Serie RT. Neuroanatomía 6ed

Revisión de temas SERIE

¡Tu mejor aliado de estudio!

NEUROANATOMÍA

6.ª edición

Douglas J. Gould

Formato conciso que destaca los temas de examen más frecuentes Más de 600 preguntas que ayudan a retener y dominar conceptos Recursos que brindan mayor flexibilidad de estudio

Incluye en línea contenidoadicional SAMPLE

Neuroanatomía

Douglas J. Gould, PhD Professor and Chair Department of Foundational Medical Studies Oakland University William Beaumont School of Medicine Rochester, Michigan

Autor de las ediciones 1. a a 4. a James D. Fix, PhD (1931–2010) SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edi cio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Ma. Guadalupe Treviño-Alanís Coordinación de Anatomía Humana, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey (UDEM), México.

Traducción Néstor Zumaya Cárdenas Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, México.

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Simon Kears

Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más acep- tada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse- cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesio- nal médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, total o parcialmente, con ánimo de lucro y en perjui- cio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2021 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17949-54-9 Depósito legal: M-9598-2020 Edición en español de la obra original en lengua inglesa BRS Neuroanatomy , 6. a edición, de Douglas J. Gould, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96396-18-1 SAMPLE

A mi hermosa esposa Laurisa: tu amor y apoyo hacen que todo sea posible

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Prefacio

Neuroanatomía , 6. a edición, es una revisión concisa de la neuroanatomía humana dirigida a los estudiantes de las profesiones relacionadas con la salud, incluidos los estudiantes de medicina y odontología que se preparan para los exámenes de los consejos correspondientes y para otras evaluaciones. La obra presenta los aspectos fundamentales de la neuroanatomía de una forma concisa, ordenada y bien ilustrada. Con- tiene más de 600 preguntas similares a las que se realizan en las evaluaciones de consejo, con respuestas y explicaciones exhaustivas; algunas preguntas se incluyen al final de cada capítulo y otras se encuentran en la evaluación general al final del libro.

NUEVO EN ESTA EDICIÓN

■ Nuevas imágenes del atlas del encéfalo ■ Preguntas actualizadas y nuevas basadas en viñetas clínicas ■ Términos actualizados adaptados a la “Terminología Anatómica”

Al estudiante Para obtener el máximo beneficio de este libro, analice cuidadosamente los esquemas, las imágenes ob- tenidas por tomografía computarizada y resonancia magnética y las angiografías, así como las leyendas de las figuras; la mayoría de las respuestas a las preguntas de los consejos médicos se encuentran en es- tos recursos.

SAMPLE

vi

Reconocimientos

En memoria del Dr. James Fix , a quien ofrezco un agradecimiento especial por crear las primeras cua- tro ediciones de Neuroanatomía , cimientos sobre los cuales se han realizado las ediciones posteriores. Agradezco a mis estudiantes y colegas por sus invaluables aportaciones durante el desarrollo de la 6. a edi- ción. También doy gracias al equipo de Wolters Kluwer y a sus asociados por sus contribuciones a esta edición: Crystal Taylor, Acquisitions Editor; Andrea Vosburgh, Development Editor; Blair Jackson, Editorial Coordinator y a los estudiantes y académicos revisores que fueron invitados por la editorial para brindar sugerencias y retroalimentación sustancial. En esta 6. a edición, reconozco particularmente el trabajo realizado por Ally Luedtke, Dan Schlegel y Agustín Pérez-Chávez en el atlas del encéfalo. Finalmente, agradezco al Dr. David Thomas por su colabora- ción en el capítulo sobre neurotransmisores.

SAMPLE

vii

Contenido

Prefacio vi Reconocimientos vii 1 ANATOMÍA MACROSCÓPICA DEL ENCÉFALO I. Introducción 1 II. Divisiones del encéfalo 1 III. Atlas del encéfalo y tronco del encéfalo 11 Autoevaluación 14 2 MENINGES Y LÍQUIDO CEREBROESPINAL Objetivos 1

1

17

Objetivos 17

I. Meninges 17 II. Ventrículos 21 III. Líquido cerebroespinal 23 IV. Hidrocefalia 23 V. Meningitis 24 VI. Hernias 25 VII. Órganos periventriculares 25 Autoevaluación 29 3 VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

32

Objetivos 32

I. Arterias de la médula espinal 32 II. Drenaje venoso de la médula espinal 33 III. Arterias del encéfalo 34 IV. Círculo arterial cerebral (de Willis) 38 I. Puntos clave 49 II. Desarrollo del tubo neural 49 SAMPLE V. Arterias meníngeas 38 VI. Venas del encéfalo 39 VII. Senos venosos durales 39 VIII. Angiografía 41 IX. Hemorragia intracraneal 43 Autoevaluación 46 4 DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO 49 Objetivos 49

viii

Contenido

ix

III. Cresta neural 50 IV. Placodas 51 V. Etapas de desarrollo del tubo neural 52 VI. Médula espinal 54 VII. Médula oblongada (mielencéfalo) 55

VIII. Metencéfalo 57 IX. Mesencéfalo 58 X. Desarrollo del diencéfalo, las estructuras ópticas y la hipó sis 59 XI. Desarrollo del telencéfalo 60 XII. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central 61 Autoevaluación 67 5 NEUROHISTOLOGÍA

69

Objetivos 69

I. Puntos clave 69 II. Neuronas 69 III. Neuroglía 72 IV. Degeneración y regeneración neuronal 76 V. Transporte axónico 77 VI. Capilares del sistema nervioso central 77 VII. Receptores sensitivos 79 Autoevaluación 81

6 MÉDULA ESPINAL

83

Objetivos 83

I. Introducción 83 II. Morfología externa 83 III. Morfología interna 88 IV. Re ejo miotático 91 Autoevaluación 92 7 TRACTOS DE LA MÉDULA ESPINAL I. Tractos ascendentes 94 II. Tractos descendentes 99 III. Vías integradoras 101 IV. Correlaciones clínicas 102 Autoevaluación 104 8 LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Objetivos 107 I. Lesiones de las motoneuronas inferiores 107 II. Lesiones de las motoneuronas superiores 109 III. Lesiones de la vía sensitiva 109 IV. Lesiones del sistema nervioso periférico 110 V. Lesiones mixtas de motoneuronas superiores e inferiores 110 SAMPLE 94 Objetivos 94 107

Contenido

x

VI. Lesiones mixtas motoras y sensitivas 111 VII. Hernia del disco intervertebral 114 Autoevaluación 115

9 TRONCO DEL ENCÉFALO

119

Objetivos 119

I. Introducción 119 II. Médula oblongada (mielencéfalo) 119 III. Puente 124 IV. Mesencéfalo 128 V. Fibras corticomedulares (corticonucleares) 130 Autoevaluación 133

10 NERVIOS CRANEALES

135

Objetivos 135

I. Introducción 135 II. Nervio terminal (NC 0) 135 III. Nervio olfatorio (NC I) 135 IV. Nervio óptico (NC II) 136 V. Nervio oculomotor (NC III) 138 VI. Nervio troclear (NC IV) 139 VII. Nervio trigémino (NC V) 140 VIII. Nervio abducens (NC VI) 141 IX. Nervio facial (NC VII) 141 X. Nervio vestibulococlear (NC VIII) 144 XI. Nervio glosofaríngeo (NC IX) 144 XII. Nervio vago (NC X) 145

XIII. Nervio accesorio (NC XI) 146 XIV. Nervio hipogloso (NC XII) 147 Autoevaluación 149

11 SISTEMA TRIGEMINAL

152

Objetivos 152 I. Introducción 162 II. Lesiones vasculares de la médula oblongada 162 III. Lesiones vasculares del puente 163 SAMPLE I. Nervio trigémino (NC V) 152 II. Tractos trigeminotalámicos ascendentes 153 III. Núcleos sensitivos del trigémino 155 IV. Fibras trigeminocerebelosas 156 V. Re ejos trigeminales 157 VI. Correlaciones clínicas 158 Autoevaluación 160 12 LESIONES DEL TRONCO DEL ENCÉFALO 162 Objetivos 162

Contenido

xi

IV. Lesiones del mesencéfalo 165 V. Rigidez de descerebración y decorticación 166 VI. Neurinoma del estatoacústico (schwannoma) 167 VII. Oftalmoplejía internuclear 168 VIII. Síndrome del foramen yugular (de Vernet) 168 IX. Síndrome del robo de la subclavia 168 Autoevaluación 169 13 DIENCÉFALO. TÁLAMO E HIPOTÁLAMO

173

Objetivos 173

I. Tálamo: introducción 173 II. Límites del tálamo 173 III. Principales núcleos talámicos y sus conexiones primordiales 174 IV. Irrigación del tálamo 177 V. Cápsula interna 177 VI. Irrigación de la cápsula interna 178 VII. Correlaciones clínicas 178 VIII. Hipotálamo: introducción 179 IX. Anatomía de la super cie del hipotálamo 179 X. Núcleos y regiones hipotalámicas 179 XI. Principales conexiones hipotalámicas 182

XII. Principales sistemas de bras 184 XIII. Consideraciones funcionales 184 XIV. Correlaciones clínicas 186 Autoevaluación 187

14 SISTEMA AUDITIVO

192

Objetivos 192

I. Introducción 192 II. Oído externo, medio e interno 192 III. Vía auditiva 194 IV. Fascículo coclear eferente (olivococlear) 196 V. Defectos auditivos 196 VI. Pruebas con diapasón 197 VII. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) 197 Autoevaluación 199 15 SISTEMA VESTIBULAR V. Fascículo longitudinal medial 204 VI. Re ejos vestibulooculares 205 VII. Correlaciones clínicas 206 Autoevaluación 208 SAMPLE 201 Objetivos 201 I. Introducción 201 II. Laberinto 201 III. Vías vestibulares 203 IV. Conexiones vestibulares eferentes 204

Contenido

xii

16 SISTEMA VISUAL

210

Objetivos 210

I. Introducción 210 II. Retina 210 III. Vía visual 213 IV. Re ejos pupilares fotomotores y sus vías 215 V. Vía de la dilatación pupilar 216 VI. Reacción de convergencia-acomodación 217 VII. Centros para la movilidad ocular 218 VIII. Correlaciones clínicas 218 Autoevaluación 222 17 SISTEMAS OLFATORIO, GUSTATIVO Y LÍMBICO Objetivos 226 I. Sistema olfatorio 226 II. Sistema gustativo 227 III. Sistema límbico 229 Autoevaluación 235 18 NÚCLEOS BASALES Y SISTEMA MOTOR EXTRAPIRAMIDAL

226

239

Objetivos 239

I. Núcleos basales 239 II. Sistema motor extrapiramidal 239 Autoevaluación 246

19 CEREBELO

248

Objetivos 248

I. Puntos clave 248 II. Divisiones principales del cerebelo 248 III. Corteza cerebelosa 250 IV. Principales vías cerebelosas 252

V. Disfunción cerebelosa 254 VI. Lesiones cerebelosas 254 Autoevaluación 256 20 SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO I. Puntos clave 258 II. Divisiones del sistema nervioso autónomo 258 III. Fibras aferentes viscerales y dolor visceral 262 IV. Inervación autónoma de órganos especí cos 263 V. Correlaciones clínicas 264 Autoevaluación 265 SAMPLE 258 Objetivos 258

Contenido

xiii

21 NEUROTRANSMISORES Y SUS VÍAS

267

Objetivos 267

I. Introducción 267 II. Dopamina 268 III. Acetilcolina 269 IV. Noradrenalina 270 V. Serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) 271 VI. Péptidos opioides 272 VII. Neuropéptidos no opioides 273 VIII. Aminoácidos 274 IX. Óxido nítrico 276 X. Correlaciones funcionales y clínicas 276 Autoevaluación 278

22 CORTEZA CEREBRAL

282

Objetivos 282

I. Puntos clave 282 II. Neocorteza 282 III. Áreas funcionales de la corteza cerebral 283 IV. Dominancia cerebral 288 V. Síndrome de desconexión interhemisférica 290 VI. Irrigación de las principales áreas funcionales de la corteza 291

VII. Apraxia 292 VIII. Afasia 293 IX. Disprosodias 294 Autoevaluación 295

Autoevaluación general 300 Apéndice 328 Glosario 330 Índice alfabético de materias 340 SAMPLE

Médula espinal 6

C a p í t u l o

Objetivos ■ Identificar los diversos elementos externos de la médula espinal, incluyendo sus fijaciones y sus características estructurales. ■ Describir el nervio espinal incluyendo todos sus componentes y derivaciones, así como sus localizaciones. ■ Identificar las estructuras internas de la médula espinal, incluyendo las subdivisiones de la sus- tancia gris y blanca. ■ Identificar las características distintivas de los diferentes niveles de la médula espinal. ■ Describir el reflejo miotático.

I. INTRODUCCIÓN (fig. 6-1)

■ La médula espinal procede de la parte caudal del tubo neural. ■ Mantiene una organización segmentaria durante todo el desarrollo. ■ Está rodeada por tres membranas, las meninges . ■ Pesa alrededor de 30 g.

II. MORFOLOGÍA EXTERNA

A. Localización ■ En el adulto se extiende desde el foramen magno hasta el borde inferior de la primera vértebra lum- bar; en el recién nacido se prolonga hasta la tercera vértebra lumbar. ■ Es la continuación de la médula oblongada (bulbo raquídeo) a partir de la unión espinobulbar; este plano se define por tres estructuras: el foramen magno, la decusación piramidal y la salida de las raíces anteriores del primer nervio cervical. ■ Está situada dentro del espacio subaracnoideo , que se extiende caudalmente hasta el nivel de la se- gunda vértebra sacra ( véase fig. 2-2). SAMPLE B. Sitios de fijación ■ Suspenden y fijan la médula espinal dentro del saco de la duramadre. ■ Surgen de la piamadre , que recubre de forma estrecha la médula espinal. 1. Ligamentos dentados ■ Son dos bandas aplanadas de tejido pial que se prolongan desde la superficie lateral de la médula espinal en forma de 21 pares de extensiones con forma dentada. ■ Se unen a la duramadre espinal.

83

84

Neuroanatomía

Médula espinal

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

Vértebra

C2

Médula cervical

Cervical

T1

Médula torácica (dorsal)

Torácica

9

11 10

12

L1

Médula lumbar

1

2

Médula sacra

Lumbar

3

4

2. Filum terminal ■ Es un filamento pial que se extiende desde el cono medular hasta el final del saco de la dura- madre (interno) y del saco de la duramadre al cóccix (externo). FIGURA 6-1. Diagrama de la posición de la médula espinal con respecto a los cuerpos vertebrales y a los procesos espi- nosos. El cono medular está situado en el espacio intervertebral L1-L2. El fondo de saco de la duramadre finaliza en S2 (adaptado con autorización de Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience: Exploring the Brain. 2nd ed. Philadel- phia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001, Figura 12.10). SAMPLE Sacra S1 5 5 4 3 2 1 Coccígea

Capítulo 6 Médula espinal

85

3. Raíces nerviosas espinales ■ Proporcionan la fijación más sólida y sujetan la médula espinal al conducto vertebral.

C. Morfología ■ Es una estructura alargada, casi cilíndrica, cuyo diámetro es de aproximadamente 1 cm. ■ Posee dos intumescencias (engrosamientos), cervical (C5-T1) y lumbar (L1-S2), para la inervación de los miembros superiores e inferiores. ■ Termina caudalmente en forma de cono medular . ■ En promedio, su longitud es de 45 cm en el hombre y 42 cm en la mujer. D. Nervios espinales (raquídeos) (fig. 6-2) ■ De la médula espinal emergen 31 pares de nervios: 8 cervicales , 12 torácicos , 5 lumbares , 5 sacros y 1 coccígeo . ■ Contienen fibras motoras y sensitivas. 1. Consideraciones especiales ■ El primer nervio cervical y el nervio coccígeo suelen carecer de raíces posteriores (sensitivas) y de los dermatomas correspondientes. ■ El primer nervio cervical discurre entre el atlas y el cráneo. ■ El segundo nervio cervical corre entre el atlas y el axis. ■ Con la excepción de C1, los nervios espinales abandonan el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales o sacros. 2. Componentes funcionales de las fibras nerviosas espinales (fig. 6-3) ■ Fibras aferentes somáticas generales (ASG) a. Transportan los impulsos nerviosos sensitivos desde la piel, el músculo, el hueso y las ar- ticulaciones hasta el sistema nervioso central (SNC). ■ Fibras aferentes viscerales generales (AVG) a. Transportan los impulsos nerviosos sensitivos desde los órganos viscerales hasta el SNC.

Ganglio de la raíz posterior y neurona AVG Raíz posterior (sensitiva)

Ganglio de la raíz posterior y neurona ASG

Ramo primario posterior Ramo primario anterior

Fibra simpática posganglionar

Ramo gris

Nervio raquídeo

Fibra EVG Raíz anterior (motora)

Ramo blanco

Fibra ESG

Músculo voluntario FIGURA 6-2. Nervio espinal torácico típico, con sus ramos y conexiones reflejas. Los ramos comunicantes blancos se encuentran solo en los niveles toracolumbares T1-L2. Los ramos comunicantes grises se hallan en todos los niveles me- dulares. ASG , aferente somático general; AVG , aferente visceral general; ESG , eferente somático general; EVG , eferente visceral general. SAMPLE N. esplácnico Ganglio simpático prevertebral Fibra simpática posganglionar Fibra AVG Tronco simpático (ganglio simpático paravertebral)

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Neuroanatomía

Fibra AVG Interneurona

Fibras ASG

Terminación nerviosa libre (dolor)

Cuerno lateral

Piel

Pelo

Células ganglionares espinales

Ganglio espinal Glándula sudorípara

Huso muscular (propiocepción)

Músculo pilo- erector

N. ramo anterior

Fibras posgan- glionares simpáticas

Motoneurona α del cuerno anterior (ESG)

Fibras pregan- glionares EVG

Ramo blanco

N. espinal Fibra ESG

Vaso sanguíneo

Ramo gris

Neurona posganglionar

Placa terminal motora

Tubo digestivo

Ganglio paravertebral (tronco simpático)

Ganglio prevertebral

■ Fibras eferentes somáticas generales (ESG) a. Transportan los impulsos nerviosos motores desde las motoneuronas del cuerno anterior hasta los músculos esqueléticos. ■ Fibras eferentes viscerales generales (EVG) a. Transportan los impulsos nerviosos motores desde las neuronas del cuerno lateral, a tra- vés de los ganglios paravertebrales o prevertebrales, hasta las glándulas, los músculos lisos y los órganos viscerales (divisiones simpáticas del sistema nervioso autónomo). b. Transportan los impulsos nerviosos motores desde el núcleo parasimpático sacro hasta las vísceras pélvicas a través de los ganglios intramurales. 3. Componentes y ramos de los nervios espinales ■ Los nervios espinales están formados por la unión de las raíces posteriores y anteriores dentro del foramen intervertebral, lo que origina un nervio mixto. a. Raíz posterior ■ Penetra en el surco posterolateral en forma de raicillas que llevan los impulsos nervio- sos sensitivos corporales a través del ganglio espinal. ■ Contiene el ganglio espinal en posición distal. ■ Se une a la raíz anterior distal al ganglio de la raíz posterior, dentro del foramen inter- vertebral, para formar el nervio espinal. b. Ganglio espinal ■ Está localizado dentro de la raíz posterior en el interior del foramen intervertebral . ■ Contiene neuronas seudounipolares originadas en la cresta neural que transmiten los impulsos sensitivos desde la periferia (ASG y AVG) hasta la médula espinal por vía de las raíces posteriores. c. Raíz anterior ■ Surge en forma de raicillas anteriores, a partir del surco anterolateral, que llevan los impulsos motores procedentes de las motoneuronas viscerales y somáticas. ■ Se une con la raíz posterior en posición distal al ganglio espinal dentro del foramen intervertebral para formar el nervio espinal. d. Cauda equina (cola de caballo) ■ Está formada por las raíces nerviosas lumbosacras (posteriores y anteriores) (L2-Co) que descienden desde la médula espinal a través del espacio subaracnoideo y salen por los forámenes intervertebrales o sacros correspondientes. e. Ramos de los nervios espinales ■ Ramo posterior (1) Inerva la piel y los músculos de la espalda. FIGURA 6-3. Diagrama de los cuatro componentes funcionales de un nervio espinal torácico: aferente visceral general ( AVG ); aferente somático general ( ASG ); eferente somático general ( ESG ) y eferente visceral general ( EVG ). Se muestran los arcos reflejos propioceptivo, cutáneo y visceral. El reflejo de estiramiento muscular (miotático) incluye el huso muscu- lar, la célula ganglionar de la raíz posterior ASG, la motoneurona del cuerno anterior ESG y el músculo esquelético. SAMPLE

Capítulo 6 Médula espinal

87

■ Ramo anterior (1) Inerva los músculos anterolaterales y la piel del tronco, las extremidades y los ór- ganos viscerales. ■ Ramo meníngeo (1) Inerva las meninges y la columna vertebral. ■ Ramos comunicantes grises (1) Contienen fibras simpáticas posganglionares amielínicas . (2) Se asocian con todos los nervios espinales. ■ Ramos comunicantes blancos (1) Contienen fibras simpáticas preganglionares mielínicas , así como fibras mielínicas AVG (nervios esplácnicos). (2) Se localizan únicamente en los segmentos toracolumbares de la médula espi- nal (T1-L2).

E. Inervación de los nervios espinales (fig. 6-4) ■ Un nervio espinal inerva los derivados de una somita que incluyen: 1. Dermatoma ( véase fig. 6-4)

■ Consiste en un área cutánea inervada por las fibras de un nervio espinal.

NC V

C3 C2 C4 C5 C6 C7 C8

C2

C3

C4

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

C6

C5

T1

L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3

C6

C8

L1

L2

S4

C6

S2–S3

S5

C7

C8 C7

L4 FIGURA 6-4. Distribución cutánea de los nervios espinales: los dermatomas (adaptado de Haymaker W, Woodhall B. Peripheral Nerve Injuries . 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1952:32. Copyright © 1952 Elsevier. Con autorización). SAMPLE L5 L3 S1 S2 S1 L5

88

Neuroanatomía

2. Miotoma ■ Es el conjunto de músculos inervados por las fibras de un nervio espinal. 3. Esclerotoma ■ Se compone de los huesos y los ligamentos inervados por las fibras de un nervio espinal.

F. Estructuras superficiales y surcos (fig. 6-5) 1. Fisura media anterior

■ Es una hendidura profunda situada en la línea media anterior que subyace a la arteria espi- nal anterior. 2. Surco lateral anterior ■ Es un surco superficial desde el cual surgen las raicillas anteriores. 3. Surco lateral posterior ■ Es un surco superficial por el que penetran las raicillas posteriores. 4. Surco intermedio posterior ■ Es un surco superficial que se continúa con el tabique intermedio posterior. ■ Se localiza entre los surcos posterolateral y medio posterior, aunque solo de forma rostral a T6. ■ Separa el fascículo grácil del fascículo cuneiforme. 5. Surco medio posterior ■ Es un surco superficial en la línea media posterior que se continúa con el tabique me- dio posterior.

III. MORFOLOGÍA INTERNA ( véase fig. 6-5)

■ En un corte transversal, la médula espinal consta de sustancia gris central y sustancia blanca periférica.

Surco (tabique) medio posterior

Núcleo torácico posterior

Surco intermedio posterior

Cordón posterior

Surco posterolateral

Cuerno posterior (gris)

Tracto posterolateral (de Lissauer)

I

II

Zona intermedia (gris)

III

IV

V

VI

Cuerno lateral FIGURA 6-5. Topografía de la médula espinal en un corte transversal: cuernos, surcos, cordones y láminas de Rexed. El cuerno lateral se encuentra solo en los niveles toracolumbar (T1-L2). El surco medio y el surco intermedio posteriores se hallan únicamente por encima de T6. SAMPLE Cuerno anterior (gris) Surco anterolateral Cordón anterior Fisura media anterior Comisura blanca anterior Cordón lateral Conducto central X VII VIII IX IX

Capítulo 6 Médula espinal

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A. Sustancia gris

■ Se ubica hacia el centro de la médula espinal. ■ Tiene forma de mariposa o forma de “H” , aunque su aspecto cambia según el nivel del corte. ■ Tiene un conducto central. ■ Se divide en áreas citoestructurales denominadas láminas de Rexed , que se expresan con números romanos ( véase fig. 6-5). ■ Se divide en tres cuernos o columnas celulares a cada lado: 1. Cuerno posterior ■ Recibe y procesa los impulsos aferentes sensitivos.

■ Se localiza en todos los niveles. ■ Incluye los núcleos siguientes: a. Núcleo marginal posterior ( lámina I de Rexed ) ■ Se localiza en todos los niveles medulares.

■ Se asocia con las sensaciones de sensibilidad protopática, dolor y temperatura. ■ Es el lugar de origen de algunas de las fibras que forman el tracto espinotalámico (sis- tema ventrolateral). b. Sustancia gelatinosa (lámina II de Rexed) ■ Se localiza en todos los niveles medulares. ■ Es homóloga al núcleo espinal del trigémino. ■ Se asocia con las sensaciones de sensibilidad protopática, dolor y temperatura. ■ Es el lugar de origen de algunas fibras del tracto espinotalámico. c. Núcleo propio (láminas de Rexed III y IV) ■ Se localiza en todos los niveles medulares. ■ Se asocia con las sensaciones de sensibilidad protopática, dolor y temperatura. ■ Es el lugar de origen de algunas fibras del tracto espinotalámico. d. Núcleo torácico posterior (núcleo dorsal de Clarke) (lámina VII de Rexed) ■ Se localiza en la base del cuerno posterior. ■ Se extiende desde (C8) T1 a L2. ■ Es homólogo al núcleo cuneiforme accesorio de la médula oblongada. ■ Recibe la sensación propioceptiva inconsciente que procede de los husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi (OTG). ■ Es el origen del tracto espinocerebeloso posterior. 2. Cuerno lateral (lámina VII de Rexed) ■ Recibe impulsos viscerosensitivos. ■ Se localiza entre los cuernos posterior y anterior. ■ Se extiende desde T1 hasta L2. ■ Contiene el núcleo intermedio lateral (columna), un núcleo visceromotor que se extiende desde T1 hasta L2. ■ Contiene neuronas simpáticas preganglionares (EVG). ■ Contiene, en T1-T2, el centro de Budge cilioespinal , que es responsable de la inervación sim- pática del ojo. 3. Cuerno anterior (láminas VII, VIII y IX de Rexed) ■ Contiene de manera predominante núcleos motores.

■ Se localiza en todos los niveles. ■ Incluye los núcleos siguientes: a. Células del borde espinal ■ Se extienden desde L2 hasta S3. ■ Reciben sensaciones propioceptivas inconscientes tanto de los OTG como de los husos musculares. ■ Son el origen de la vía espinocerebelosa anterior. b. Núcleo parasimpático sacro (lámina VII de Rexed) ■ Se extiende desde S2 hasta S4. ■ Es el origen de fibras parasimpáticas preganglionares que inervan las vísceras pélvicas mediante los nervios esplácnicos pélvicos. c. Núcleos motores somáticos (lámina IX de Rexed) ■ Se localizan en todos los niveles. ■ Se subdividen en grupos internos y externos que inervan los músculos axiales y apen- diculares, respectivamente. SAMPLE

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Neuroanatomía

d. Núcleo espinal accesorio (lámina IX de Rexed) ■ Se extiende desde C1 hasta C6.

■ Origina la raíz medular del nervio espinal accesorio (NC XI). ■ Inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. e. Núcleo frénico (lámina IX de Rexed) ■ Se extiende desde C3 hasta C5. ■ Inerva el diafragma.

B. Sustancia blanca ( véase fig. 6-5) ■ Está formada por haces de fibras mielínicas que rodean la sustancia gris central. ■ Consta de vías de fibras ascendentes y descendentes denominadas tractos . ■ Está dividida en cada lado por surcos, que forman tres grandes divisiones: 1. Cordón posterior (columna posterior) ■ Está localizado entre el surco medio posterior y el surco posterolateral. ■ Se subdivide en dos fascículos por encima de T6: a. Fascículo grácil

■ Se encuentra entre el surco medio posterior y el surco y el septo (tabique) intermedios posteriores. ■ Se localiza en todos los niveles medulares. b. Fascículo cuneiforme ■ Sus fibras se localizan entre el surco y el tabique intermedios posteriores y el surco posterolateral. ■ Se encuentra solo en los niveles torácicos altos y cervicales (C1 a T6). 2. Cordón lateral ■ Se localiza entre los surcos posterolateral y anterolateral. 3. Cordón anterior ■ Se ubica entre la fisura media anterior y el surco anterolateral. ■ Contiene la comisura blanca anterior : a. Se localiza entre el conducto central y la fisura media anterior. b. Contiene fibras espinotalámicas entrecruzadas. C. Caracterización de los niveles medulares ■ Se basa en la variación regional de la forma de la sustancia gris y en la presencia de los surcos y los tabiques intermedios posteriores. 1. Médula cervical

■ Están presentes los surcos y los tabiques intermedios posteriores. ■ Los cuernos anteriores son de gran tamaño desde C3 hasta C8. 2. Médula torácica ■ Los surcos y los septos intermedios posteriores pueden observarse en los niveles medulares torácicos T1-T6. ■ El núcleo posterior de Clarke está presente en todos los niveles torácicos, aunque es más evi- dente en T11 y T12. ■ Los cuernos laterales están presentes en todos los niveles torácicos. ■ Los cuernos posterior y anterior generalmente son delgados y en forma de “H” . 3. Médula lumbar ■ El núcleo posterior de Clarke es muy prominente en L1 y L2. ■ Los cuernos anterior y posterior son grandes desde L2 hasta L5; la sustancia gelatinosa al- canza un gran tamaño. ■ Es difícil distinguir entre los cortes de los niveles lumbar y sacro alto. ■ El cuerno lateral solo es prominente en L1. 4. Médula sacra ■ Sobresalen por su dimensión los cuernos anterior y posterior; la sustancia gelatinosa alcanza un gran tamaño. ■ El diámetro entre S3 y S5 es muy reducido. SAMPLE

Capítulo 6 Médula espinal

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5. Segmento coccígeo ■ Contiene cuernos posteriores más voluminosos que los anteriores. ■ Tiene un diámetro muy reducido.

IV. REFLEJO MIOTÁTICO ( véase fig. 6-3)

A. Vía aferente ■ Incluye un huso muscular (receptor) y una neurona del ganglio espinal con su fibra Ia. B. Vía eferente ■ Incluye una motoneurona del cuerno anterior que inerva el músculo estriado (efector).

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Autoevaluación

Preguntas 5-9 Las opciones de respuesta son complementarias de las afirmaciones 5-9. Elija una o varias respues- tas para cada opción de la serie.

1. ¿Cuál de los siguientes reflejos es monosináptico?

(A) Aquiles (B) Babinski (C) Corneal (D) Plantar extensor (E) Fotomotor pupilar

(A) Cervical (B) Coccígeo (C) Lumbar (D) Torácico inferior (E) Sacro (F) Torácico superior

2. La médula espinal del recién nacido ter- mina en: (A) VL1 (B) VL3 (C) VS1 (D) VS3 (E) VS5 3. ¿Qué ramos de los nervios espinales contie- nen fibras nerviosas simpáticas posganglionares amielínicas?

Relacione cada característica citada a continua- ción con el nivel medular adecuado.

5. Contiene neuronas parasimpáticas preganglionares.

6. Da origen al plexo braquial.

(A) Primario anterior (B) Comunicante gris (C) Meníngeo (D) Primario posterior (E) Comunicante blanco

7. Posee un centro cilioespinal (de Budge).

8. Contiene el núcleo espinal accesorio (NC XI).

9. Contiene el núcleo frénico.

4. La vía eferente de un reflejo miotático in- cluye un(a): (A) Motoneurona del cuerno anterior (B) Núcleo visceromotor del cuerno lateral (C) Husos musculares (D) Neurona simpática preganglionar (E) Neurona ganglionar espinal

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Respuestas y explicaciones

1. A. El reflejo aquíleo es un reflejo de estiramiento muscular monosináptico mediado por el segmento medular S1. 2. B. En el recién nacido, la médula espinal termina en el nivel de la tercera vértebra lumbar (L3). En el adulto finaliza en el nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar (L1) y el fondo de saco de la duramadre en el nivel de la segunda vértebra sacra (S2). 3. A. Los ramos comunicantes grises contienen fibras simpáticas preganglionares amielínicas; los ramos comunicantes blancos, fibras simpáticas preganglionares mielínicas y fibras AVG, también mielínicas. El ramo meníngeo inerva las meninges y la columna vertebral; el ramo primario posterior inerva la piel y los músculos de la espalda; el ramo primario anterior inerva los músculos anterolaterales y la piel del tronco, los miembros y los órganos viscerales. 4. A. El reflejo miotático es un reflejo de estiramiento muscular (REM) ipsilateral. La vía eferente consiste en el axón de una motoneurona del cuerno anterior que inerva fibras musculares estriadas (efector); la vía aferente consiste en un huso muscular (receptor) y una fibra Ia (axón) de una neurona ganglio- nar espinal. Los REM cuadricipital (rotuliano) y del tríceps sural (tobillo) son reflejos miotáticos. 5. E. La médula sacra contiene el núcleo parasimpático sacro (S2-S4) que origina fibras preganglionares, las cuales hacen sinapsis en los ganglios intramurales de las vísceras pélvicas. 6. A. La médula cervical contiene cuernos anteriores predominantes que originan el plexo braquial (C5-C8). 7. F. El centro cilioespinal (de Budge) se localiza en el cuerno lateral en T1. Este núcleo simpático inerva el músculo dilatador de la pupila y los músculos tarsales superior e inferior no estriados. 8. A. El núcleo espinal accesorio se extiende desde C1 hasta C6 y da lugar a la raíz medular del nervio

espinal accesorio, que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. 9. A. El núcleo frénico se extiende desde C3 hasta C6 e inerva el diafragma. SAMPLE

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Revisión de temas SERIE

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