Skorin_Manual de oftalmología_1ed

First page 1 Next page Last page

Esta publicación interactiva se ha creado con FlippingBook, un servicio de streaming de archivos PDF en línea. Sin descargas ni esperas. ¡Solo necesita abrirlo y empezar a leer!

Incluye eBook

Leonid Skorin, Jr. Nate Lighthizer Selina McGee Richard Castillo Karl Stonecipher

Manual de oftalmología Procedimientos en la consulta

Leonid Skorin, Jr, DO, OD, MS, FAAO, FAOCO Consultant, Department of Surgery Community Division of Ophthalmology Mayo Clinic Health System in Albert Lea and Austin Albert Lea, Minnesota Assistant Professor of Ophthalmology Mayo Clinic College of Medicine and Science Rochester, Minnesota Selina R. McGee, OD, FAAO CEO and Visionary Founder BeSpoke Vision Edmond, Oklahoma Adjunct Faculty Northeastern State University Oklahoma College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Karl Stonecipher, MD Clinical Professor of Ophthalmology University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Clinical Adjunct Professor of Ophthalmology Tulane University New Orleans, Louisiana Medical Director, Laser Defined Vision Physicians Protocol Physicians Protocol Cosmetics Greensboro, North Carolina

Nate Lighthizer, OD, FAAO Professor of Optometry Associate Dean

Director of Continuing Education Chief of Specialty Care Clinics Northeastern State University Oklahoma College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Richard E. Castillo, OD, DO, FASOS Senior Director of Clinical Examination Development and Administration National Board of Examiners in Optometry Charlotte, North Carolina Co-Chair Contemporary Practice Task Force American Optometric Association St. Louis, Missouri President American Society of Optometric Surgeons Tahlequah, Oklahoma

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Israel Luna Martínez Cirujano Oftalmólogo, Alta Especialidad en Córnea y Cirugía Refractiva Médico Adscrito, Sala Uno, México

Traducción Itzel Hernández Canchola

Gustavo Arturo Mezzano

Traductora y editora profesional, México

Médico Cirujano por la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Ophthalmic Handbook. Office Procedures , 1. a edición, editada por Leonid Skorin, Selina R. McGee, Karl Stonecipher, Nate Lighthizer y Richard E. Castillo, y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975222-04-8

Este libro está dedicado a nuestros formadores y alumnos. Sin ellos, este libro no existiría.

También está dedicado a nuestras familias. Muchas gracias por su apoyo a lo largo de los años.

COLABORADORES

Audrey E. Ahuero, MD, FACS Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgeon Ophthalmic Plastic Surgeons of Texas Houston, Texas

Griffin Christenson, OD Optometrist Christenson Vision Care Hudson, Wisconsin Thai Do, MD Clinical Assistant Professor Ophthalmology Dean McGee Eye Institute Oklahoma City, Oklahoma Jason Ellen, OD President/Cofounder Oklahoma Medical Eye Group Tulsa, Oklahoma

John Berdahl, MD Ophthalmologist

Vance Thompson Vision Sioux Falls, South Dakota

Matthew Bills, OD Optometrist Barnet Dulaney Perkins Eye Center Flagstaff, AZ Richard E. Castillo, OD, DO, FASOS Senior Director of Clinical Examination Development and Administration National Board of Examiners in Optometry Charlotte, North Carolina Co-Chair Contemporary Practice Task Force American Optometric Association St. Louis, Missouri President American Society of Optometric Surgeons Tahlequah, Oklahoma

Michael D. Greenwood, MD Clinical Associate Professor of Surgery University of North Dakota Grand Forks, North Dakota Ophthalmologist Vance Thompson Vision West Fargo, North Dakota Aaishwariya A. Gulani, MD Ophthalmology Resident Department of Ophthalmology University of Tennessee Memphis Memphis, Tennessee Arun C. Gulani, MD, MS Founding Director and Chief Surgeon Gulani Vision Institute Jacksonville, Florida

Bibin Cherian, OD Optometrist BeSpoke Vision Edmond, Oklahoma

vii

COLABORADORES

Nicole Harris, OD Comprehensive Optometrist

Nate Lighthizer, OD, FAAO Professor of Optometry Associate Dean Director of Continuing Education Chief of Specialty Care Clinics Northeastern State University Oklahoma

Associated Eye Care Stillwater, Minnesota

Jessica Haynes, OD Consultative Optometrist Charles Retina Institute Germantown, Tennessee

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Bryan E. Lusk, MD Cornea and Cataract Surgeon Lusk Eye Specialists Shreveport, Louisiana

Edward H. Jaccoma, MD Director Dry Eye and Aesthetic Services Excellent Vision Stoneham, Massachusetts and Portsmouth, New Hampshire Clinical Associate Professor of Surgery University of New England College of Osteopathic Medicine Biddeford, Maine

Carolyn Majcher, OD, FAAO, FORS Residency Program Director Associate Professor Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Brianna Johnson, OD Associate Optometrist Lifetime Vision Source Jamestown, North Dakota Andrew W. Krein, OD Optometrist Devon Eye Clinic Devon, Alberta, Canada

Steven L. Maskin, MD Director Dry Eye and Cornea Treatment Center Tampa, Florida Vlad M. Matei, MD Vitreoretinal Surgeon Rocky Mountain Retina Associates Colorado Retina Associates Denver, Colorado Selina R. McGee, OD, FAAO CEO and Visionary Founder BeSpoke Vision Edmond, Oklahoma Adjunct Faculty Northeastern State University Oklahoma

Jacob Lang, OD, FAAO Medical Director, Dry Eye Services

Associated Eye Care Stillwater, Minnesota

Sophia Leung, OD, FAAO, Dipl ABO, Dipl Ant Seg

Principal Optometrist Seema Eye Care Centre Calgary, Alberta, Canada College of Optometry Tahlequah, Oklahoma Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

viii

COLABORADORES

Jonathan Roos, BA (Hons), MB BChir, MA (Cantab), PhD (Cantab), FRCOphth, FEBO Oculofacial Plastic Surgeon FaceRestoration London, United Kingdom

Jeff M. Miller, OD Professor of Optometry Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Kristin Mohr, OD Ocular Disease Optometrist Cataract, Cornea, Glaucoma, and Refractive Surgery Specialist

Brandon Runyon, OD, FAAO Optometrist Virginia Eye Consultants Norfolk, Virginia Justin Schweitzer, OD, FAAO Director, Optometric Externship Programs Adjunct Professor Illinois College of Optometry Chicago, Illinois

Vance Thompson Vision Sioux Falls, South Dakota

Rachna Murthy, BSc (Hons), MBBS, FRCOphth Oculofacial Plastic Surgeon FaceRestoration London, United Kingdom Komal Patel, OD, FAAO Assistant Professor of Optometry Northeastern State University Oklahoma

Vance Thompson Vision Sioux Falls, South Dakota

Joseph L. Shetler, OD Associate Professor Chief NSUOCO Clinics Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Douglas K. Penisten, OD, PHD Dean Professor of Optometry Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Scott C. Sigler, MD Oculoplastics Specialist Member American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgeons Edmond Eye Associates Edmond, Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Karina Richani, MD Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgeon Ophthalmic Plastic Surgeons of Texas Houston, Texas

Nicholas C. Risbrudt, OD Optometrist Vance Thompson Vision West Fargo, North Dakota

COLABORADORES

Zurriat Syed, MS Osteopathic Medical Student DeBusk College of Osteopathic Medicine Lincoln Memorial University Knoxville, Tennessee

Pamela Theriot, OD, FAAO Clinical Director Dry Eye Relief Centre Lusk Eye Specialists Shreveport, Louisiana

Claire Toland, MS Education and Research Coordinator Dry Eye and Cornea Treatment Center Tampa, Florida Natalia A. Warren, MBA, MHA Chair and Cofounder Not A Dry Eye Foundation Daytona Beach, Florida Neal Whittle, OD Associate Professor Northeastern State University Oklahoma

Seth J. Stofferahn, OD Optometrist Vance Thompson Vision West Fargo, North Dakota

Karl Stonecipher, MD Clinical Professor of Ophthalmology University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina Clinical Adjunct Professor of Ophthalmology Tulane University New Orleans, Louisiana Medical Director, Laser Defined Vision Physicians Protocol

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

Physicians Protocol Cosmetics Greensboro, North Carolina

Cole Sutherland, OD Assistant Professor of Optometry Northeastern State University Oklahoma

College of Optometry Tahlequah, Oklahoma

AGRADECIMIENTOS

Un reconocimiento y agradecimiento especiales a todos los colaboradores de este libro. Apreciamos sinceramente sus conocimientos, su pericia y su experiencia. También queremos dar las gracias al personal de Wolters Kluwer, especialmente a Eric McDer mott y Chris Teja, por su apoyo y trabajo en este proyecto.

PREFACIO

El ojo es el segundo órgano más complejo del cuerpo. Hoy en día, los profesionales de la atención oftálmica disponen de un sinfín de procedimientos. Muchas de estas intervenciones oftalmológicas pueden realizarse en la consulta. Para atender de forma plena las necesidades de los pacientes, se requieren conocimientos y habilidades agudas. El uso de este manual puede complementar y me jorar la labor de todos los oftalmólogos, independientemente de su grado actual de conocimientos. Los principios básicos de toda cirugía son la estructura y la función. La estructura se refiere a las características anatómicas. Cualquier médico que lleve a cabo una intervención sencilla o una cirugía compleja debe conocer a fondo la estructura que va a manipular. La función se refiere a la fisiología de la estructura. No solo es necesario conocer las acciones de la estructura, sino también apreciar los efectos derivados de cualquier disfunción potencial que la manipulación de la estructura pueda causar. Para ser un cirujano realmente hábil, eficiente y competente en general, es necesario vincular estos conocimientos de anatomía y fisiología de cualquier parte del cuerpo que se quiera dominar en el ámbito quirúrgico. La mayoría de los cirujanos que alcanzan sistemáticamente este grado superior de competencia admiten que son capaces de visualizar la intervención quirúrgica incluso antes de entrar en el quirófano. Dado que los seres humanos no son aparatos, estos mis mos cirujanos conocen perfectamente tanto las diferencias anatómicas humanas como las diversas excepciones fisiológicas. Es bastante sencillo encontrarse con un obstáculo quirúrgico o, peor aún, con una complicación durante cualquier intervención que se efectúe. Esto puede ocurrir incluso en los casos considerados ordinarios. Se necesita toda la habilidad que posee el cirujano para mitigar los eventos adversos y, si es posible, rectificar cualquier complicación con el fin de reducir al mínimo su efecto general. ¿Cómo se adquieren y desarrollan estas habilidades quirúrgicas y de procedimiento? En términos tradicionales, se han utilizado programas de formación formales y conferencias de transferencia de conocimientos y talleres prácticos de formación continua. En este sentido, proponemos un modo adicional, para utilizar a su conveniencia, que cubre los procedimientos quirúrgicos en la consulta en presentaciones de texto, fotografías y videos. Será beneficioso en especial para quienes se están formando, pero igualmente valioso para los profesionales experimentados. El recurso que hemos recopilado para usted es el Manual de oftalmología. Procedimientos en la consulta. Esta obra ha sido concebida con el fin de dotar al lector de información quirúrgica detallada y relevante, organizada en un formato coherente y fácil de usar. La mayoría de los capítulos contienen indicaciones, contraindicaciones, consideraciones preoperatorias y puntos clave de procedimiento específicos. También se abordan a fondo las consideraciones postoperatorias. Esta parte de los capí tulos debería ser de considerable valor para quienes tratan pacientes quirúrgicos de forma conjunta. Uno de los aspectos más singulares de este manual de procedimientos quirúrgicos son sus colabo radores. Todos ellos tienen amplia experiencia en las cirugías y los procedimientos o en el trata miento conjunto de pacientes posquirúrgicos. Los colaboradores de este manual comparten con

xii

PREFACIO

gusto su experiencia con usted, el lector. Esto se consigue gracias a que el Manual de oftalmología. Procedimientos en la consulta se presenta como libro de tapa blanda y como libro electrónico, el cual contiene todo el material que se encuentra en el libro de tapa blanda con una amplia colección de vi deos de procedimientos y operaciones. Como extra, hemos incluido varios capítulos que cubren los fundamentos de la realización de cualquier procedimiento o cirugía. Entre ellos se incluyen la ana tomía periorbitaria y ocular, el material esencial, los requisitos de anestesia y la patología quirúrgica. Además, Manual de oftalmología. Procedimientos en la consulta es un texto complementario del Ophthalmic Laser Handbook (ISBN: 978-19-75170-17-2) y su edición en español (ISBN: 978-84 18892-20-2). Estos manuales cubren el espectro quirúrgico y de láser completo y esencial que todo oftalmólogo necesita conocer.

Leonid Skorin Jr Nate Lighthizer Selina R. McGee Richard E. Castillo Karl Stonecipher

CONTENIDO

Colaboradores vi Agradecimientos x Prefacio xi Sección 1 Historia y cuestiones medicolegales 1 1 Historia de las intervenciones oftalmológicas en la consulta 2 Douglas K. Penisten 2 Procedimientos, responsabilidad y doctrina del consentimiento informado 4 Richard E. Castillo Sección 2 Principios de los procedimientos en la consulta 11 3 Anatomía quirúrgica de los párpados y la periórbita 12 Richard E. Castillo 4 Equipo, selección del instrumental y entorno 29 Richard E. Castillo 5 Anestesia local de los párpados y la periórbita 45 Richard E. Castillo 6 Patología quirúrgica: guía visual 62 Richard E. Castillo Sección 3 Párpados, pestañas y anexos 111 7 Biopsia de párpado 112 Scott C. Sigler 8 Radiofrecuencia para la extirpación de lesiones, la ablación

de triquiasis y la oclusión de los puntos lagrimales 129 Nate Lighthizer, Komal Patel, Cole Sutherland y Matthew Bills

xiii

xiv

CONTENIDO

9 Extirpación de quistes 175 Komal Patel y Leonid Skorin Jr 10 Tratamiento con ácido dicloroacético 193 Andrew W. Krein y Leonid Skorin Jr 11 Tratamiento del chalación 202 Nate Lighthizer y Komal Patel 12 Suturas de eversión del párpado para el entropión 228 Brandon Runyon 13 Reparación del entropión 243 Rachna Murthy y Jonathan Roos 14 Reparación del ectropión 257 Leonid Skorin Jr y Zurriat Syed 15 Blefaroplastia 281 Rachna Murthy y Jonathan Roos 16 Reparación de la ptosis 294 Karina Richani y Thai Do 17 Desbridamiento del párpado 320 Jacob Lang y Nicole Harris 18 Sondaje intraductal de Maskin de las glándulas de Meibomio 336 Steven L. Maskin, Natalia A. Warren y Claire Toland 19 Radiofrecuencia en procedimientos estéticos 362 Selina R. McGee Sección 4 Procedimientos perioculares y orbitarios 373 20 Inyecciones retrooculares 374 Leonid Skorin Jr 21 Cantotomía y cantólisis 385 Richard E. Castillo 22 Reparación de la ptosis de la ceja 393 Audrey E. Ahuero 23 Inyecciones de neurotoxinas 411 Selina R. McGee Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

CONTENIDO

Sección 5 Córnea y conjuntiva 431 24 Extracción de cuerpos extraños en la córnea y la conjuntiva 432 Joseph L. Shetler 25 Desbridamiento de la córnea 455 Sophia Leung y Jason Ellen 26 Punción del estroma anterior 468 Sophia Leung 27 Colocación de membrana amniótica 477 Sophia Leung 28 Suero autólogo 497 Pamela Theriot y Bryan E. Lusk 29 Reparación de la conjuntivocalasia 514 Edward H. Jaccoma 30 Extracción de concreciones 536 Jeff M. Miller y Leonid Skorin Jr 31 Resección del pterigión 543 Karl Stonecipher, Arun C. Gulani y Aaishwariya A. Gulani 32 Inyecciones subconjuntivales y subtenonianas 559 John Berdahl, Justin Schweitzer y Kristin Mohr Sección 6 Procedimientos de las vías lagrimales 573 33 Dilatación e irrigación de las vías lagrimales 574 Bibin Cherian 34 Inserción de tapones de los puntos lagrimales 588 Neal Whittle 35 Puntoplastia térmica para la eversión involutiva de los puntos lagrimales 599 Richard E. Castillo 36 Puntoplastia de tres cortes para la estenosis de los puntos

lagrimales 605 Richard E. Castillo

xvi

CONTENIDO

37 Inserto oftálmico de dexametasona 614 Griffin Christenson y Leonid Skorin Jr 38 Canaliculotomía 621 Leonid Skorin Jr y Brianna Johnson Sección 7 Procedimientos intraoculares 631 39 Implantes de la cámara anterior 632 I. Paul Singh y Nate Lighthizer 40 Paracentesis de la cámara anterior 656 Michael D. Greenwood, Nicholas C. Risbrudt y Seth J. Stofferahn 41 Inyección intravítrea de fármacos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular 664 Vlad M. Matei y Carolyn Majcher 42 Inyección intravítrea de corticoides 691 Vlad M. Matei y Jessica Haynes

Índice alfabético de materias 707

Equipo, selección del instrumental y entorno 4

Richard E. Castillo

En este capítulo se exponen los requisitos mínimos para llevar a cabo una cirugía oftálmica segura en la consulta en cuanto a instrumental y equipamiento. Los instrumentos microquirúrgicos, inclui dos los oftálmicos, se diseñan ergonómicamente teniendo en cuenta la eficacia y la seguridad. 1 Del mismo modo, debe disponerse del equipamiento y el instrumental necesarios en la consulta a fin de promover la seguridad y los buenos resultados en relación con la diversidad de procedimientos en la consulta realizados. Todos los procedimientos invasivos deben efectuarse en un entorno preparado para tal fin, prestando la debida atención al espacio, la iluminación, el equipo, el instrumental y la técnica estéril. El equipo y los fármacos para reanimación deben estar a la mano en caso de urgencia, en previsión de posibles complicaciones. La certificación y la recertificación periódicas en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada deben ser requisitos previos, ya que la formación y la confianza garantizarán la seguridad del paciente y unos buenos resultados. INSTRUMENTAL Y ENTORNO Puntos clave ■ Los instrumentos de microcirugía oftálmica están diseñados ergonómicamente para ofre cer eficacia y seguridad. ■ El respeto de la técnica estéril es esencial para cualquier intervención quirúrgica. ■ El equipo de reanimación debe inspeccionarse de forma periódica, mantenerse en buen estado y estar a la mano. ■ El ayudante ideal es tranquilo y tranquilizador y está alerta. ■ Deben existir protocolos escritos en caso de derrame de materiales cáusticos o biopeligrosos. ■ Los materiales sucios e infectados y los objetos punzocortantes deben estar inaccesibles a los pacientes y el personal.

■ El instrumental reutilizable debe esterilizarse en autoclave. ■ La desinfección química puede no esterilizar los instrumentos. ■ Se utilizan rotuladores de piel antes de la administración de la anestesia para garantizar la precisión de las incisiones. ■ La elección del material de sutura influye en el aspecto final de la herida. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

SALA DE PROCEDIMIENTOS La forma y el tamaño de la sala de procedimientos suelen estar dictados por el espacio disponible. Sin embargo, el espacio alrededor de la mesa o silla de procedimientos debe ser suficiente para faci litar el acceso a una mesa de instrumental, y debe haber acceso a la cabeza para la protección de las vías respiratorias en caso de que el paciente se desmaye. Debe haber cerca un lavabo para lavarse las manos, aunque no necesariamente en la misma habitación. También debe disponerse de una zona sucia específica para reunir el instrumental contaminado y de un contenedor de residuos de riesgo biológico. No obstante, el material biopeligroso que esté a la espera de ser desechado debe mantenerse fuera del área limpia de procedimientos. Debe contratarse un servicio de eliminación de residuos biológicos para retirar estos de forma adecuada. El espacio destinado a los procedimien tos también debe contar con superficies de trabajo e instalaciones de almacenamiento adecuadas. 2 EQUIPO DE REANIMACIÓN La cirugía en la consulta implica inevitablemente cierta pérdida de sangre y el uso de anestesia lo cal. Aunque es improbable que el paciente sufra compromiso hemodinámico, algunos individuos pueden desmayarse debido al efecto psicológico de ver su sangre o a causa de la incomodidad de los pinchazos de aguja y la manipulación alrededor de los ojos. La administración de anestesia local también conlleva un pequeño riesgo de síncope, alergia o, con mucha menor frecuencia, una reac ción anafiláctica, por lo que el paciente puede necesitar asistencia cardíaca y respiratoria. Siempre se debe contar con equipo y suministros para reanimación disponibles en la misma sala en caso de una crisis vasovagal o anafiláctica. El equipo de reanimación, el cual incluye un desfibrilador externo automático, un equipo de choque con fármacos de urgencia como epinefrina, vías aéreas de varios tamaños, un respirador manual, una mascarilla (fig. 4-1) y oxígeno, debe estar inmediatamente accesible en la misma sala. En la tabla 4-1 se enumeran los requisitos mínimos y algunos extras opcionales para los equipos de reanimación. El médico y todos los ayudantes deben estar plenamente capacitados para utilizar el equipo, el cual debe inspeccionarse y mantenerse de manera periódica. Es útil tener junto al equipo una hoja plastificada con las dosis de fármacos adecuadas impresas en letra grande; una cosa menos de la que preocuparse en caso de urgencia. Dichas hojas están disponibles comercialmente y suelen incluirse en la compra de un equipo de choque.

FIGURA 4-1 Respirador manual y mascarilla.

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

TABLA 4-1 EQUIPOS Y SUMINISTROS PARA LA REANIMACIÓN ARTÍCULOS ESENCIALES ARTÍCULOS OPCIONALES • Desfibrilador (automático)

• Líquidos intravenosos (solución glucosada al 5%)

• Respirador manual (para ventilación) • Mascarillas de oxígeno de varios tamaños • Tubos

• Equipo de intubación

• Equipo de monitorización hemodinámica • Esfigmomanómetro automático • Pulsioxímetro • Corticoides intravenosos (p. ej., hidrocortisona 100 mg)

• Vías aéreas (de varios tamaños)

• Oxígeno (tanque lleno con válvula reguladora) • Catéteres intravenosos • Epinefrina 1:1000 • Diazepam intravenoso 5 mg • Clorfeniramina intravenoso 10 mg • Agujas y jeringas (de tamaños variables) • Inhalador de albuterol

ILUMINACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO La sala de procedimientos debe tener una iluminación de fondo clara para garantizar la seguridad del médico y del ayudante. Si el campo quirúrgico está bien iluminado, pero el resto de la sala está en penumbras, se pueden pasar por alto instrumentos u objetos punzocortantes sobre la mesa del ins trumental, lo que puede ocasionar lesiones por pinchazos. Una habitación bien iluminada también es más segura para un paciente que requiera reanimación en caso de urgencia. La iluminación para el procedimiento debe montarse en un brazo flexible con el fin de permitir la variación de la posición y el enfoque. Dependiendo de la distribución de la habitación, esto puede conseguirse cómodamente con una lámpara de techo o de pared. Las lámparas de pie (fig. 4-2) son populares y cómodas, pero hay que tener cuidado con los cables de alimentación que se dejan en el suelo, los cuales pueden ser peligrosos. Además, la lámpara no debe emitir demasiado calor, ya que esto puede causar molestias al paciente o al médico durante procedimientos prolongados y puede generar la desecación de los tejidos expuestos durante la cirugía. Existen muchas luces LED

frías con reóstatos ajustables y distintas temperaturas de color. MESA O SILLA DE PROCEDIMIENTOS

El tipo de mesa o silla necesaria para la sala de procedimientos dependerá de las preferencias del médico y de los procedimientos realizados. Si se programan de manera habitual intervenciones largas y complejas, es aconsejable disponer de una camilla de buena calidad, con articulaciones para ajustar la altura y la inclinación (fig. 4-3), por si fuera necesario colocar al paciente en posición de Trendelenburg o de Trendelenburg invertida o para solucionar problemas en el cuello o en la parte superior o inferior de la columna vertebral del paciente. Además, un respaldo y un reposacabezas articulados son esenciales. Un diseño más simple puede ser adecuado si la mesa o silla se utiliza principalmente para procedimientos menores.

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

FIGURA 4-2 Lámpara de pie para procedimientos.

HEMOSTASIA Los cauterios oftálmicos desechables (fig. 4-4) son baratos y suficientes para todas las intervencio nes oftálmicas, excepto las más complejas. Si se lleva a cabo una cirugía más compleja o el médico realiza muchos procedimientos, un electrocauterio o un dispositivo de radiocirugía pueden ser una

FIGURA 4-3 Mesa/silla de procedimientos articulada.

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

FIGURA 4-4 Cauterio oftálmico desechable.

alternativa viable. En los tejidos del párpado y la periórbita, puede usarse un dispositivo de radioci rugía ( véase cap. 8) en modo de coagulación, el cual logra la hemostasia con menos daño colateral en el párpado y los tejidos en comparación con el tratamiento térmico o el electrocauterio. Sin embargo, estas unidades son caras e innecesarias para la cirugía superficial de párpados o las extirpa ciones menores en las que la hemorragia puede controlarse mediante compresión directa. Las sustancias químicas para la hemostasia incluyen clorhidrato de aluminio, ácido tricloroacé tico, fenol y nitrato de plata (tabla 4-2). Actúan precipitando las proteínas, lo que desencadena las vías de la coagulación, o mediante simple destrucción tisular. La cauterización química se emplea principalmente para heridas superficiales tras una resección por afeitado o un curetaje. Hay que tener cuidado al aplicar estas sustancias en los párpados para que la sustancia no entre en contacto con el borde palpebral, la conjuntiva tarsal (o palpebral ) o la superficie del globo ocular. 3 TABLA 4-2 SUSTANCIAS QUÍMICAS UTILIZADAS PARA LA HEMOSTASIA SUSTANCIA VENTAJAS DESVENTAJAS • Clorhidrato de aluminio (20%-50%) • Ausencia de necrosis tisular • No causa tatuaje • Irrita los ojos • Ácido tricloroacético (30%-50%) • Muy hemostático • Puede dañar los tejidos epiteliales circundantes • Fenol (50%-100%) • Muy hemostático • Puede dañar los tejidos epiteliales circundantes • Nitrato de plata (20%-50%) • Microbicida Es aconsejable formar y colaborar con ayudantes que estén familiarizados y se sientan cómodos trabajando con lo siguiente: ● Equipos y técnicas de reanimación ● Técnica estéril ● Pasos del procedimiento ● Instrumental necesario para el procedimiento ● Artículos de almacén, como medicamentos, suturas y apósitos Puede que un ayudante no necesite lavarse para algunos procedimientos menores, pero debe saber cómo hacerlo si se realizan procedimientos más complejos o si las circunstancias exigen ayuda. Por ejemplo, puede ser necesario un par de manos adicionales si un paciente sangra en exceso. El ayudante ideal debe ser tranquilo y capaz de tranquilizar al paciente y de observarlo en todo momento para detectar signos de angustia o reacciones adversas. 4 • Acción lenta • Éxito variable • Potencial para causar tatuaje AYUDANTES Y PERSONAL

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

MATERIALES PELIGROSOS, DERRAMES Y CONTAMINACIÓN 5,6

● Todas las consultas deben tener un responsable de seguridad designado, y deben existir protoco los escritos en caso de derrame de materiales cáusticos o biológicamente peligrosos. ● Los materiales cáusticos deben almacenarse en un armario cerrado con llave. ● Debe haber fichas de datos de seguridad, formalmente conocidas como fichas de datos de seguri dad de materiales , para todos los productos químicos en la consulta. ● En el caso de líquidos inflamables, pueden ser necesarios lugares de almacenamiento ignífugos. OBJETOS PUNZOCORTANTES Y RIESGOS BIOLÓGICOS 7 ● Los objetos punzocortantes usados deben depositarse directamente en contenedores diseñados para este tipo de objetos (fig. 4-5); estos artículos no deben estar al alcance de los pacientes ni del personal. ● Los materiales desechables contaminados, como gasas, campos y torundas, deben depositarse en un contenedor de residuos biológicos señalizado en una zona no accesible a los pacientes o al personal. ● El instrumental no desechable usado debe limpiarse de restos biológicos y almacenarse en una zona segura alejada del entorno limpio hasta su esterilización. ● La sangre o los líquidos corporales derramados en el suelo deben limpiarse con un desinfectante inmediatamente después del procedimiento antes de volver a utilizar la sala. ● La mesa o silla de operaciones y todos los mostradores y superficies deben limpiarse con un des infectante adecuado entre intervenciones. ● La sala de procedimientos debe ser sometida a una limpieza profesional periódica, cuya fre cuencia dependerá de la variedad y el número de procedimientos realizados y del potencial de contaminación.

FIGURA 4-5 Recipiente para desechar objetos punzocortantes.

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

PREVENCIÓN DE INFECCIONES La sala de procedimientos de cirugía oftálmica en la consulta debe estar limpia desde el punto de vista clínico, pero no necesariamente estéril. Será necesario tener a la mano material de limpieza y desin fección. Si se emplean dispositivos electro- o radioquirúrgicos, se debe disponer de un evacuador de humo en la unidad electroquirúrgica con filtro de aire de alta eficacia aprobado ( véase cap. 8) y usarlo durante las intervenciones en las que se empleen estos dispositivos. Reducir al mínimo el riesgo de fuentes potenciales de infección debe ser una cuestión sistemática y de vigilancia (tabla 4-3). 8,9 CAMPO ESTÉRIL Para reducir al mínimo el riesgo de infección del sitio quirúrgico, es esencial establecer y mantener un campo quirúrgico estéril, el cual incluye: ● Toda el área de la intervención ● Los campos estériles circundantes ● Las manos enguantadas de los médicos y ayudantes ● La parte superior de la mesa del instrumental (que se cubre con un campo estéril) ● Las gasas, toallas o torundas de algodón que se van a usar ● Todos los instrumentos y suturas en la mesa del instrumental (fig. 4-6)

TABLA 4-3 PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ) FUENTE POTENCIAL DE ISQ MEDIDAS PREVENTIVAS • Médico y ayudante

• Garantizar el lavado de manos y una técnica adecuada de «bata y guantes» • Todo el personal asistente debe estar libre de infecciones cutáneas o conta minación nasal • Apego a una técnica estéril adecuada • Evitar desgarros o pinchazos en los guantes • Preparar la piel con una sustancia antiséptica adecuada (p. ej., yodopovidona) • Utilizar campos estériles • Administrar antibióticos peri- o postoperatorios si está justificado • Usar apósitos postoperatorios adecuados • Comunicar las instrucciones de cuidados postoperatorios • Limpiar y desinfectar minuciosamente la sala de procedimientos y todas las superficies • Eliminar los residuos de riesgo biológico en un contenedor diseñado para residuos contaminados y almacenarlos fuera del entorno limpio del procedimiento • Mantener una ventilación adecuada en todo el espacio del procedimiento • Asegurarse que todas las superficies, incluyendo suelos, paredes, techos y mostradores, estén en buen estado • Limpiar y enjuagar todos los instrumentos de restos de tejido antes de la esterilización • Esterilizar los dispositivos de cauterización no desechables entre pacientes • Utilizar apósitos e hisopos estériles • Emplear paquetes estériles para guardar el instrumental

• Paciente

• Entorno

• Equipo

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

FIGURA 4-6 Instrumental para cirugía oftálmica en la consulta en una mesa estéril.

Los paquetes estériles que contengan torundas, gasas de 10 × 10 cm y campos deben abrirse uti lizando una técnica estéril. Si los instrumentos individuales necesarios no se incluyen en el paquete estéril, estos, debidamente esterilizados, deben colocarse sobre la mesa sin contaminar los demás artículos que ya se encuentran en el campo. 10-12 Una vez que el médico se lave las manos y se ponga guantes estériles, podrá usar el campo estéril situado en la parte superior de la mesa del instrumental. Se utiliza una preparación de la piel ade cuada, como con yodopovidona, para limpiar la zona operatoria y la piel circundante del paciente. Debido al riesgo de incendio, no deben usarse soluciones a base de alcohol cuando se empleen dispo sitivos de cauterización térmica, coagulación por radiofrecuencia o electrocauterización (diatermia). En caso de emergencia, debe haber un extintor en un lugar visible de la sala de procedimientos. Tras la preparación de la piel, la zona quirúrgica debe cubrirse con lino esterilizado, plásticos estériles o campos de papel resistentes al agua. Se pueden emplear pinzas para campos estériles a fin de fijar los paños en su sitio; también existen campos oftálmicos fenestrados estériles con reverso adhesivo. El médico no debe tocar nada fuera de las zonas preparadas, y el ayudante (a menos que se haya lavado y esté estéril) no debe manipular las áreas dentro del campo estéril. Las suturas, las torundas adicionales y el instrumental deben colocarse en el campo estéril utili zando una técnica «sin contacto». El campo estéril debe restablecerse al más alto grado posible si se contamina accidentalmente o se ve comprometido de alguna otra forma. PRECAUCIONES ADICIONALES El establecimiento de un campo estéril y la vigilancia constante reducen al mínimo la posibilidad de infecciones en el sitio quirúrgico. No obstante, también debe tenerse en cuenta el riesgo de conta minación cruzada del paciente al médico o al ayudante. Las infecciones virales transmitidas por la sangre, como la hepatitis B y la infección por el VIH, son la principal preocupación, pero también pueden transmitirse infecciones cutáneas superficiales si la piel del médico o del ayudante está comprometida. La vacunación activa contra la hepatitis B debe

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

ser obligatoria para el médico y todos los ayudantes, y deben establecerse protocolos en la consulta para evitar lesiones por pinchazos de aguja. Debe disponerse de un protocolo escrito de actuación en caso de este tipo de lesiones. El protocolo dependerá de las directrices locales y puede estar disponible en una oficina local del algún organismo gubernamental de seguridad e higiene en el trabajo. 13,14 También es aconsejable que el médico y el ayudante lleven gafas o caretas protectoras para evitar que la sangre u otros riesgos biológicos entren en contacto con sus ojos durante la cirugía. ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL Todos los instrumentos que se vayan a reutilizar deben limpiarse y luego esterilizarse. Esto puede llevarse a cabo en las propias instalaciones empleando un autoclave de mesa o mediante acuerdo con un servicio local de suministro de material estéril. Es importante tener en cuenta que la desinfec ción química por sí sola puede no hacer que el instrumento sea completamente estéril. La esterili zación mediante autoclave combina temperaturas elevadas y presión y destruye todos los agentes patógenos, incluidos virus, hongos, bacterias y esporas bacterianas. Antes de la esterilización en el autoclave, los instrumentos deben limpiarse físicamente con agua y jabón para eliminar los restos de tejido; de lo contrario, el proceso de esterilización puede verse obstaculizado. A continuación, los instrumentos deben enjuagarse con agua destilada, secarse y colocarse en la bolsa de esterilización, listos para ser introducidos en la unidad de autoclave. Los au toclaves de mesa deben ser operados según las instrucciones del fabricante y ser revisados y probados regularmente. Debe llevarse un libro de registro con el historial de revisiones y los resultados de las pruebas. En los Estados Unidos, como mínimo, los procedimientos y las normas de esterilización deben apegarse a los reglamentos y las recomendaciones institucionales y de la Occupational Safety and Health Administration y de los Centers for Disease Control and Prevention. 15 INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO OFTÁLMICO PARA PROCEDIMIENTOS EN LA CONSULTA 16,17 Los instrumentos de microcirugía y los oftálmicos están diseñados ergonómicamente para ofrecer eficacia y seguridad. La elección del instrumental para los procedimientos oftálmicos en la consulta depende de las preferencias personales; no obstante, debe disponerse de instrumental suficiente para realizar el procedimiento previsto y hacer frente a cualquier complicación. Por ejemplo, las pinzas hemostáticas pequeñas (pinzas mosquito; fig. 4-7) son esenciales en caso de sangrado excesivo. La mayoría de los instrumentos oftálmicos no miden más de 15 cm y están diseñados para manipularse con las yemas de los dedos a fin de reducir al mínimo los movimientos extraños del brazo por en cima de la muñeca. Están disponibles en varios estilos, por ejemplo, mangos redondeados o planos, puntas rectas o curvas, así como titanio o acero inoxidable.

● El mango de bisturí del número 3 y las hojas de los números 15 y 15C son ideales para la ma yoría de los procedimientos de cirugía cutánea y oftálmica en la consulta (fig. 4-8). Las hojas del número 15C tienen un filo ligeramente más largo que las del número 15. En comparación con otras hojas disponibles comercialmente, cada una de ellas tiene una superficie de corte pequeña y fácil de controlar, diseñada para facilitar incisiones que comienzan y terminan a 90° de la su perficie de la piel. Las hojas más grandes son más difíciles de manipular y no son aconsejables para trabajos perioculares delicados. El mango de bisturí del número 3 admite hojas de tamaños comprendidos entre el número 6 y el 16. Como alternativa, también existen bisturíes desecha bles con mangos de plástico. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

FIGURA 4-7 Pinzas hemostáticas pequeñas (mosquito).

● Las pinzas con dientes para tejidos, de 0.12 o 0.3 mm (fig. 4-9) para procedimientos oftálmicos, toman la muestra de tejido y ofrecen el borde de la herida para la colocación de los puntos. Están disponibles en varios estilos, con y sin sistemas de anudado de suturas, y en acero inoxidable y titanio. ● El uso de pinzas sin dientes (para apósitos o atraumáticas) para tomar el tejido no es una buena práctica, ya que la presión aplicada puede aplastar los bordes de la herida. Es preferible realizar una micropunción (con la pinza con dientes) en lugar de aplastar la piel, ya que el aplastamiento impedirá la cicatrización. ● Las pinzas para chalación son un tipo de pinzas de mano izquierda con resorte que tienen puntas en forma de disco. Una de las ramas tiene en su extremo una placa aplanada, ovalada y dura.

FIGURA 4-8 Hojas de bisturí: núm. 15 frente núm. 15C. La 15C tiene un al cance de corte ligeramente mayor.

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

FIGURA 4-9 Pinzas con dientes para tejidos (0.3 mm).

La otra rama tiene un anillo que encaja en la placa de la rama opuesta. Puede tener un tornillo ajustable en el centro de las ramas para tomar el tejido con firmeza (fig. 4-10). ● Para trabajar sobre los bordes de la herida, pueden ser preferibles los ganchos de disección (fig. 4-11) a las pinzas de disección. Si se manipula con cuidado y destreza, un gancho de disec ción causará menos daño tisular y evitará aplastar el tejido, en especial los bordes de la herida.

FIGURA 4-10 Pinzas para chalación.

SECCIÓN 2 Principios de los procedimientos en la consulta

FIGURA 4-11 Gancho de disección (con dos garfios).

● Las tijeras permiten realizan varias tareas en la cirugía cutánea, como cortar tejido, disecar y cortar suturas tras su colocación. Las ramas pueden ser rectas o curvas y están disponibles con puntas afiladas o redondeadas (fig. 4-12). Las tijeras de iris rectas de punta afilada son útiles para cortar tejidos. La mayoría de los médicos prefieren usar tijeras curvas de punta redon deada para la disección y la disección de tejidos, ya que hay más control sobre la posición de la hoja y menos posibilidades de perforar la piel suprayacente con los extremos redondeados. La elección de las tijeras depende de las preferencias personales, pero deben estar muy afiladas y las ramas deben oponerse suavemente para permitir el corte del tejido sin aplastarlo. Para cortar las suturas, deben usarse tijeras distintas, ya que las tijeras quirúrgicas pueden desafilarse rápidamente. ● Se han diseñado distintos estilos de portaagujas para los procedimientos oftálmicos (fig. 4-13), pero las ramas siempre deben ser cortas y pueden tener dientes muy delicados. Los dientes gran des pueden dañar el material de sutura delicado, y las ramas pequeñas evitan aplanar la curva en las pequeñas agujas oftálmicas. Se fabrican en acero inoxidable y titanio. ● Las pinzas hemostáticas sirven para tomar las venas y arteriolas que pueden cortarse durante una intervención quirúrgica. Deben estar disponibles en todos los procedimientos incisionales en los que no se usen equipos hemostáticos térmicos, radioquirúrgicos o de electrocauteriza ción. Las pinzas hemostáticas tienen ramas rectas o curvas y superficies con dientes; habitual mente, en los procedimientos oftálmicos se usan las pinzas mosquito ( véase fig. 4-7).

FIGURA 4-12 Tijeras de resorte de tipo Westcott (de titanio).

CAPÍTULO 4

Equipo, selección del instrumental y entorno

FIGURA 4-13 Microportaagujas (con ramas curvas de 10 mm de estilo Barraquer).

● Las curetas son instrumentos muy valiosos para diversas intervenciones cutáneas. Las curetas de Meyerhoefer o de Mueller para el chalación tienen una cuchara precisa y afilada, eficaz para el cu retaje de esta tumoración (fig. 4-14). Las curetas dérmicas desechables son útiles para las lesiones cutáneas superficiales más blandas y friables. Una cureta desechable afilada tiene un bucle circu lar, uno de cuyos bordes es una cuchilla quirúrgica, mientras que el borde opuesto puede usarse para un curetaje «romo» (fig. 4-15). Ambos tipos están disponibles en varios tamaños. ● Los sacabocados cutáneos tienen cuchillas quirúrgicas cilíndricas y son desechables (fig. 4-16). Permiten tomar rápidamente una pieza de biopsia de piel de grosor total, dejando un pequeño defecto circular. Se venden en varios diámetros. Un sacabocados de 3 mm suele ser suficiente para el estudio anatomopatológico de un tumor cutáneo como el carcinoma basocelular, el car cinoma espinocelular o la enfermedad de Bowen. ● Es esencial y aconsejable utilizar bolígrafos estériles para marcar la piel antes de administrar el anestésico. Las lesiones y sus bordes pueden volverse indiferenciables si el anestésico hincha la piel o la epinefrina blanquea la superficie cutánea. El marcaje también garantiza la eliminación de bordes adecuados de piel sana circundante al extirpar neoplasias malignas cutáneas. La orientación de las incisiones cutáneas debe planificarse previamente, teniendo en cuenta las líneas de tensión de la piel. Las estructuras anatómicas, como las arrugas perioculares, pueden mar carse para garantizar que la cicatriz se oriente en la dirección estéticamente más deseable. Marcar la incisión permite una manipulación precisa, directa y segura del bisturí. Además, en áreas de tensión cutánea oblicua, la primera incisión hará que la herida se abra oblicuamente, por lo que la segunda incisión para completar la elipse puede ser imprecisa si no se ha marcado con antelación, lo que dará lugar a la formación de una cicatriz en «oreja de perro». Deben utilizarse rotuladores preesterilizados disponibles comercialmente. Nunca deben usarse bolígrafos o rotuladores comunes porque existe un pequeño riesgo de tatuaje con la tinta que queda tras el cierre de la herida.

FIGURA 4-14 Cureta para chalación de Meyerhoefer.

Page 2 Page 3 Page 4 Page 5 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 Page 10 Page 11 Page 12 Page 13 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 Page 18 Page 19 Page 20 Page 21 Page 22 Page 23 Page 24 Page 25 Page 26 Page 27 Page 28 Page 29 Page 30 Page 31 Page 32

Made with FlippingBook. PDF to flipbook with ease