Lóbulo medio

Declive

Hemisferio cerebelar izquierdo

Pedúnculo cerebelar medio

Flóculo

Lobulillo central

Amígdala

Cara inferior del vermis

Hemisferio cerebelar derecho

Figura AC-7 Arriba : vista posterior del tronco del encéfalo. La mayor parte del cerebelo había sido extirpada para exponer el piso del cuarto ventrículo. Centro : vista superior del cerebelo que muestra el vermis y los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo. Abajo : vista inferior del cerebelo que presenta el vermis y los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo.

xvi

Atlas en color del encéfalo

Fórnix Foramen lateral o interventricular (de Monro)

Giro cingulado

Cuerpo calloso (cuerpo)

Cuerpo calloso (rodilla)

Cuerpo calloso (esplenio)

Surco calcarino Cuña

Comisura anterior Lámina terminal

Quiasma óptico

Velo medular superior

Tuber cinereum (tubérculo cinéreo)

Acueducto mesencefálico (de Silvio) Cuarto ventrículo Foramen medio (de Magendie)

Cuerpo mamilar

Lugar del tercer ventrículo

Figura AC-8 Vista medial ampliada del lado derecho del encéfalo tras hacer un corte sagital mediano, que muestra la continuidad del conducto central, el cuarto ventrículo, el acueducto mesencefálico y el tercer ventrículo, así como la entrada en el ventrículo lateral a través del foramen (agujero) interventricular.

Tálamo

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO • Analizar el tálamo, una zona muy compleja del sistema nervioso. • Reconocer que el tálamo se encuentra en el centro de muchos circuitos neuronales aferentes y eferentes hacia y desde otras partes del sistema nervioso.

• Revisar algunos de los problemas clínicos más frecuen tes relacionados con el tálamo.

al dolor está elevado, y el intervalo entre la aplicación del pinchazo y el inicio del dolor es más prolongado de lo nor mal; además, el dolor persiste después de retirar el estímulo. Asimismo, el paciente afirma que el dolor parece limitarse a la piel y no afecta estructuras más profundas. Posteriormente, se comprueba que la estimulación con frío o calor causa el mismo grado de molestia. El neurólogo diagnostica síndrome de hiperestesia dolorosa de Roussy-Dejerine con afectación del tálamo izquierdo. Esta alteración de hiperreacción talámica es causada con mayor fre cuencia por el infarto de los núcleos laterales del tálamo debido a enfermedad vascular hipertensiva o trombosis. Comprender el papel funcional del tálamo en el sistema sensitivo y cono cer las conexiones centrales del tálamo es indispensable para diagnosticar una enfermedad talámica. superficie inferior se continúa con el tegmento del mesencé falo. La superficie medial del tálamo forma parte de la pared lateral del tercer ventrículo y suele estar unida al tálamo contralateral por una banda de sustancia gris, la adheren cia intertalámica (conexión intertalámica). SUBDIVISIONES El tálamo está recubierto en su superficie superior por una del gada capa de sustancia blanca, denominada estrato zonal , y en su superficie lateral por otra capa, la lámina medular externa ( véase fig. 10-1). La sustancia gris del tálamo está dividida por una lámina vertical de sustancia blanca, la lámina medular interna , en mitades medial y lateral (fig. 10-3; véase también fig. 10-1). La lámina medular interna está formada por fibras nerviosas que pasan de un núcleo

Un hombre de 61 años de edad con hipertensión es atendido en urgencias tras haber tenido un aparente accidente cere brovascular. Se llama a un neurólogo, que realiza una evalua ción completa del paciente. Está consciente con pérdida de la sensibilidad en el lado derecho del cuerpo. No se observan indicios de parálisis en ninguno de los lados del cuerpo y los reflejos son normales. El paciente ingresa en el hospital para mantenerse bajo observación. Después de 3 días, parece estar mejorando, y el regreso de la sensibilidad es evidente en el lado derecho de su cuerpo. Sin embargo, parece ser excesivamente sensible a las pruebas sen sitivas. Al recibir un pinchazo leve en la cara lateral de la pierna derecha, grita repentinamente debido a un dolor ardiente extremo y pide que se detenga la evaluación. A pesar de este dolor intenso con el estímulo leve, su umbral de sensibilidad El tálamo está situado en el extremo rostral del tronco del encéfalo y funciona como una importante estación de cone xión e integración de la información que pasa a todas las áreas de la corteza cerebral, los núcleos (ganglios) basales, el hipotálamo y el tronco del encéfalo. ASPECTO GENERAL El tálamo es una gran masa de sustancia gris en forma de huevo que constituye la mayor parte del diencéfalo. Hay dos tálamos, cada uno situado a cada lado del tercer ven trículo (fig. 10-1; véanse también fig. 13-3 y láminas 4, 5 y 8 del Atlas). El extremo anterior del tálamo es estrecho y redondeado y forma el límite posterior del foramen inter ventricular. El extremo posterior se expande para formar el pulvinar , que sobresale del colículo superior (fig. 10-2). La

312

313

Subdivisiones

&XHUSR FDOORVR

6HSWXP SHOOXFLGXP

1~FOHR FDXGDGR 9HQWUtFXOR ODWHUDO

3OH[RV FRURLGHRV

&XHUSR GHO IyUQL[ 7HUFHU YHQWUtFXOR

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Figura 10-1 Corte coronal de los hemisferios cerebrales en el que se muestra la posi ción y las relaciones del tálamo.

3XHQWH SURWXEHUDQFLD

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7XEpUFXOR FXQHLIRUPH

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Figura 10-2 Vista posterior del tronco del encéfalo en la que se muestran el tálamo y el tectum del mesencéfalo.

314

CAPÍTULO 10 Tálamo

6XUFR FHQWUDO

1~FOHR GRUVRPHGLDO

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Figura 10-3 Proyecciones talamocorticales importantes (adaptada de una ilustración original de Netter FH. [1948]. The CIBA collection of medical illustrations , copyright de CIBA Pharmaceutical Company, división de CIBA-GEIGY Corporation).

talámico a otro. Anterosuperiormente, la lámina medular interna se divide asemejándose a una «Y». En consecuencia, el tálamo se subdivide en tres partes principales: la porción anterior se sitúa entre los miembros de la «Y», y las porcio nes medial y lateral se encuentran a los lados del tallo de la «Y» ( véase fig. 10-3). Cada una de las tres porciones del tálamo contiene un grupo de núcleos talámicos. Además, hay grupos nucleares más pequeños situados dentro de la lámina medular interna, y algunos se localizan en las superficies medial y lateral del tálamo. Porción anterior La porción anterior del tálamo contiene los núcleos talá micos anteriores . Reciben el tracto mamilotalámico pro cedente de los núcleos mamilares ( véase fig. 8-7). Estos núcleos talámicos anteriores también reciben conexiones Porción medial La porción medial del tálamo contiene el gran núcleo dor somedial y varios núcleos más pequeños. El núcleo dorsomedial tiene conexiones bidireccionales con toda la corteza prefrontal del lóbulo frontal del hemisferio cerebral. También tiene conexiones similares con los núcleos hipo talámicos. Está interconectado con todos los demás gru pos de núcleos talámicos. La porción medial del tálamo es responsable de la integración de una gran variedad de información sensitiva, incluida la somática, la visceral y la olfativa, así como la relación de esta información con las emociones y los estados subjetivos de la persona. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. recíprocas con el giro cingulado y el hipotálamo. La función de los núcleos talámicos anteriores está estrechamente rela cionada con la del sistema límbico y tiene que ver con el tono emocional y los mecanismos de la memoria reciente.

315

Conexiones

posterior de la cápsula interna. Las fibras aferentes con vergen en este núcleo desde la corteza cerebral y la forma ción reticular, y su flujo nervioso se dirige principalmente a otros núcleos talámicos. La función de este núcleo no se conoce del todo, pero puede estar relacionada con un mecanismo por el cual la corteza cerebral regula la activi dad talámica. El cuerpo geniculado medial forma parte de la vía audi tiva y es una protuberancia en la superficie posterior del tálamo, debajo del pulvinar. Las fibras aferentes al cuerpo geniculado medial forman el brazo inferior y proce den del colículo inferior. Hay que recordar que el colículo inferior recibe la terminación de las fibras del lemnisco lateral. El cuerpo geniculado medial recibe información auditiva de ambos oídos, pero predominantemente del oído contralateral. Las fibras eferentes abandonan el cuerpo geniculado medial para formar la radiación auditiva, que pasa a la corteza auditiva del giro temporal superior. El cuerpo geniculado lateral forma parte de la vía visual y es una pro tuberancia en la superficie inferior del pulvinar del tálamo. El núcleo está formado por seis capas de células nerviosas y es el final de todas las fibras del tracto óptico salvo unas pocas (excepto las fibras que pasan al núcleo pretectal). Las fibras son los axones de la capa de células ganglionares de la retina y proceden de la mitad temporal del ojo homola teral y de la mitad nasal del ojo contralateral; las fibras de este cruzan la línea media en el quiasma óptico. Por lo tanto, cada cuerpo geniculado lateral recibe información visual del campo visual contrario. Las fibras eferentes abandonan el cuerpo geniculado lateral para formar la radiación visual, que pasa a la corteza visual del lóbulo occipital. CONEXIONES Existen los siguientes circuitos neuronales importantes entre los núcleos talámicos y otras zonas del sistema ner vioso central: 1. Cada núcleo talámico (salvo el núcleo reticular) envía axones a partes específicas de la corteza cerebral ( véase fig. 10-3), y cada porción de esta última envía fibras recíprocas de vuelta a los núcleos talámicos. Esto indica que la información recibida por el tálamo siem pre se comparte con la corteza cerebral, y que la corteza y el tálamo pueden modificar mutuamente sus actividades. 2. El tálamo es una importante estación de conexión para dos circuitos axónicos sensitivomotores que implican el cerebelo y los núcleos basales: 1) el circuito cerebelo- rubro-tálamo-corteza-puente-cerebelo y (2) el circuito corticoestriado-pálido-tálamo-corteza, ambos necesa rios para el movimiento voluntario normal. En la tabla 10-1 se ofrece un resumen de los distintos núcleos talámicos, sus conexiones nerviosas y sus funciones. Las principales conexiones de los distintos núcleos talámi cos se resumen en la figura 10-4.

Porción lateral Los núcleos se subdividen en dos hileras: una dorsal y una ventral. Hilera dorsal La hilera dorsal incluye el núcleo dorsal lateral , el núcleo posterior lateral y el pulvinar . Los detalles de las cone xiones de estos núcleos no están claros. Sin embargo, se sabe que tienen interconexiones con otros núcleos talámi cos y con el lóbulo parietal, el giro cingulado y los lóbulos occipital y temporal. Hilera ventral La hilera ventral está formada por los siguientes núcleos en una secuencia craneocaudal: 1. Núcleo ventral anterior. Este núcleo está conectado con la formación reticular, la sustancia negra, el cuerpo estriado y la corteza premotora, así como con muchos otros núcleos talámicos. Dado que este núcleo se encuentra en la vía entre el cuerpo estriado y las áreas motoras de la corteza frontal, probablemente influye en las actividades de la corteza motora. 2. Núcleo ventral lateral. Este núcleo tiene conexiones simi lares a las del núcleo ventral anterior; además, tiene una aferencia principal del cerebelo y una menor del núcleo rojo. Sus principales proyecciones pasan a las regiones motoras y premotoras de la corteza cerebral. También en este caso, este núcleo talámico probablemente influye en la actividad motora. 3. Núcleo ventral posterior. Este núcleo se subdivide en el núcleo ventral posteromedial , que recibe las vías ascendentes trigeminal y gustativa, y el núcleo ventral posterolateral , que recibe los tractos sensitivos ascen dentes importantes, el lemnisco medial y el lemnisco espinal. Las proyecciones talamocorticales de estos importantes núcleos atraviesan el brazo posterior de la cápsula interna y la corona radiada ( radiata ) hasta las áreas sensitivas somáticas primarias de la corteza cere bral en el giro postcentral (áreas 3, 1 y 2). Otros núcleos Otros núcleos talámicos incluyen los núcleos intralamina res, los núcleos de la línea media, el núcleo reticular y los cuerpos geniculados medial y lateral. Los núcleos intralaminares son pequeñas colecciones de células nerviosas dentro de la lámina medular interna. Reciben fibras aferentes de la formación reticular, así como de los tractos espinotalámico y trigeminotalámico; envían fibras eferentes a otros núcleos talámicos, que a su vez se proyectan a la corteza cerebral, y fibras al cuerpo estriado. Se cree que estos núcleos influyen en los grados de consciencia y el estado de alerta. Los núcleos de la línea media son grupos de células nerviosas adyacentes al tercer ventrículo y en la adheren cia intertalámica. Reciben fibras aferentes de la formación reticular. Se desconocen sus funciones exactas. El núcleo reticular es una fina capa de células nervio sas situada entre la lámina medular externa y la extremidad

316

CAPÍTULO 10 Tálamo

Tabla 10-1

Núcleos talámicos: conexiones y funciones

Núcleo talámico

Circuitos neuronales aferentes

Circuitos neuronales eferentes

Función

Tracto mamilotalámico, giro cingu lado, hipotálamo Corteza prefrontal, hipotálamo, otros núcleos talámicos

Giro cingulado e hipotálamo

Tono emocional y mecanis mos de la memoria reciente Integración de la infor mación somática, visceral y olfatoria y relación con los sentimientos emocionales y los estados subjetivos

Dorsomedial

Corteza prefrontal, hipo tálamo, otros núcleos talámicos

Dorsal lateral, poste rior lateral, pulvinar

Corteza cerebral, otros núcleos talámicos Formación reticular, sustancia negra, cuerpo estriado, corteza premotora, otros núcleos talámicos

Corteza cerebral, otros núcleos talámicos Formación reticular, sustan cia negra, cuerpo estriado, corteza premotora, otros núcleos talámicos

Desconocida

Influye en la actividad de la corteza motora

Ventral anterior

Ventral lateral

Como en el núcleo anterior ventral, pero también recibe aferencias importantes del cerebelo y aferencias menores del núcleo rojo

Influye en la activi dad motora de la corteza motora

Ventral posteromedial (VPM) Ventral posterolateral (VPL)

Lemnisco del trigémino, fibras gustativas Lemniscos medial y espinal

Corteza sensitiva somática primaria (áreas 3, 1 y 2) Corteza sensitiva somática primaria (áreas 3, 1 y 2) A la corteza cerebral a tra vés de otros núcleos talámi cos, cuerpo estriado

Transmite sensaciones comunes a la consciencia Transmite sensaciones comunes a la consciencia Influye en los grados de consciencia y alerta

Intralaminar

Formación reticular, tractos espinota lámico y trigeminotalámico

Línea media

Formación reticular

Desconocida

Reticular

Corteza cerebral, formación reticular Otros núcleos talámicos

La corteza cerebral regula el tálamo

Radiación auditiva al giro temporal superior

Audición

Cuerpo geniculado medial

Colículo inferior, lemnisco lateral de ambos oídos, pero predominante mente del oído contralateral

Información visual del campo visual contralateral

Cuerpo geniculado lateral

Tracto óptico

Radiación óptica a la corteza visual del lóbulo occipital

FUNCIÓN Un médico en ejercicio no necesita tener un conocimiento detallado de todos los núcleos talámicos y sus conexiones. Aunque se ha dedicado una enorme cantidad de recursos de investigación a esta área, todavía sabemos muy poco sobre la importancia funcional de muchos de los núcleos. No obstante, conviene memorizar los siguientes princi pios básicos: 1. El tálamo está formado por complicados conjuntos de células nerviosas situadas en el centro del encéfalo y están interconectadas. 2. Una gran cantidad de información sensitiva de todo tipo (excepto el olfato) converge en el tálamo y se puede suponer que se integra a través de las interco nexiones entre los núcleos. El patrón de información resultante se distribuye a otras partes del sistema ner vioso central. Es probable que la información olfatoria se integre primero a un nivel inferior con el gusto y

otras sensaciones y se transmita al tálamo desde el complejo amigdalino y el hipocampo a través del tracto mamilotalámico. 3. Anatómica y funcionalmente, el tálamo y la corteza cerebral están estrechamente relacionados. Se han esta blecido las fibras de conexión y se sabe que, incluso después de la extirpación de la corteza, el tálamo puede percibir sensaciones burdas. Sin embargo, la corteza cerebral es necesaria para interpretar las sensaciones basadas en las experiencias pasadas. Por ejemplo, si se destruye la corteza sensitiva, la persona puede seguir reconociendo la presencia de un objeto caliente en la mano; sin embargo, la percepción de la forma, el peso y la temperatura exacta del objeto se vería afectada. 4. El tálamo tiene ciertos núcleos muy importantes cuyas conexiones han sido claramente establecidas. Entre ellos se encuentran los núcleos ventrales posteromedial y posterolateral y los cuerpos geniculados medial y late ral. Hay que conocer sus posiciones y conexiones.

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Función

/yEXOR IURQWDO

*LUR FLQJXODGR

1~FOHRV KLSRWDOiPLFRV

1~FOHR FDXGDGR

/yEXOR SDULHWDO

1~FOHR OHQWLIRUPH

/yEXOR RFFLSLWDO

$IHUHQFLDV GHVGH HO FHUHEHOR

/HPQLVFR GHO WULJpPLQR /HPQLVFR HVSLQDO

7iODPR &XHUSR PDPLODU 1~FOHR URMR 0HVHQFpIDOR 6XVWDQFLD QHJUD &HUHEHOR 1~FOHR VHQVLWLYR SULQFLSDO GHO QHUYLR WULJpPLQR

/HPQLVFR PHGLDO

3XHQWH

1~FOHR GHQWDGR

1~FOHR JUiFLO

1~FOHR GHO WUDFWR HVSLQDO GHO QHUYLR WULJpPLQR 1~FOHR FXQHLIRUPH

0pGXOD REORQJDGD EXOER UDTXtGHR

*DQJOLR GH OD UDt] SRVWHULRU

0pGXOD HVSLQDO

Figura 10-4 Principales conexiones del tálamo. Las fibras aferentes se muestran a la izquierda y las eferentes a la derecha.

5. Los núcleos ventroanterior y ventrolateral del tálamo forman parte del circuito de los núcleos basales y, por lo tanto, intervienen en la realización de movimientos voluntarios. Estos núcleos reciben información del globo pálido y envían fibras a las áreas prefrontal, suplementa ria y premotora de la corteza cerebral. 6. El gran núcleo dorsomedial tiene muchas conexiones con la corteza del lóbulo frontal y el hipotálamo. Numerosos indicios sugieren que este núcleo se encuentra en la vía

relacionada con los estados subjetivos de los sentimien tos y la personalidad. 7. Los núcleos intralaminares están estrechamente rela cionados con las actividades de la formación reticular, y reciben gran parte de su información de esta fuente. Su posición estratégica les permite controlar el nivel de actividad general de la corteza cerebral. En consecuen cia, los núcleos intralaminares pueden influir en el grado de consciencia y de alerta.

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CAPÍTULO 10 Tálamo

Notas clínicas

Lesiones Dado que el tálamo es un centro de conexión e integra ción tan importante, las enfermedades de esta zona del sis tema nervioso central tendrán efectos profundos. El tálamo puede estar invadido por una neoplasia, presentar degenera ción por compromiso de la irrigación arterial o ser dañado por una hemorragia. Pérdida sensitiva Estas lesiones suelen ser el resultado de la trombosis o la hemo rragia de una de las arterias que irrigan el tálamo. Los daños en los núcleos ventral posteromedial y posterolateral causarán la pérdida de todas las formas de sensación, incluido el tacto fino, la localización y la discriminación táctil y el sentido articular muscular del lado contralateral del cuerpo. El tálamo está situado en el centro de otras estructuras ner viosas importantes. Por lo general, una lesión talámica produce disfunción de las estructuras vecinas, produciendo síntomas y signos que eclipsan los causados por la enfermedad talámica. Por ejemplo, una lesión vascular del tálamo puede afectar tam bién el mesencéfalo, con el consiguiente coma; la extensión lateral de la enfermedad talámica puede afectar la cápsula interna y producir déficits motores y sensitivos extensos. Alivio del dolor mediante cirugía de cauterización talámica Se sabe que los núcleos intralaminares del tálamo participan en la transmisión del dolor a la corteza cerebral. Se ha constatado

que la cauterización de estos núcleos alivia el dolor intenso y resistente al tratamiento asociado al cáncer terminal. Dolor talámico El dolor talámico puede aparecer cuando el paciente se está recuperando de un infarto talámico. El dolor espontáneo, a menudo excesivo (hiperreacción talámica), se produce en el lado contralateral del cuerpo. La sensación dolorosa puede producirse por el tacto ligero o el frío y puede no responder a fármacos analgésicos potentes. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANÓMALOS La coreoatetosis con ataxia puede seguir a las lesiones vascula res del tálamo. No se sabe con certeza si estos signos se deben en todos los casos a la pérdida de función del tálamo o a la afectación de los núcleos caudado y lentiforme vecinos. La ataxia puede surgir como resultado de la pérdida de per cepción del movimiento muscular y articular causada por una lesión talámica. MANO TALÁMICA La mano contralateral se mantiene en una postura anómala en algunos pacientes con lesiones talámicas. La muñeca está en pronación y flexionada, las articulaciones metacarpofalán gicas flexionadas y las interfalángicas extendidas. Los dedos pueden moverse activamente, pero los movimientos son len tos. Esta afección se debe a una alteración del tono muscu lar en los distintos grupos musculares.

Conceptos clave

• La hilera ventral incluye el núcleo ventral anterior, el núcleo ventral lateral y los núcleos ventrales posteriores (posteromedial y posterolateral).

Aspecto general • El tálamo es una gran masa ovoide que constituye la ma yor parte del diencéfalo. • Está situado a ambos lados del tercer ventrículo y unido por una banda de sustancia gris denominada adherencia intertalámica . • El tálamo lateral contiene los núcleos talámicos anterio res, que están relacionados con el sistema límbico. • El tálamo medial contiene el gran núcleo dorsomedial y dos núcleos más pequeños, todos ellos implicados en la información sensitiva somática, visceral y olfatoria. • El tálamo lateral se divide en dos hileras de núcleos: dorsal y ventral. • La hilera dorsal incluye el núcleo dorsal lateral, el núcleo posterior lateral y el pulvinar.

Funciones

• Una gran cantidad de información sensitiva converge en el tálamo y se distribuye a otras partes del sistema nervioso central. • El tálamo se encuentra estrechamente vinculado con la corteza, pero no para la percepción de sensaciones.

Por ejemplo, al extirpar la corteza, el tálamo pue de seguir percibiendo un objeto caliente, pero la interpretación de la ubicación, la forma, el peso y la temperatura se ve afectada.

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Preguntas de revisión

Solución de problemas clínicos

1. Un hombre de 45 años que repentinamente ha desa rrollado debilidad en la pierna izquierda 12 h antes ingresa en un servicio de hospitalización general. En la exploración neurológica se le detecta parálisis de la pierna izquierda y debilidad de los músculos del brazo izquierdo. Los músculos de los miembros afectados muestran tono aumentado y los reflejos tendinosos son exagerados en el lado izquierdo del cuerpo. Además, la pérdida sensitiva considerable en el lado izquierdo del cuerpo afecta tanto las sensaciones superficiales como las profundas. Durante la exploración, el paciente tiene

movimientos espasmódicos espontáneos en la pierna izquierda. Cuando se le pide que se toque la punta de la nariz con el dedo índice izquierdo, muestra un temblor por intención considerable. La misma prueba con el brazo derecho no muestra nada anómalo. Después de 3 días, el paciente empieza a referir un dolor inso portable en la pierna izquierda. El dolor comienza espontáneamente o se inicia con el roce leve de la sábana. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Cómo puede expli car los distintos signos y síntomas?

Respuestas y explicaciones a la solución de problemas clínicos

1. Este paciente presentaba una trombosis localizada en la rama talamogeniculada de la arteria cerebral poste rior derecha. Esto condujo a una lesión degenerativa en el tálamo derecho, que causó una alteración de las sensaciones superficiales y profundas en el lado izquierdo de su cuerpo. La hemiparesia contralate ral, que afectaba la pierna y el brazo izquierdos con aumento del tono muscular, se produjo por edema en el apéndice posterior próximo de la cápsula interna

derecha, que originó el bloqueo de las fibras corticoes pinales. A medida que se resolvía el edema, mejoraban la parálisis y la espasticidad. Los movimientos coreoa tetósicos de la pierna izquierda y el temblor por inten ción del brazo izquierdo probablemente se debían a lesiones del tálamo derecho o de las fibras nerviosas dentatotalámicas derechas. El dolor insoportable que sentía en la pierna izquierda se debía a la lesión en el tálamo derecho.

Preguntas de revisión

Instrucciones: cada uno de los apartados numerados en esta sección se acompaña de respuestas. Seleccione la ÚNICA respuesta CORRECTA. 1. Las siguientes afirmaciones se refieren al tálamo: (a) Todos los tipos de información sensitiva, a excep ción del olfato, llegan a los núcleos talámicos a tra vés de fibras aferentes (b) Muy pocas fibras aferentes llegan a los núcleos talámicos desde la corteza cerebral (c) Los núcleos intralaminares del tálamo no están conectados a la formación reticular (d) Los núcleos intralaminares no pueden influir en el grado de consciencia y alerta (e) El tálamo está cubierto en su superficie inferior por una delgada capa de sustancia blanca denomi nada estrato zonal 2. Las siguientes afirmaciones se refieren al tálamo: (a) La lámina medular externa es una zona de sustan cia gris situada en la superficie lateral del tálamo (b) La lámina medular externa en «Y» subdivide el tálamo en tres partes principales

(c) El núcleo posteromedial ventral recibe las vías descendentes trigeminal y gustativa (d) La vía neuronal cerebelo-rubro-tálamo-corteza- puente-cerebelo es importante para el movi miento voluntario (e) La vía neuronal cuerpos mamilares-tálamo-com plejo amigdalino-giro dentado es importante para mantener la postura 3. Las siguientes afirmaciones se vinculan con los núcleos talámicos: (a) Los núcleos intralaminares se encuentran fuera de la lámina medular interna (b) El núcleo posterolateral ventral recibe los tractos sensitivos descendentes de los lemniscos medial y espinal (c) Las proyecciones del núcleo anterolateral ascien den al giro postcentral (d) El núcleo reticular es parte de la formación reticular (e) Las proyecciones del núcleo posterolateral ventral ascienden hasta el giro postcentral a través del brazo posterior de la cápsula interna

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CAPÍTULO 10 Tálamo

4. Las siguientes afirmaciones se refieren al cuerpo ge niculado medial: (a) El cuerpo geniculado medial recibe infor mación auditiva del colículo superior y del lemnisco lateral (b) Las fibras eferentes del cuerpo geniculado medial forman el brazo inferior (c) El cuerpo geniculado medial recibe información auditiva de ambos oídos, pero predominante mente del oído contralateral (d) El cuerpo geniculado medial se proyecta a la cor teza auditiva del giro temporal inferior (e) El cuerpo geniculado medial es una protuberancia en la superficie anterior del tálamo 5. Las siguientes afirmaciones se relacionan con el cuerpo geniculado lateral: (a) Recibe la mayor parte de las fibras del nervio óptico (b) Cada cuerpo geniculado lateral recibe información visual del campo visual opuesto (c) Tiene un núcleo formado por 12 capas de células nerviosas (d) Forma parte del mesencéfalo a nivel del núcleo rojo (e) Las fibras aferentes al cuerpo geniculado lateral son los axones de los bastones y los conos de la retina Instrucciones: cada una de las afirmaciones incompletas numeradas de esta sección viene seguida por diferentes fina les de frase. Seleccione la terminación con UNA letra que sea la MEJOR en cada caso. Para las preguntas 6 a 13, estudie la figura 10-5, una tomografía computarizada (TC) del encéfalo (corte horizontal [axial]).

Figura 10-5 Tomografía computarizada de cráneo en el que se muestra un corte horizontal (axial).

10. La estructura número 5 es:

6. La estructura número 1 es: (a) La falce (hoz) del cerebelo (b) La arteria cerebral anterior (c) La cresta del hueso frontal (d) La sutura sagital (e) La fisura longitudinal 7. La estructura número 2 es: (a) La rodilla del cuerpo calloso

(a) El cuerpo geniculado medial (b) El tálamo (c) El plexo coroideo del ventrículo lateral (d) El cuerpo del núcleo caudado (e) El tercer ventrículo

11. La estructura número 6 es: (a) El tálamo

(b) La cabeza del núcleo caudado (c) La cápsula interna (d) El claustro (e) El núcleo lentiforme

(b) La lámina terminal (c) El septum pellucidum

(d) El pilar anterior del fórnix (e) La conexión intertalámica

12. La estructura número 7 es:

8. La estructura número 3 es: (a) El núcleo lentiforme (b) La cápsula interna (c) El putamen (d) La cabeza del núcleo caudado (e) El globo pálido

(a) El cuerpo del ventrículo lateral (b) La cola del ventrículo lateral (c) El cuerno anterior del ventrículo lateral

(d) El tercer ventrículo (e) El cuarto ventrículo

9. La estructura número 4 es: (a) El cuerpo pineal (b) La falce del cerebro (c) El tercer ventrículo (d) El septum pellucidum (e) La vena cerebral magna

13. La estructura número 8 es: (a) El septum pellucidum (b) La falce del cerebro

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