Small. Procedimientos toxina botulínica_3ed

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Incluye eBook

Small. Guía práctica de

procedimientos con Toxina botulínica 2.ª EDICIÓN

Incluye acceso en línea a videos de la Dra. Small

Rebecca Small

procedimientos con Toxina Botulínica Small. Guía práctica de

2. a EDICIÓN

Small. Guía práctica de

Editora de la serie Rebecca Small MD, FAAFP Associate Clinical Professor, Family and Community Medicine, University of California, San Francisco, California Director, Medical Aesthetics Training, Natividad Medical Center, Family Medicine Residency Program–UCSF Affiliate, procedimientos con Toxina Botulínica 2. a EDICIÓN

Salinas, California Medical Director, RSMD Medical Aesthetics, Private Practice, Capitola, California

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat

Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión Científica: Dra. María Magdalena Cavazos Quero Especialista en Cirugía General y Cirugía Bariátrica Coordinadora Clinica de Educacion e Investigacion en Salud Hospital General Regional No. 1 “Dr. Carlos Mac Gregor Sanchez Navarro” IMSS Dra. Rita Gabriela León Jiménez Médico Cirujano y Homeópata Maestría en Gestión Directiva en Salud Doctorante en Alta Dirección en Salud Coordinadora de Enseñanza y Gestión de Calidad, CMF Aragón, ISSSTE Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editora de desarrollo : Cristina Segura Flores Mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Olga A. Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico / Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre S. Adaptación de portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval Impresión: Mercury - Rochester, New York | Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomenda ciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fár macos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpre tación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2024 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10022-27-0 Depósito legal: M-5651-2024 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Small’s Practical Guide to Botulinum Toxin Pro cedures , 2nd ed. de Rebecca Small, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2024 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-9285-3 Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Sobre la autora

La Dra. Rebecca Small es una autoridad en la combinación de terapias médicas estéticas no quirúrgicas para retardar los signos del envejecimiento. Se graduó en Cambridge University (Inglaterra) y en Harvard Medical School. La Dra. Small es profesora clínica asociada en la University of California, San Francisco (UCSF), donde forma a residentes de Cirugía Plástica y Medicina Familiar. Ha codiseñado y dirige el plan de estudios de Estética Médica No Quirúrgica para el Plan de Estudios Quirúrgico Básico de Cirugía Plástica y Reconstructiva (PRSCSC) de la Facultad de Medicina de la UCSF. También es la Directora de Formación en Estética Médica del Dominican Hospital de Santa Cruz y del Natividad Medical Center de Salinas, California. La serie de libros de texto Practical Guide de la Dra. Small sobre toxinas botulínicas, rellenos dérmicos, láser y cuidados médicos de la piel se ha traducido a seis idiomas y ha vendido más de 20 000 ejemplares en todo el mundo. Estos libros de texto consiguen de manera sistemática el “ Bestseller # 1 ” en las categorías de cirugía plástica, dermatología y medicina láser de Amazon, con más de 700 reseñas de 5 estrellas. Durante más de 10 años, la Dra. Small ha formado a residentes en su consulta como parte de su rotación básica de medicina estética y dermatología, y sus rotaciones optativas siempre superan la demanda. La capacidad única de la Dra. Small para adaptar su instrucción didáctica, la demostración y la precepción práctica al estudiante le ha valido excelentes calificaciones de evaluación de los residentes de Medicina Familiar y Cirugía Plástica de la UCSF y de los enfermeros profesionales.

La Dra. Small ha trabajado como voluntaria en su hospital local en el Programa de Eliminación de Tatuajes durante más de una década, eliminando tatuajes visibles que suponen un obstáculo para el empleo. Además de docente y escritora, la Dra. Small es la Directora Médica de su clínica privada, RSMD Medical Aesthetics, en Santa Cruz, California, donde lleva más de 15 años proporcionando atención médica estética no quirúrgica a pacientes. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Prólogo

Como Directora Asociada del Programa de Residencia en Cirugía Plástica de la University of California, San Francisco (UCSF), soy responsable de desarrollar el plan de estudios de los residentes y de garantizar que obtengan los conocimientos y la excelencia procedimental que se espera

de un cirujano plástico. Hemos tenido la suerte de contar con la participación de la Dra. Rebecca Small en el desarrollo y la implementación de nuestro programa formal de estética ambulatoria, que ahora forma parte del plan de estudios básico de los residentes de cirugía plástica de la UCSF. He trabajado codo con codo con ella en nuestros laboratorios de habilidades de la UCSF y he observado las conferencias, demostraciones y tutorías de pro- cedimientos inyectables de la Dra. Small. En los 10 años que he estado en la facultad de la UCSF, he observado muchos instructores y programas de formación y puedo decir sin reservas que la Dra. Small es la mejor instructora de la toxina botulínica y procedimientos ambulatorios con relleno dérmico que he visto. Sus conferencias son rigurosas y basadas en la evidencia, y combinan información de la literatura actual con perlas de sus años de práctica clínica. Desarrolla la confianza de los estudiantes identificando las zonas de seguridad para el tratamiento y discutiendo a fondo las complicaciones y las estrategias para su tratamiento. Los residentes aprenden con rapidez las técnicas observando las demostraciones de la Dra. Small, ya que se centra en la anatomía relevante, proporciona perlas técnicas y responde a las preguntas, todo ello manteniendo un enfoque centrado en el paciente para garantizar la mejor experiencia de procedimiento posible para él. Al igual que su formación, estos libros se basan en pruebas y experiencias. Son refrescantemente directos y precisos, y la información presentada es fácil y rápida de asimilar, lo que prepara al alumno para dar el siguiente paso de realizar procedimientos prácticos. Los consejos de años de práctica clínica acortan la curva de aprendizaje de los nuevos profesionales y pueden ayudar a perfeccionar las técnicas de inyección de los más experimentados. El uso del aprendizaje basado en casos, que es el estándar de oro para la formación de profesionales de atención sanitaria, es una adición bienvenida a este libro, que permite a los profesionales aplicar y adaptar técnicas a pacientes con anatomías variadas.

En resumen, la Dra. Small es una experta educadora y clínica estética. La hemos invitado a participar en el plan de estudios básico de cirugía plástica de la UCSF para formar a nuestros residentes porque tiene la profundidad de conocimientos, la capacidad Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Prólogo

de enseñanza, la experiencia clínica y la habilidad procedimental para formar a cirujanos plásticos en tratamientos estéticos ambulatorios. Recomiendo de manera encarecida sus libros como preparación para cualquier formación en procedimientos estéticos y como recurso para los proveedores que ya aplican inyecciones estéticas y desean mejorar sus habilidades. Esther A. Kim, MD, FACS Associate Professor, Division of Plastic and Reconstructive Surgery Director, UCSF Gender Affirming Surgery Associate Program Director, UCSF Plastic Surgery Residency Codirector, UCSF Microsurgery Fellowship

University of California San Francisco, California

Prólogo a la 1. a edición

Como conferencista, editora, autora y revisora médica, he tenido amplias oportunidades de evaluar a muchos conferencistas, así como una extensa literatura médica. Tras revisar esta serie de libros sobre procedimientos cosméticos de la Dra. Rebecca Small, he llegado a la conclusión de que

tiene que ser una de las mejores y más detalladas, a la vez que prácticas, presentaciones de los temas que he encontrado nunca. Como médico cuya práctica se limita a proporcionar procedimientos de consultorio, veo un gran valor en estos textos para los médicos y los pacientes que atienden. El objetivo de la atención médica es hacer que los pacientes se sientan mejor y ayudarles a experimentar una mejora de la calidad de vida que se prolongue durante un periodo óptimo y productivo. Las intervenciones pueden dirigirse a las áreas emocional/ psiquiátrica, médica/física o de autoimagen. Para muchos médicos, la realización de procedimientos médicos proporciona emoción en la práctica de la medicina. La capacidad de ver lo que se ha logrado de forma concreta proporciona la retroalimentación positiva que todos buscamos al prestar asistencia. A veces se trata de extirpar un tumor. Otras, consiste en realizar un procedimiento de cribado para asegurarse de que no hay ninguna enfermedad. Tal vez sea hacer que los pacientes se sientan mejor con su aspecto. Por la razón que sea, la práctica “práctica” de la medicina es más gratificante para algunos profesionales. A finales de los ochenta y principios de los noventa resurgió el interés por realizar procedimientos en atención primaria. No se trataba de procedimientos hospitalarios, sino de aquellos que podían realizarse en el consultorio. De manera casual, los pacientes también empezaron a interesarse por procedimientos menos invasivos como la colecistectomía laparoscópica, la ablación endometrial, entre otros. El deseo de “cambios de imagen extremos” en cirugía plástica disminuyó, a medida que se desarrollaba la tecnología para ofrecer un enfoque suave y más amable del “rejuvenecimiento”. Los baby boomers eran cada vez más numerosos y querían mantener su aspecto juvenil. Esto no solo mejoraba la imagen de sí mismos, sino que también les ayudaba a competir con una generación más joven tanto en el ámbito social como en el laboral.

Estas fuerzas de avances tecnológicos, interés de los profesionales y deseos de los pacientes han dado lugar a un enorme aumento y demanda de “procedimientos mínimamente invasivos” que se ha extendido a todo el ámbito médico. La cirugía plástica y los procedimientos estéticos se han visto afectados por este movimiento. En los últimos 10 a Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Prólogo a la 1. a edición

15 años se han desarrollado muchos procedimientos nuevos, además de actualizaciones y mejoras constantes. A medida que se ha disparado la demanda de estos nuevos tratamientos por parte de los pacientes, los médicos se han dado cuenta de que hay todo un mundo nuevo de procedimientos que deben incorporar a su práctica si quieren ofrecer lo último en servicios estéticos. La Dra. Rebecca Small, editora y autora de esta serie de libros sobre procedimientos cosméticos, ha estado a la vanguardia del movimiento de procedimientos estéticos. Ha escrito extensamente y dirigido numerosos talleres para ayudar a otros a aprender las técnicas más recientes. Tiene la experiencia práctica necesaria para saber lo que el médico necesita para desarrollar una consulta y ofrece “lo último y lo mejor” en estos libros. Utilizando su conocimiento del campo, ha seleccionado de forma sabia los temas a incluir: La Dra. Small no se limita a ofrecer un repaso superficial y rápido de estos temas. Se trata más bien de una guía práctica en profundidad para realizar estos procedimientos. Aquí hay que hacer hincapié en “práctica” y “en profundidad”. No hay un derroche extra de palabras esotéricas, sino que cada procedimiento se explica en un formato claro, conciso y útil que permite a los profesionales de todos los niveles de experiencia aprender y sacar provecho de la lectura de estos textos. El esquema básico de estos libros consiste en la anatomía pertinente, las indicaciones y contraindicaciones específicas, diagramas y explicaciones específicas sobre cómo realizar los procedimientos, complicaciones y cómo tratarlas, tablas con comparaciones y cantidades de materiales necesarios, instrucciones para antes y después del paciente, así como formularios de consentimiento (una característica que ahorra mucho tiempo), notas de procedimientos de muestra y una lista de fuentes de suministros. En cada texto se incluye una amplia bibliografía actualizada para lecturas complementarias. Abundan las fotografías que muestran la realización de los procedimientos, así como los resultados antes y después. Estos textos exhaustivos están escritos con claridad para el profesional que desea “aprenderlo todo” sobre los temas tratados. Los pacientes en definitiva desean estos procedimientos, y la Dra. Small ha proporcionado la información para satisfacer la demanda de los médicos de aprenderlos. Para los interesados en los procedimientos estéticos, estos libros serán una bendición. Incluso para quienes no estén tan interesados en realizar los procedimientos descritos, la lectura es fácil e interesante y pondrá al lector al día sobre lo que hay disponible en la ac tualidad para que pueda asesorar mejor a sus pacientes. • A Practical Guide to: Botulinum Toxin Procedures • A Practical Guide to: Dermal Filler Procedures • A Practical Guide to: Skin Care Procedures and Products • A Practical Guide to: Cosmetic Laser Procedures

La Dra. Small ha escrito una serie de libros únicos en su género sobre procedimientos cosméticos. Es mi predicción que será muy bien recibido y muy apreciado por todos los que hacen uso de ella. John L. Pfenninger, MD, FAAFP Founder and President, The Medical Procedures Center PC Founder and Senior Consultant, The National Procedures Institute Clinical Professor of Family Medicine, Michigan State College of Human Medicine Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Prefacio

A lo largo de los años, he formado a clínicos de muchas especialidades diferentes con una amplia gama de niveles de habilidad y conocimientos. A partir de estas experien cias, he desarrollado un método de formación que utiliza este libro como base para la instrucción didáctica, la demos

tración y la inyección práctica, y que resulta satisfactorio tanto para principiantes como para médicos experimentados. Mi objetivo es ayudar a los médicos a acortar su curva de aprendizaje, adquirir experiencia en procedimientos de forma segura y avanzar de la for mación a la práctica con confianza, al margen de la experiencia previa en estética médica. La 1. a edición de este libro ha sido un excelente recurso para cirujanos plásticos, der matólogos, profesionales de atención primaria, enfermeras profesionales, médicos asocia dos/asistentes y residentes interesados en realizar procedimientos estéticos ambulatorios. Desde su publicación original, se ha producido un aumento de la demanda de procedimien tos médicos estéticos no quirúrgicos por parte de los pacientes, lo que ha creado una gran oportunidad para los médicos que desean proporcionar cuidados estéticos. La tendencia en medicina se ha alejado de las intervenciones quirúrgicas puntuales y se ha decantado por procedimientos mínimamente invasivos que ofrecen mejoras más sutiles y requieren me nos tiempo de recuperación. Según la American Society for Aesthetic Plastic Surgery, en Estados Unidos se realizan anualmente más de 4.5 millones de procedimientos inyectables, y se prevé que el número total de estos realizados en todo el mundo crezca hasta 14% al año (McKinsey, E.U.A.). Los procedimientos con toxina botulínica han sido, y aún son, el procedimiento estético más común solicitado por adultos de todas las edades y los géneros. Este libro es el primero de mi serie sobre procedimientos médicos estéticos no qui rúrgicos. Para garantizar que esta 2. a edición siguiera siendo una guía en verdad práctica, utilicé los comentarios de profesores, residentes, médicos de práctica avanzada y colegas, junto con las observaciones de la enseñanza y mi propia experiencia con los pacientes a medida que mi práctica ha evolucionado con el tiempo. Se han realizado adiciones y mejoras para ayudar a los proveedores a refinar y personalizar los tratamientos con toxina botulínica para satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes.

Al principio de cada capítulo, presento Puntos clave para que los lectores puedan iden tificar rápido qué áreas de tratamiento pueden realizar los inyectores principiantes y cuáles requieren más habilidad y son apropiadas para los experimentados. He añadido nuevos capítulos sobre zonas avanzadas que a menudo no se tratan en otros libros de texto, como Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Prefacio

los maseteros, el lifting de Nefertiti, las líneas de collar, las líneas del pecho y la elevación de la punta de la nariz. Se incluye un capítulo sobre el tratamiento de la asimetría facial que proporciona un enfoque directo para evaluar y tratar las asimetrías hiper e hipodinámicas. También se ha añadido un nuevo enfoque para el uso de toxinas de alta dosis que prolongan la duración de los efectos de la toxina botulínica. Las ilustraciones detalladas de la anatomía se han mejorado mediante la superposición de diagramas de la musculatura facial sobre fotos reales de pacientes para identificar con precisión los músculos a inyectar utilizando puntos de referencia anatómicos superficiales. Para reducir el riesgo de complicaciones, he añadido nuevas ilustraciones que destacan los músculos objetivo y fotos etiquetadas que muestran la colocación óptima y las zonas de seguridad para las inyecciones en cada capítulo. También se han añadido profundidades de inyección para cada zona de tratamiento con el fin de orientar mejor al lector. Al prin cipio del libro se ha añadido una Guía rápida de dosificación con las dosis iniciales para todas las zonas faciales para facilitar la consulta, y también se incluye una tabla resumen de los tratamientos complementarios que pueden combinarse con la toxina botulínica para mejorar los resultados. Las secciones de evaluación y seguimiento del paciente son más completas. Incluyen un análisis de los músculos adyacentes para ayudar a evitar complicaciones y revisan el tra tamiento de múltiples músculos para ayudar a equilibrar las funciones musculares opuestas y crear armonía facial. Esta edición hace énfasis en los enfoques que pueden utilizarse para conseguir un patrón natural de envejecimiento sin que parezca que se está tratando en ex ceso. Además, también se comentan las ventajas de trabajar los rasgos faciales basándose en las preferencias del paciente en lugar de ceñirse a las convenciones de belleza “mas culina” y “femenina”. He incluido más de 20 casos de pacientes de mi consulta con una anatomía diversa y una variedad de géneros y etnias, para ayudar a los médicos a aplicar en su práctica las técnicas aprendidas en este libro. Los conocimientos y la orientación que se presentan en esta obra proporcionan a los inyectores nuevos y experimentados una base sólida y las mejores prácticas para realizar procedimientos con toxina botulínica. Se recomienda de manera encarecida la formación continuada y la tutoría con un instructor experimentado para ayudar a resolver los proble mas clínicos que surgen en la práctica con el tiempo. Espero sinceramente que este libro permita a los profesionales ofrecer una atención excepcional, abordando las preocupacio nes inmediatas de los pacientes y ayudándoles a evolucionar en su práctica para ofrecer una atención estética integral que satisfaga las necesidades a largo plazo de sus pacientes. Rebecca Small, MD, FAAFP

Agradecimientos

Este libro está dedicado a mi hijo de 17 años, Kaidan Hoang, quien mostró una paciencia infinita mientras yo trabajaba en este proyecto, incluso cuando escribía durante nuestros viajes de esquí y vacaciones familiares. Estoy en deuda con el personal de mi consultorio de RSMD por su continua asistencia logística y administrativa. Su apoyo me ha dado la liber

tad de escribir este libro y dedicarme a otros intereses profesionales, como la enseñanza y el voluntariado en el programa de eliminación de tatuajes para jóvenes en situación de riesgo. Estoy agradecida con mis pacientes, cuyas variadas necesidades y consultas estéticas me han retado de manera continua a aprender e incorporar nuevas técnicas, productos y proce dimientos a mi consulta, y han impulsado mi crecimiento profesional a lo largo de los años. Quiero dar las gracias a la División de Cirugía Plástica y Reconstructiva, al Departa mento de Medicina Familiar y Comunitaria, y al Programa de Maestría en Enfermería de Atención Primaria de la UCSF. Mis experiencias docentes con los residentes y estudiantes me han enriquecido a nivel personal y han contribuido en gran medida al desarrollo de esta 2. a edición. Sin la confianza y la participación de las enfermeras de Urgencias, UCI, UPA y quirófano de la UCSF que se ofrecieron voluntarias como pacientes de demostración, no habría sido posible llevar a cabo Laboratorios de habilidades de inyección para la formación de residentes. También me gustaría dar las gracias a Esther Kim, MD, que colaboró conmigo para desarrollar el primer plan de estudios formal de estética ambulatoria para los residentes de cirugía plástica y escribió el prólogo de esta 2. a edición. Los residentes de medicina familiar del Natividad Medical Center merecen un recono cimiento especial. Su interés y entusiasmo por los procedimientos estéticos me llevaron a desarrollar el primer plan de estudios de formación en estética de medicina familiar en 2008. También merecen un reconocimiento especial los proveedores de atención primaria que par ticiparon en mis cursos de estética en los congresos de Salud de la Mujer, Enfermedades y Afecciones de la Piel y Asamblea Científica de la American Academy of Family Physicians a lo largo de los años. Sus preguntas y aportaciones consolidaron aún más la necesidad de esta serie de guías prácticas. Ha sido un placer trabajar con Liana Bauman, la talentosa artista que ha creado todas las ilustraciones de estos libros. Heather Foltz fue la modelo de muchas de las fotos ilustra das de esta edición. Aprecio su resistencia para mantenerse quieta durante las largas sesiones que requirieron las sesiones fotográficas para producir este libro.

También merecen un reconocimiento especial las personas de Wolters Kluwer Health que han hecho posible esta serie de libros, en particular Brian Brown, Joe Cho y Ashley Fischer. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Contenido

Sobre la autora v Prólogo vii Prólogo a la 1. a edición ix Prefacio xi Agradecimientos xiii

Sección 1: Anatomía Musculatura de la cara en posición anteroposterior .......................................1 Musculatura de la cara en posición oblicua ....................................................2 Musculatura superficial y profunda de la cara ................................................3 Arrugas y pliegues de la cara en posición anteroposterior ............................4 Arrugas y pliegues oblicuos de la cara ...........................................................5 Puntos de referencia facial...............................................................................6 Anatomía funcional..........................................................................................7 Músculos de la expresión facial ......................................................................8 Guía rápida de dosificación de toxina botulínica para la parte superior y media de la cara .............................................................................9 Guía rápida de dosificación de toxina botulínica para la parte inferior de la cara y el cuello..........................................................................10 Sección 2: Introducción y conceptos básicos Envejecimiento facial.....................................................................................12 Anatomía .......................................................................................................15 Anatomía funcional .......................................................................................15 Mecanismo de acción ...................................................................................15 Productos de toxina botulínica .....................................................................16

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Contenido

Proporciones de dosificación ........................................................................17 Unidades de toxina botulínica ......................................................................18 Inicio y duración de la acción .......................................................................18 Toxina botulínica estándar frente a dosis altas .............................................18 Selección de pacientes .................................................................................18 Clasificación Glogau del fotoenvejecimiento ...............................................18 Consulta estética ..........................................................................................19 Admisión de pacientes .................................................................................20 Terminología del procedimiento ...................................................................20 Planes de tratamiento y calendario ..............................................................21 Proceso de consentimiento informado .........................................................21 Fotodocumentación ......................................................................................22 Normas de belleza ........................................................................................22 Objetivos del tratamiento .............................................................................22 Lograr un aspecto natural .............................................................................23 Consideraciones para poblaciones específicas ............................................24 Millennials .....................................................................................................25 Consideraciones asiáticas .............................................................................25 Consideraciones sobre el tipo de piel más oscura .......................................26 Consideraciones de género...........................................................................26 Ventajas de los tratamientos con toxina botulínica ......................................27 Desventajas de los tratamientos con toxina botulínica .................................27 Indicaciones ..................................................................................................27 Contraindicaciones. .......................................................................................27 Áreas de tratamiento básico, intermedio y avanzado...................................29 Equipo para la reconstitución de toxina botulínica.......................................29 Equipo para el tratamiento con toxina botulínica .........................................29 Concentraciones de reconstitución ..............................................................30 Método de reconstitución.............................................................................31 Tablas de conversión para volúmenes de inyección......................................31 Difusión .........................................................................................................31 Manipulación y almacenamiento ..................................................................32 Lista de comprobación previa al procedimiento...........................................32 Procedimiento ...............................................................................................32 Anestesia........................................................................................................33 Dosis de tratamiento con toxina botulínica ..................................................33 Técnicas generales de inyección ...................................................................34 Cuidado posterior .........................................................................................35 Resultados y seguimiento .............................................................................35

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Contenido

Aprender las técnicas ....................................................................................36 Complicaciones y tratamiento ......................................................................36 Tratamiento de múltiples músculos...............................................................40 Otras aplicaciones comunes..........................................................................41 Microtox ........................................................................................................42 Depresión .....................................................................................................42 Cicatrices. ......................................................................................................42 Cefalea ..........................................................................................................43 Novedades y nuevos productos ...................................................................43 Terapias combinadas.....................................................................................44 Reembolso y consideraciones financieras ....................................................45 Puesta en común...........................................................................................45 Sección 3: Zonas de tratamiento 1 Líneas del entrecejo ................................................................................53 2 Líneas horizontales de la frente ...............................................................66 3 Patas de gallo ..........................................................................................80 4 Arrugas del párpado inferior....................................................................93 5 Lifting de cejas ......................................................................................105 6 Líneas de conejo ...................................................................................113 7 Líneas y pliegues labiales ......................................................................121 8 Sonrisa gingival .....................................................................................133 9 Líneas de marioneta...............................................................................140 10 Mentón...................................................................................................150 11 Masetero ...............................................................................................161 12 Bandas anteriores del cuello..................................................................172 13 Lifting de Nefertiti: bandas laterales del cuello ....................................183 14 Hiperhidrosis axilar.................................................................................194 15 Líneas de collar......................................................................................202 16 Líneas torácicas .....................................................................................208 17 Lifting de la punta de la nariz ................................................................213 18 Asimetría facial ......................................................................................219 19 Toxina en dosis altas .............................................................................226 Sección 4: Casos Zonas de tratamiento básico ......................................................................237 Zonas de tratamiento intermedio ...............................................................243 Zonas de tratamiento avanzado ..................................................................246

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Contenido

Sección 5: Apéndices Tablas de tratamiento con toxina botulínica ..................................................253 Formulario de admisión estética .....................................................................259 Folletos informativos para pacientes...............................................................261 Formularios de consentimiento .......................................................................263 Notas de procedimiento...................................................................................267 Fuentes de suministro.......................................................................................269 Bibliografía ..........................................................................................271 Índice alfabético de materias...............................................................291

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Small. Guía práctica de procedimientos con toxina botulínica

Introducción y conceptos básicos Sección 2

Small. Guía práctica de procedimientos con toxina botulínica

La administración de inyecciones de toxina botulínica es una habilidad esencial para los médicos y los profesionales sanitarios cualificados que deseen incorporar la medicina estética a su práctica. Según las estadísticas de la American Society of Plastic Surgeons, desde su aprobación para uso cosmético por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA), la toxina botulínica ha sido el procedimiento cosmético empleado con más frecuencia durante más de 20 años, con varios millones de tratamientos realizados cada año. El éxito de los procedimientos con toxina botulínica y el logro de resultados deseables en los pacientes requiere el conocimiento pertinente de la ana tomía y la habilidad para su aplicación, así como una apreciación de los objetivos de tratamiento de los pacientes y la estética facial. Envejecimiento facial Este es un proceso multifactorial que implica cambios en la piel, las almohadillas de grasa, los músculos y los huesos. Estos cambios anatómicos dan lugar a diversos signos clínicos de enveje cimiento, como piel laxa y arrugada, pérdida de volumen, descenso y aplanamiento del contorno facial (fig. 1). Las arrugas son una característica destacada del envejecimiento de la piel. Con el tiempo, la piel se adelgaza de forma natural y pierde volumen y elasticidad a medida que el colágeno, el ácido

FIGURA 1 ● Rostro de mediana edad que muestra cambios comu nes del envejecimiento. (© Rebecca Small MD.)

Sección 2

Introducción y conceptos básicos

FIGURA 2 ● Paciente más joven que muestra las líneas de expresión diná micas observadas con la contracción de los músculos del complejo glabelar (A) y la ausencia de líneas estáticas en reposo (B) . (© Rebecca Small MD.)

hialurónico y la elastina de la piel disminuyen de forma gradual. Este proceso de atrofia dérmica se ve acelerado y agravado por la exposición al sol y otros factores extrínsecos como el tabaquismo. La musculatura facial hiperdinámica también contribuye a la formación de líneas y arrugas visibles, las cuales al principio solo se ven durante la expresión facial activa, como fruncir el ceño, reír o sonreír, y se denominan líneas dinámicas (figs. 2A y B). Estas se van grabando en la piel con el paso del tiempo, dando lugar a las líneas estáticas (figs. 3A y B) que están presentes en reposo.

FIGURA 3 ● Paciente de edad avanzada que muestra las líneas de expresión dinámicas observadas con la contracción de los músculos del complejo glabelar (A) y las líneas estáticas en reposo (B) . (© Rebecca Small MD.)

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La piel envejecida también presenta discromía, como pigmentación moteada que incluye léntigos solares y ectasias vasculares, como telangiectasias, angiomas en cereza y eritema. La mayoría de estos cambios es atribuible a los efectos de la exposición crónica al sol, lo que se conoce como fotoenvejecimiento. Pueden producirse cambios degenerativos benignos como queratosis seborreica e hiperplasia sebácea, cambios malignos como carcinomas basocelulares y escamosos, y melanomas. Además de los cambios observados en la superficie de la piel, con el envejecimiento facial se producen muchos otros cambios estructurales profundos. La laxitud de los ligamentos de retención hace que desciendan las cejas y se profundicen los huecos infraorbitarios (surcos la grimales) y los surcos nasogenianos. El descenso y la atrofia de las almohadillas de grasa facial producen un aplanamiento de la parte media del rostro y que la parte inferior de la cara sea más pesada con papada flácida. Los cambios biométricos, como la reabsorción ósea del reborde orbitario, contribuyen a la aparición de huecos infraorbitarios, la pérdida de hueso alveolar y de altura maxilar alarga el labio superior y propicia la formación de líneas labiales, y la pérdida de altura mandibular propicia la recesión del mentón y a la reducción de la definición de la man díbula. En general, se produce una inversión del triángulo facial juvenil, por la que los pómulos altos y una parte inferior de la cara diminuta cambian a una parte inferior de la cara ensanchada y de forma cuadrada. En la tabla 1 se enumeran los cambios comunes del envejecimiento facial que se observan en las distintas décadas de la vida.

TABLA 1 Cambios en el envejecimiento facial por década de vida

Década

Cara superior

Cara media

Cara inferior

• Barbilla dinámica y plie gue mental

• Líneas de conejo dinámicas • Surcos nasogenianos • Descenso de la almo hadilla de grasa malar y surco malar aparente • Surcos nasogenianos prominentes • Pérdida de volumen del tercio medio facial y proyección anterior • Huecos en las mejillas • Los surcos nasoge nianos se alargan y profundizan • Líneas de conejo estáticas • Descenso de la punta nasal • Los surcos nasogenia nos empeoran

20-30 • Líneas dinámicas de la frente, glabe lares y patas de gallo • Líneas de expresión del párpado inferior 30-40 • Las arrugas de la frente, glabela res y patas de gallo se hacen más profundas • Descenso de cejas • Lagrimeo 40-50 • Líneas estáticas glabelares, de la frente y de las patas de gallo • Laxitud de la piel del párpado superior • Surco nasoyugal acentuado • Hernia de la almohadilla de grasa infraorbitaria

• Líneas periorales dinámicas • Comisura oral y líneas de marioneta visibles • Labios finos • Líneas periorales estáticas • Reducción de la defini ción de la mandíbula • Papada visible • Barbilla aplastada y pliegue mental estático • Labios finos y líneas pe riorales prominentes • Las comisuras orales descendidas y las líneas de marioneta empeoran • La papada empeora

• La laxitud del párpado superior empeora con pliegues cutáneos redundantes • Apertura ocular reducida • Se ahonda el surco nasoyugal • La hernia de la almohadilla de grasa infraorbitaria empeora

A partir de los 60 años

Sección 2

Introducción y conceptos básicos

Anatomía • Musculatura de la cara en posición anteroposterior (sección Anatomía, fig. 1) • Musculatura de la cara en posición oblicua (sección Anatomía, fig. 2) • Musculatura superficial y profunda de la cara (sección Anatomía, fig. 3) • Arrugas y pliegues de la cara en posición anteroposterior (sección Anatomía, fig. 4) • Arrugas y pliegues oblicuos de la cara (sección Anatomía, fig. 5) • Puntos de referencia facial (sección Anatomía, fig. 6) • Anatomía funcional (sección Anatomía, fig. 7) • Músculos de la expresión facial (sección Anatomía, fig. 8) Es necesario un conocimiento detallado de la anatomía facial en las zonas de tratamiento antes de realizar procedimientos con toxina botulínica (sección Anatomía, figs. 1 a 8). La mayoría de los músculos faciales tiene uniones de tejido blando con la piel a través del sistema músculo aponeurótico muscular superficial (SMAS). Cuando los músculos faciales se contraen, la piel suprayacente se mueve con el músculo (m.), lo cual provoca la formación de arrugas (también llamadas rítides) perpendiculares a la dirección de la contracción muscular. Por ejemplo, la con tracción vertical del m. frontal forma arrugas horizontales en la frente, y la contracción horizontal de los músculos corrugador superciliar forma arrugas verticales en el entrecejo, por lo común denominadas “onces”. Anatomía funcional Los músculos faciales pueden dividirse en dos grupos funcionales principales: los elevadores, que levantan las estructuras faciales, y los depresores, que tiran de las estructuras hacia abajo. En la figura 7 de la sección Anatomía se destacan los músculos elevadores y depresores. La mayoría de los músculos faciales está equilibrada de manera funcional por músculos opuestos. Por ejemplo, la posición de las cejas es un equilibrio entre la función elevadora del músculo frontal que jala las cejas hacia arria y el complejo glabelar y la función depresora del músculo orbicular de los ojos que jala hacia abajo. La posición de las comisuras de los labios está equilibrada por los múscu los cigomático, elevador del ángulo de la boca y elevador del labio superior y del ala de la nariz (MELSAN), que tiran hacia arriba y los músculos depresor del ángulo de la boca (DAO, depressor anguli oris ), depresor inferior y platisma facial que tiran hacia abajo. En la juventud, la fuerza del elevador tiende a predominar, manteniendo una posición elevada de las estructuras de los tejidos blandos. Con la edad, los efectos depresores dan lugar a una tracción vectorial general hacia abajo y al descenso de los tejidos blandos. Cuando se intenta elevar estructuras faciales como las cejas, o mejorar un contorno facial como la línea de la mandíbula, el tratamiento de grupos de músculos con toxina botulínica consigue mejoras más espectaculares que el tratamiento de músculos indivi duales y a menudo es necesario para obtener resultados óptimos. Además de las consideraciones estéticas de formación de arrugas y contornos faciales, la musculatura facial es responsable de la expresión facial y de funciones perioculares esenciales como el cierre de los ojos y funciones periorales como comer, beber y articular. Por ejemplo, la contracción del m. orbicular del ojo forma las patas de gallo, cambia la posición de las cejas llevando la porción lateral de la ceja hacia abajo, reduce la apertura ocular y contribuye al par padeo. La contracción del m. mentoniano forma el pliegue mental, hoyuelos en la piel, eleva el mentón y eleva el labio inferior contribuyendo al cierre de los labios. El éxito del tratamiento con toxina botulínica requiere una apreciación de los efectos tanto estéticos como funcionales de los músculos faciales.

Mecanismo de acción La toxina botulínica es una proteína neurotóxica derivada de la bacteria Clostridium botulinum . Cuando se inyectan pequeñas cantidades de toxina botulínica en los músculos diana, se produce Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Small. Guía práctica de procedimientos con toxina botulínica

La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina

Las vesículas sinápticas no pueden fusionarse con la membrana

Acetilcolina

Proteínas SNAP-25 fraccionadas Terminal de la célula nerviosa

Toxina botulínica (proteasa)

Receptor de acetilcolina Célula muscular

FIGURA 4 ● La toxina botulínica inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. (© Rebecca Small MD.)

una denervación química localizada debido a la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular (fig. 4). Esto reduce de manera temporal la contracción muscular y alisa las arrugas de la piel en la zona tratada. A nivel celular, la toxina botulínica A es una enzima proteasa que fracciona la SNAP-25 (proteína asociada a los sinaptosomas, 25 kDa), una proteína de acoplamiento situada en la superficie interna de la membrana neuronal. Esta proteína es responsable de la fusión de las vesículas de acetilcolina en la membrana interna, y una vez degradada por la toxina botulínica, las vesículas no pueden fusionarse con la membrana neuronal. Se bloquea la liberación de ace tilcolina en la sinapsis y se inhibe la señalización neuromuscular (fig. 4). Además de bloquear la transmisión en la unión neuromuscular, la toxina botulínica tam bién bloquea la transmisión de acetilcolina en las uniones neuroglandulares. La inhibición de la liberación de acetilcolina en las glándulas sudoríparas apocrinas reduce de manera focal la transpiración, tratando así la hiperhidrosis axilar. Productos de toxina botulínica La bacteria Clostridium botulinum produce ocho serotipos de proteínas de toxina botulínica (A, B, Ca, Cb, D, E, F y G). El serotipo A es el más potente y se utiliza para indicaciones cosméti cas. Existen cinco productos de toxina botulínica del serotipo A aprobados por la FDA para uso cosmético en Estados Unidos: onabotulinumtoxinA (Botox® fabricado por Allergan/AbbVie), abobotulinumtoxinA (Dysport® fabricado por Galderma), incobotulinumtoxinA (Xeomin® fa bricado por Merz), prabotulinumtoxinA (Jeuveau® fabricado por Evolus) y daxibotulinumtoxinA (Daxxify® fabricado por ReVance Therapeutics). Todos los productos de toxina botulínica A constan de una neurotoxina central activa de 150 kDa y tienen cantidades variables de proteínas complejantes llamadas hemaglutininas

Sección 2

Introducción y conceptos básicos

TABLA 2 Productos de toxina botulínica

Propor ción de dosifi cación a Botox

Temperatura de almace namiento sin abrir

Año de aproba ción por la FDA

Pro ducto

Nombre genérico Fabricante

Peso molecular

Tamaño del vial

Ona botu linumtoxinA

2-8 °C

Botox

AbbVie/ Allergan

2002

900 kDa N/A 100

unidades 300 unidades 100 unidades 100 unidades 100 unidades

Dysport Abo botu

Galderma/ Ipsen

2009

500-900 kDa

2.5:1

2-8 °C

linumtoxinA Inco botu linumtoxinA linumtoxinA Daxi botu linumtoxinA

150 kDa 1:1

20-25 °C o 2-8 °C

Xeomin

Merz

2011

Jeuveau Pra botu

900 kDa 1:1

2-8 °C

Evolus

2019

2022

150 kDa 1:1 a

20-25 °C o 2-8 °C

Daxxify

ReVance Therapeutics

2-8 °C (36-46 °F), temperatura del refrigerador 20-25 °C (68-77 °F), temperatura ambiente

a 1:1 La proporción de dosificación de daxibotulinumtoxinA se basa en los datos de Carruthers J , Solish N , Hum phrey S , et al. Injectable daxibotulinumtoxinA for the treatment of glabellar lines: a phase 2, randomized, dose ranging, double-blind, multicenter comparison with onabotulinumtoxinA and placebo. Dermatol Surg . 2017; 43 (11): 1321-1331 .

que rodean a la toxina central. Algunos productos no tienen hemaglutininas (p. ej., Xeomin y Daxxify), mientras que otros tienen muchas (p. ej., Botox y Jeuveau), lo que se refleja en su menor y mayor peso molecular respectivamente (tabla 2). Las pruebas sugieren que las proteínas complejantes no afectan a la eficacia clínica, ya que estas proteínas se disocian en el momento de la reconstitución y la inyección. Todos los productos de toxina botulínica disponibles en la actualidad contienen albúmina sérica humana para estabilizar el producto, excepto la daxibotu linumtoxinA, que utiliza un excipiente peptídico (RTP004). Proporciones de dosificación Estas son una medida de la eficacia clínica de la toxina botulínica determinada por la respuesta de los pacientes a los productos de toxina botulínica. Xeomin y Jeuveau tienen una proporción de dosificación de 1:1 en relación con Botox ( véase la tabla 2). Dysport tiene una relación de dosifi cación de 2.5:1 con respecto a Botox. En otras palabras, 2.5 unidades de Dysport tienen un efecto clínico similar al de 1 unidad de Botox. Los productos de toxina botulínica que tienen una relación de dosificación de 1:1 se abrevian como BTX en este libro y se refieren a onabotulinumtoxinA (Botox), incobotulinumtoxinA (Xeomin) y prabotulinumtoxinA (Jeuveau). DaxibotulinumtoxinA (Daxxify) también tiene una relación de dosificación de 1:1 con respecto a Botox. Esto se de muestra en un ensayo comparativo en el que se utilizaron 20 unidades de Botox y 20 unidades de Daxxify, en el que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la respuesta o la duración del efecto en los músculos glabelares para el tratamiento de las líneas del entrecejo (fig. 8). Debido a la escasez de datos clínicos, daxibotulinumtoxinA no se incluye con otros pro ductos BTX y se menciona por separado en este libro. DaxibotulinumtoxinA (Daxxify) se abrevia como DBTX. AbobotulinumtoxinA (Dysport) se abrevia como ABTX.

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