Sabatine. Casos clínicos_1ed

Capítulo 1 Cardiología 37

invasivos. Los bloqueadores de los canales de calcio son el tratamiento de primera línea para la angina vasoespástica, ya que previenen la vasoconstricción y promueven la vasodilatación. Los nitratos de acción prolongada también pueden ser e caces, pero la tolerancia a los nitratos los hace menos deseables. Deben evitarse los bloqueadores β , en particular los no selectivos, ya que pueden precipitar el vasoespasmo. El ácido acetilsalicílico debe usarse con precaución, puesto que es un inhibidor de la prostaciclina en dosis altas y también puede precipitar vasoespasmos. 28. La respuesta correcta es: B. Derivaciones posteriores (derivaciones V 7 -V 9 ). En un paciente con factores de riesgo cardiovascular y antecedentes clínicos compatibles con síndrome coronario agudo, se debe mantener un alto índice de sospecha. Si el ECG de presentación no es diagnóstico, se deben veri car las derivaciones posteriores para evaluar la arteria circun¢eja izquierda distal y el territorio de la arteria coronaria derecha, que pueden irrigar la pared posterior del ventrículo izquierdo. Las elevaciones de ST posteriores pueden ayudar a diagnosticar un IM con elevación de ST posterior que puede no ser eléctricamente evidente en un ECG estándar de 12 derivaciones. Las derivaciones precordiales del lado derecho son útiles en los pacientes que presentan un IM inferior para ayudar a detectar la afectación del ventrículo derecho y no serían útiles en este caso. Las mediciones seriadas de la concentración de troponina serían apropiadas después de completar el ECG de derivación posterior. En este paciente con síntomas de reposo altamente indicativos de síndrome coronario agudo, la TC de embolia pulmonar no sería el mejor paso a seguir (pero podría seguirse después de descartar de nitivamente el síndrome coronario agudo). 29. La respuesta correcta es: D. Administrar clopidogrel durante al menos 1 año. Las pautas actuales de ACC/AHA apoyan el uso continuo de la terapia antiplaquetaria dual durante al menos 12 meses para pacientes después de un síndrome coronario agudo. A los 12 meses, se puede con- siderar continuar con el inhibidor de P2Y12 durante más tiempo si se cree que el paciente tiene un riesgo de hemorragia bajo. Para los pacientes que se realizan una intervención coronaria percutá- nea electiva para una AC estable, pueden ser posibles ciclos más cortos de terapia antiplaquetaria doble. La evidencia emergente sugiere que se puede considerar la monoterapia con un inhibidor de P2Y12 con la interrupción del ácido acetilsalicílico 1-3 meses después de la intervención coro- naria percutánea, pero este enfoque aún no ha sido adoptado por las guías de recomendaciones. 30. La respuesta correcta es: B. Choque distributivo. El gasto cardíaco normal de este paciente apunta hacia un choque distributivo, porque con todas las otras causas uno esperaría un gasto cardíaco disminuido. Para los pacientes hospitalizados, el choque distributivo siempre debe per- manecer en el diferencial dada la alta frecuencia de sepsis por una infección nosocomial. Los pacientes con choque distributivo suelen tener un gasto cardíaco alto, una resistencia vascular sistémica baja y presiones de llenado bajas/normales. En el choque cardiogénico, se espera un bajo gasto cardíaco y altas presiones de llenado. En el choque hipovolémico, esperamos tanto un gasto cardíaco bajo como presiones de llenado bajas. El gasto cardíaco es bajo en el choque obstructivo y las presiones de llenado varían según la etiología del choque obstructivo. 31. La respuesta correcta es: D. Aurícula izquierda: igual; PTDVI: más baja. La presión de en- clavamiento de la AP es una estimación de la PTDVI en condiciones ideales sin ¢ujo. Esto ocurre al nal de la diástole, cuando las presiones de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo son iguales (asumiendo que no hay gradiente transmitral). La presión media de enclavamiento de la AP se utiliza a menudo para estimar la PTDVI. La insu ciencia mitral es una de varias afecciones en las que la presión media de la AP puede sobrestimar signi cativamente la PTDVI debido al ¢ujo regurgitante crónico que regresa a la aurícula izquierda durante cada sístole cardíaca. En la insu ciencia mitral, la presión media de la aurícula izquierda es más alta que la PTDVI. La presión media de la aurícula izquierda se transmite a la presión de enclavamiento. Por lo tanto, en este escenario, presión de enclavamiento = presión de la aurícula izquierda > PTDVI. 32. La respuesta correcta es: C. Aumente dobutamina. Este paciente tiene un índice cardíaco bajo, una alta resistencia vascular sistémica y altas presiones de llenado compatibles con un cho- que cardiogénico en curso. El aumento de la dobutamina incrementará la contractilidad, lo que permitirá un mayor ¢ujo hacia adelante y diuresis. Aumentar la dosis de diurético sin incrementar la contractilidad tendrá un bene cio mínimo. Agregar norepinefrina y vasopresina intensi cará la poscarga en el corazón y, por lo tanto, no será tan bene cioso como un inodilatador como la dobutamina. SAMPLE

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