Rubin. Principios de patología

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CapÍtULO 2: InflamacIón y reparacIón

naturaleza de la herida Los términos especializados de cicatrización primaria y cicatriza- ción secundaria describen la naturaleza de la cicatrización en las heridas con márgenes estrechos o amplios (Fig. 2-36). La cicatrización primaria se produce cuando el cirujano apro- xima mucho los bordes de una herida. Las acciones de los mio- fibroblastos se minimizan debido a la falta de tensión mecánica, y la regeneración de la epidermis es óptima, ya que las células epidérmicas necesitan migrar una distancia mínima. La cicatri- zación secundaria tiene lugar cuando una gran área de hemo- rragia y necrosis no puede corregirse con medios quirúrgicos por completo. En esta situación, los miofibroblastos contraen la herida y refuerzan la curación con matriz extracelular extensiva. La cicatrización resultante repara el daño. riego sanguíneo Las heridas de las extremidades inferiores de los diabéticos a menudo cicatrizan mal o incluso pueden requerir la amputación debido a la ateroesclerosis avanzada en las piernas (vasculopatía periférica), donde la angiogenia defectuosa compromete el su- ministro de sangre e impide la reparación. Las venas varicosas de las piernas lentifican el retorno venoso, pueden causar edema, formación de manguitos gruesos (fibrina) alrededor de los mi- crovasos, ulceración e impedir la cicatrización. Las úlceras por presión (úlceras de decúbito) son el resultado de la compresión prolongada, localizada y persistente, lo cual reduce el flujo de sangre arterial y venosa y resulta en isquemia intermitente. Factores sistémicos No se encontró ningún efecto específico de la edad sobre la repa- ración dependiente, aunque hay pruebas de que las reservas de blastocitos se reducen con el paso de los años ( v. más adelante). Los defectos de la coagulación, la trombocitopenia y la anemia impiden la reparación. Los corticoesteroides exógenos retrasan la reparación de la herida al inhibir la síntesis de proteínas y colágeno, y al suprimir los aspectos tanto destructivos como constructivos de la inflamación. Las complicaciones u otros tra- tamientos, como la infección, obesidad, diabetes, quimioterapia, glucocorticoides o radiaciones ionizantes, también retardan los procesos de reparación. Contraste entre fibrosis y cicatrización La reparación exitosa de la herida que lleva a la cicatrización localizada y transitoria promueve una resolución rápida de la lesión local. Las cicatrices reflejan un cambio alterado de las matrices en comparación con el tejido normal que se encuentra alrededor. La cicatrización es una respuesta típica a la isquemia hística o al infarto, ya que no se pueden reemplazar las células residentes. Por el contrario, la fibrosis, la continua y excesiva deposición de proteínas de matriz, particularmente colágeno, es la consecuencia patológica de una lesión persistente, y causa pérdida de la función . En muchas enfermedades crónicas de la piel y de órganos parenquimatosos, incluidas varias enfermedades autoinmuni- tarias (p. ej., escleroderma), la inflamación persiste y es seguida de una progresión a fibrosis difusa. A menudo, la fibrosis es el resultado final común de diversas enfermedades o lesiones, cuyas causas no pueden determinarse a partir del resultado final. La cicatrización, sin embargo, suele ser beneficiosa; restaura la integridad estructural (aunque no necesariamente la funcional) de la zona de la lesión. efectos de la cicatrización La cicatrización en los órganos parenquimatosos modifica su compleja estructura y nunca mejora su función. Por ejemplo,

medida que maduran, y se mueven hacia la superficie de donde se desprenderán unos pocos días después. La maduración requiere una capa intacta de células basales que estén en contacto directo con otras células similares y con la membrana basal [fig. 2-31 (5)]. Si el contacto intercelular se interrumpe, las células epiteliales basales se dividen para restablecer el contacto con otras célu- las basales. En las heridas de la piel de profundidad parcial en las que la epidermis ha quedado destruida, las células progenitoras de los folículos capilares son una fuente primaria en la regeneración epitelial [fig2-31(5)]. Una vez que se restablece, la barrera epitelial marca la cos- tra de la herida con la reciente cubierta formada por tejido de granulación. Cuando la continuidad epitelial se restablece, la epidermis recupera su ciclo normal de maduración y descama- ción. La integridad epidérmica protege contra la infección y la pérdida de líquidos. Contracción de la herida A medida que cicatriza, la herida abierta se contrae y deforma, dependiendo del grado de fijación a las estructuras de tejido con- juntivo subyacentes. Un papel central en la contracción de la herida lo desempeña una célula especializada del tejido de gra- nulación, el miofibroblasto (fig. 2-35), célula que tiene el aspec- to de un fibroblasto pero que se comporta como una célula de músculo liso. Los miofibroblastos contienen un gran número de fibras de estrés de actina (a menudo se trata de actina α de músculo liso), desmina, vimentina y una variante particular del empalme de la fibronectina que forma fibronectina celular poli- merizada. Los miofibroblastos responden a fuerzas físicas o me- cánicas y agentes que causan que las células de músculo liso se contraigan o relajen. Junto con los fibroblastos, los miofibroblastos contribuyen a la contracción normal de la herida y aumentan en número cuando la herida se contrae y deforma patológicamente. Los miofibroblastos suelen aparecer alrededor del tercer día de la cicatrización de la herida, paralelamente a la aparición súbita de fuerzas contráctiles, que disminuirán de manera gradual a lo largo de las siguientes semanas. Estas células están asociadas con un aumento de colágeno tipo I y son prevalentes en la fibrosis y en cicatrices hipertróficas. Fuerza de la herida Las incisiones en la piel y en las anastomosis quirúrgicas de las vísceras huecas acaban por desarrollar el 75% de la fuerza del área indemne. Apesar del incremento rápido de la fuerza de tensión a los 7-14 días, al final de las 2 semanas la herida cuenta todavía con una alta proporción de colágeno de tipo III, que representa sólo un 20% de su fuerza final. La mayor parte de la fuerza de las heridas cicatrizadas resulta de la síntesis y del entrecruzamiento interno molecular del colágeno de tipo I durante la fase de remodelación. Una incisión de 2 meses de antigüedad, aunque esté cicatrizada, todavía es obvia. Las líneas de incisión y las marcas de sutura son evidentes, vasculares y rojas. Alrededor 1 año después, la incisión es blanca y avascular, pero todavía suele ser identificable. Conforme la cicatriz se desvanece más, con frecuencia se deforma lentamente hacia una línea irregular por las tensiones de la piel.

2: Inflamación y reparación

Condiciones que modifican la reparación Ubicación de la herida Sumado a su tamaño y forma, la ubicación de la herida también afecta la cicatrización. En ubicaciones donde hay poco tejido que separa la piel y el hueso (p. ej., sobre la cara anterior de la tibia), una herida no puede contraerse. Las lesiones cutáneas en tales zonas, en especial las quemaduras, requieren a menudo injer- tos de piel debido a que sus bordes no pueden unirse. AMPLE