Sabatine- Medicina de bolsillo 7ed

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica con FE reducida ( JACC 20 1 7;70:776) Dieta, ejercicio Na < 2 g/día, restricción de líquidos, ejercicio de pacs. ambulatorios PA Objetivo < 1 30/80 ( JACC 20 1 8;7 1 : 1 27) IECA ↓ mortalidad: 40% en clase IV de la NYHA, 1 6% en clase II/III de la NYHA, 20-30% en asints. Pero ↓ FE ( NEJM 1 992;327:685; Lancet 2000;355: 1 575) IECA en dosis altas más eficaz que en dosis bajas.Vigile ↑ Cr, ↑ K (puede mejorar con dieta baja en K,diuréticos, fijadores de K), tos,angioedema Bloqueantes de los receptores de la ATII (BRA) Considerarlos como alternativa en pacs. que no toleran los IECA (p. ej., por tos) No inferior a IECA ( Lancet 2000;355: 1 582 y 2003;362:772) Como con IECA, más eficacia con dosis más altas ( Lancet 2009;374: 1 840) Añadir a IECA → ↑ riesgo de ↑ K y ↑ Cr ( BMJ 20 1 3;346: f 360) ARNi (BRA + inhibidor de neprilisina) Inhib RAAS de elección en NYHA II-IV. La endopeptidasa neutral (NEP, neprilisina) degrada los péptidos natriuréticos, la bradicinina y las angiotensinas. Valsartán + sacubitril (NEPi) ↓ mortalidad CV y hospitalización por IC frente a IECA; ↑ hipot, IRA, ( NEJM 20 1 4;37 1 ;993 y 20 1 9;380:539) Contraindicado si antecedentes de angioedema ( no use con IECA, permita 36 h de depuración )

IC  1 - 1 6

Considerarlos como alternativa en pacs. que no toleran los IECA/BRA o en pacs. afroamericanos de las clases III-IV ↓ 25% mortalidad ( NJEM 1 986;3 1 4; 1 547) ; inferior a los IECA ( NEJM 1 99 1 ;325:303) ↓ 40% mortalidad en afroamericanos con tto.estándar (A-HEFT, NEJM 2004;35 1 :2049 ) ↓ FE de forma transitoria y, a continuación, ↑ . Contraindicados en IC descompensada ↓ 35% mortalidad y ↓ 40% rehospitalizaciones en clase II-IV de la NYHA ( JAMA 2002;287:883) Carvedilol mejor que metoprolol en dosis bajas en un ensayo ( Lancet 2003;362:7) , pero en metaanálisis no se han visto diferencias entre b -B ( BMJ 20 1 3;346: f 55) . Considerar si hay función renal adecuada y no hay hiperpotasemia; vigilar ↑ K ↓ 25-30% mortalidad en clases II-IV de la NYHA y FE ≤ 35% ( NEJM 20 11 ;364: 11 ) ↑ 1 5% mortalidad en IC post-IM y FE ≤ 40% ( EPHESUS , NEJM 2003;348: 1 309) Considerar su uso si FE ≤ 35%, BRI (QRS > 1 30 ms) y en IC sint. ↓ 36% mortalidad y ↑ FE en clase III-IV de la NYHA ( CARE - HF , NEJM 2005;352: 1 539) ↓ 4 1 % mortalidad si FE ≤ 30%, BRI y clase I/II de la NYHA ( NEJM 20 1 4;370: 1 694) Para la prevención primaria si FE ≤ 30-35% o en prevención secundaria; no si es clase IV de la NYHA ↓ mortalidad en MCP isquémica pero quizá sólo MSOC en la era moderna en MCPni ( NEJM 2005;352:225 y 20 1 6;375: 1 22 1 ) Diuréticos del asa ± tiazidas (alivio de los sínts., sin mejoría de la mortalidad) ↓ 23% hospitalizaciones por IC, sin D en la mortalidad ( NEJM 1 997;336:525) ; ¿ ↑ mortalidad c/ ↑ concentraciones? ( NEJM 2002;347: 1 403) ; óptima de digoxina 0,5-0,8 ng/ml ( JAMA 2003;289:87 1 ) Considerar si FE ≤ 35%, clase II o III de la NYHA, FC ≥ 70, RS con b -B máx. 1 8% ↓ mortalidad CV u hospit. por IC ( Lancet 20 1 0;376:875) ¿i.v. (no v.o.) si II/III de la NYHA,FE ≤ 40%, ferropenia (ferritina < 1 00 o ferritina 1 00-300 y SATR < 20%)? ↑ cal de vida independientemente de Hcto. ( NEJM 2009;36 1 :2436) Si hay FA,TEV, trombo en elVI ± si hay gran segmento acinético enVI En RS con FEr < 35%, ↓ ACV isquémico, pero ↑ hemorragia ( NEJM 20 1 2;366: 1 859 y 20 1 8;379: 1 332) Si FA y clase II-IV de NYHA c/ FE <35%, la ablación con catéter ↓ mort/hospit. por IC en comparación con el tto. médico (frecuencia o ritmo; NEJM 20 1 8;378:4 1 7 )

Hidralazina + nitratos

b -bloqueantes (datos de carvedilol, metoprolol y bisoprolol)

Antagonistas de la aldo.

Tratamiento de resincronización cardíaca (TRC) DCI (v. «Dispositivos cardíacos»)

Diuréticos Digoxina

Ivabradina (bloqueante de I f sin ino ! )

Suplementos de hierro

Anticoagulación

Ritmo cardíaco • Tto.: diur. para la sobrecarga de vol., control de la PA, prevención de la taquicardia y de la isquemia. Sin beneficio claro de: IECA/BRA ( NEJM 2008; 359:2456) ni inhibs. de PDE5 ( JAMA 20 1 3;309: 1 268); la espiro- nolactona ¿ ↓ mortalidad CV y hospit. por IC? (por lo menos en América) ( NEJM 20 1 4;370: 1 383) ; en estudio ARNi ( JACC Heart Fail 20 1 7;5:47 1 ); el cortocircuito interauricular transcatéter reduce la PECP durante el ejercicio, ¿mejora sínt/evolución? ( Circ 20 1 7; 1 37:364) SAMPLE Otros SGLT2i ↓ mortalidad/hospit. IC en DM ( Lancet 20 1 9;393:3 1 ) Fármacos a evitar AINE, antags. cal. no dihidropiridínicos,TZD ( Circ 20 1 3; 1 28:e240 y 20 1 6ACC/AHA/HFSA Update; EHJ 20 1 6;37:2 1 29). Insuficiencia cardíaca con FE conservada (ICFEc; «IC diastólica») ( NEJM 20 1 6;375: 1 868) • Epidemiología: ~ ½ de pacs. con IC presentan una función sistólica normal o mínimamente alterada (FE ≥40%); los factores de riesgo de ICFEc incluyen ↑ edad,  , DM, FA. Mortalidad ≈ a la de los que presentan disfunción sistólica • Etiología (causas de alteraciones de la relajación y/o del ↑ rigidez pasiva): isquemia, IM previo,HVI,MCPH, MCP infiltrativa,MCPR,envejecimiento,hipotiroidismo • Precipitantes del edema pulmonar: sobrecarga de vol. (falta de elasticidad del VI → sensible incluso a ↑ ligero de vol.); isquemia ( ↓ relajación); taquicardia ( ↓ tiempo de llenado en la diástole), FA (pérdida de impulso auricular para el llenado delVI); HTA ( ↑ poscarga → ↓ VS) • Dx con sínts. clínicos de IC y con función sistólica conservada. El dx está respaldado por datos de dis- función diastólica: 1 ) Eco: flujo anóm. de entrada enVM (inversión de E/A y ∆ en tiempo de desaceleración de la onda E) y ↓ relajación miocárdica ( ↑ tiempo de relajación isovolumétrica y ↓ velocidad diastólica tem- prana en el Doppler tisular) 2) ↑ PECP inducido por ejercicio ( ± ↓ respuesta cronotrópica y reserva vasodilatadora)