Rojas_Manual de retina

RETINA M A N U A L D E MÉD I CA Y QU I RÚRG I CA Incluye contenido adicional en línea SAMPLE Sergio Rojas Juárez Jorge A. Sánchez Ramos

MANUAL DE RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA

Sergio Rojas Juárez Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP y Training en Cirugía Macular en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary, en Cleveland Clinic y en el Emory University Hospital Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM y Jefe de Enseñanza del Departamento de Retina y Vítreo, Hospital de la Luz, IAP Delegado por México para la ASRS, International Affairs Committee Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina y del Colegio de Oftalmólogos de Morelos Miembro de American Society of Retina Specialists (ASRS),

Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV), Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO), Asociación Mexicana de Retina (AMR), Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), del Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO) y American Academy of Ophthalmology (AAO)

Jorge Arturo Sánchez Ramos Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM Miembro de Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO), Asociación Mexicana de Retina (AMR) y American Academy of Ophthalmology (AAO) SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Alberto S. Fernández-Molina Diseño de interiores: Cicero Diseño Editorial / Edith Jiménez Garibaldi Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Ilustraciones : Jesús Mendoza M. Impresión : C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, in tegridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimen tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16781-91-1 Depósito legal: M-15013-2017

Dedicatoria

“No estudio por saber más, sino por ignorar menos” Sor Juana Inés de la Cruz

A los pacientes, por darnos parte de su tiempo y permitirnos trabajar en ellos A los especialistas en Oftalmología y docentes, por ayudar y enseñar a ver A los colaboradores de este libro, por su dedicación y entrega en la obra A mis hijos, Bruno y Gael, que dan esencia a mi vida A Dios, por darnos la oportunidad Sergio Rojas Juárez

“En todo amar y servir” San Ignacio de Loyola

A mi familia, por su apoyo incondicional A mis maestros, por su paciencia A los pacientes, por su confianza Jorge Arturo Sánchez Ramos SAMPLE

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Colaboradores

Thomas Albini, MD [58-63] Associate Professor of Clinical Ophthalmology Bascom Palmer Eye Institute University of Miami, Florida, USA Arturo Alezzandrini, MD PhD [35, 36, 84] Médico Oftalmólogo, Universidad de Buenos Aires Director de Oftalmos Instituto Oftalmológico de Alta Complejidad Jefe del Servicio de Oftalmología, Sanatorio Otamendi Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Federico Leloir Docente de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Argentina Micol Alkebes, MD [46] Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità SCDO, Oculistica Novara, Italia J. Fernando Arévalo, MD FACS [39] Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of Ophthalmology Head of Department of Ophthalmology Johns Hopkins Bayview Medical Center Retina Division, Wilmer Eye Institute The Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, MD, USA Dra. Ana María Beauregard Escobar [80] Jefa del Servicio de Visión Baja, Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México, México Dra. María H. Berrocal, MD [87] Berrocal & Asociados Universidad de Puerto Rico Dr. Benito Celis Suazo [54] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina en Hospital Nuestra Señora de la Luz Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina Steve Charles, MD FACS FICS [86] Founder of Charles Retina Institute Clinical Professor of Ophthalmology, University of Tennessee, USA Dra. Luz Elena Concha del Río [53, 78] Alta Especialidad en Enfermedades Inflamatorias Oculares Alta Especialidad en Metodología de la Investigación en Oftalmología Jefa de Servicio, Clínica de Enfermedades Inflamatorias Oculares Asociación para Evitar la Ceguera en México SAMPLE

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Colaboradores

Dr. José Dalma-Weiszhausz [50] Médico adjunto, Servicio de Retina

Asociación para Evitar la Ceguera en México Socio de Dr. Alejandro Dalma y Asociados, SC Dra. Itzel Espinosa Soto [55, 56] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México Baruch D. Kuppermann, MD PhD [25-27] Professor of Ophthalmology and Biomedical Engineering Chair, Department of Ophthalmology Director, Gavin Herbert Eye Institute University of California, Irvine, USA Jans Fromow-Guerra, MD MSc PhD [7, 41] Médico Cirujano Oftalmólogo Especialista en Retina y Vítreo Departamento de Retina, Comité de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en México SNI I Dr. Gerardo García Aguirre [10, 11] Médico adscrito al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Profesor de Oftalmología, Escuela Nacional de Medicina Profesor clínico de Oftalmología, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Ciudad de México, México Dra. Renata García Franco [9] Jefa del Servicio Retina y Vítreo Instituto Mexicano de Oftalmología, IMO Querétaro, México Dra. Roser González Duarte [10] Lic. Ciencias Químicas y Dra. en Biología, Universidad de Barcelona Catedrática y exdirectora del Departamento de Genética, Universidad de Barcelona Exdirectora del Máster Universitat-Empresa en Biotecnología Expresidente de la Sociedad Española de Genética Dr. Federico Graue Wiechers [43, 44] Especialista en Retina por la Universidad de Essen, Alemania

Profesor de pre y posgrado Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Jefe de Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Presidente del Patronato de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Sergio E. Hernández Da Mota [64-66] Alta Especialidad en Retina, Maestría en Salud Pública Jefe del Servicio de Retina, Clínica David, Unidad Oftalmológica Catedrático de Oftalmología, Universidad Michoacana, Morelia, Michoacán Dra. Ángeles Yahel Hernández Vázquez [12, 16, 17, 18] Alta especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Gilberto Islas De la Vega [8] Cirujano Oftalmólogo, profesor emérito Servicio de Ecografía, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana SAMPLE

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Colaboradores

Dr. Andrés Kychenthal B. [37] Cirujano Vítreo-Retinal, Fundación KYDOFT Santiago, Chile Dr. Antonio López Bolaños [2] Especialista en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México Dr. David Lozano Rechy [42, 45] Director médico y cirujano adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Profesor de Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor titular de Oftalmología, Universidad Anáhuac Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina Ciudad de México Mauricio Maia, MD PhD [83] Profesor asistente de Oftalmología, Cirugía Vitreorretiniana, Universidade Federal de São Paulo Secretary of Pan-American Association of Ophthalmology Director of Vitreoretinal Surgery Unit, Brazilian Institute of Fight Against Blindness, Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología Expresidente del Consejo Mexicano de Oftalmología Dra. María Ana Martínez Castellanos [37] Médico adjunto al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Hospital Luis Sánchez Bulnes, IAP Carlos Mateo, MD [46] Instituto de Microcirugía Ocular, Barcelona, España Dr. Virgilio Morales Cantón [82] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera (APEC) Vicepresidente de la Asociación Panamericana de Retina y Vítreo Dr. Daniel Moreno Páramo [69-73] Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Clínica de Tumores Oculares Hospital General de México Dra. Carla Rocío Pérez Montaño [13, 14, 19] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dante J. Pieramici, MD [88] Partner, California Retina Consultants Director, California Retina Research Foundation, USA Dr. Carlos Quezada Ruiz [3, 88] Retinólogo, Clínica de Ojos Garza Viejo, Monterrey, México Medical Director, Ophthalmology, Genentech, South San Francisco, USA SAMPLE Assis and Presidente Prudente, SP, Brazil Dr. Francisco G. Martínez Castro [81] Director Regional IAPB Latinoamérica Coordinador Médico, Centro de Rehabilitación Visual (CADIVI) Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz

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Colaboradores

Dr. Hugo Quiroz Mercado [31-34] Director de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en México Professor of Ophthalmology, University of Colorado, Denver, USA Dr. J. Abel Ramírez Estudillo [48, 51, 52] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Presidente de la Asociación Mexicana de Retina Ciudad de México, México Dr. José Antonio Roca Fernández [47, 57] Profesor asociado, Universidad Peruana Cayetano Heredia Clínica Ricardo Palma Lima, Perú Dr. José Luis Rodríguez Loaiza [1] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina Subdirector médico, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México José Mª Ruiz Moreno, MD PhD [5, 6] Presidente de la Sociedad Española de Retina y Vítreo Profesor de Oftalmología, Universidad Castilla La Mancha Director del Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro, Madrid, España Dr. Mario Saravia, PhD [28-30, 40] Jefe de Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Austral, Argentina Dra. Aleyda M. Soler Alcántara [80] Alta Especialidad en Rehabilitación Visual, Instituto Contra la Ceguera por Glaucoma INCOCEGLA Santo Domingo, República Dominicana Dr. Raúl Vélez Montoya [67, 68] Médico adscrito al Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, IAP Ciudad de México Dra. Stephanie Voorduin [74-77] Jefa del Departamento de Enfermedades Inflamatorias Oculares Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Lihteh Wu, MD [79, 89] Asociados de Mácula, Vítreo y Retina de Costa Rica San José, Costa Rica Dr. Marcelo Zas [20-23, 33-34] Jefe de la Sección Retina Profesor de cátedra de Oftalmología Hospital de Clínicas José de San Martín Universidad de Buenos Aires, Argentina SAMPLE

Prólogo

E s para mí un gran honor realizar el prólogo del Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición, ya que es una obra muy destacable científicamente por tres motivos. l primero de ellos es haber reunido en una obra a los líderes de opinión de retina médica y quirúrgica de Hispanoamérica, Brasil y Estados Unidos. En segundo lugar, con la coordina ción de los doctores Sergio Rojas como editor y Jorge Sánchez como coeditor, este manual realiza una revisión completa y exhaustiva, pero de una manera eminentemente práctica, como no podía ser de otro modo en un manual de toda la patología de la retina. Tras realizar una introducción de la anatomía, fisiología y técnicas de exploración de la retina, se abordan en el apartado de retina médica las distrofias y degeneraciones de la retina, la retinopatía diabética y edema macular diabético, oclusiones vasculares y otras enferme dades vasculares de la retina, la degeneración macular relacionada con la edad y patologías maculares como agujero macular, membrana epirretiniana y maculopatía miópica. El manual continúa con un repaso de las enfermedades inflamatorias e infecciosas, tumo res intraoculares y síndromes de puntos blancos. En el apartado de retina quirúrgica se tratan los nuevos sistemas de visualización, de vitrectomía y técnicas auxiliares como las tinciones vitales, para hacer un repaso de la cirugía en el desprendimiento de retina regmatógeno, la vitreorretinopatía proliferativa, retinopatía diabética y traumatismos oculares. El tercer motivo que hace destacable esta obra es que la publicación de un manual de retina sin lugar a dudas es una necesidad absoluta, dados los cambios continuos a los que se ve sometida nuestra subespecialidad. Los constantes y rapidísimos cambios impuestos por la mejora de la tecnología empleada en el diagnóstico por imagen y la gran evolución experimentada por la farmacología en nuestro terreno hacen de esta obra un libro impres cindible para uso de oftalmólogos retinólogos y no retinólogos y, cómo no, para residentes en formación. El Manual de retina médica y quirúrgica trata con conocimientos básicos, pero también de un modo exhaustivo las patologías retinianas más frecuentes, facilita un diagnóstico más preciso y orienta hacia el tratamiento más novedoso y eficaz en cada caso. Para ello los edi tores han aglutinado a compañeros expertos en cada uno de los temas, que han brindado sus conocimientos de manera desinteresada para este libro y que, como dijimos en nuestro Ma nual de retina SERV, deberemos y nos gustaría verlo en el bolsillo de la bata de los facultativos y no en la biblioteca llenando un hueco más; no debe perdurar sino ser cambiante, obligados por el dinamismo de nuestra subespecialidad, la retina. Esta obra se la debemos a la labor minuciosa y entusiasta de dos grandes profesionales de la retina como son Sergio Rojas y Jorge Sánchez. El Dr. Sergio Rojas, amigo personal y gran profesional de la retina con una brillante carrera, efectuó tras acabar su especialidad de oftalmología un fellow de retina en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en la Ciudad de México, para después completar su formación realizando un rotatorio durante un año en cirugía de la mácula en prestigiosas clínicas de Estados Uni dos en Cleveland Clinic, New England Medical Center, Mass Eye and Ear Boston y Emory University, en Atlanta. Actualmente desarrolla su labor en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en Ciudad de México, donde además es el Jefe de Enseñanza en Retina. No es una sorpresa este libro para los que le conocemos, sino que continúa su trayectoria como editor SAMPLE

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Prólogo

después del libro Retina , segunda edición, de la Asociación Mexicana de Retina de 2011 y Oftalmología , primera edición, uno de los libros más vendidos para estudiantes de pregrado y oftalmología básica en 2014. Además, ha colaborado en cinco libros y tiene más de 20 publicaciones indexadas. El doctor Jorge Sánchez, también retinólogo del Hospital de la Luz en Ciudad de México, egresado hace 2 años del mismo servicio cuenta con 10 artículos publicados y ha colaborado en dos libros. Sin ninguna duda recomiendo la lectura y el “uso” de este Manual de retina médica y quirúrgica como obra de consulta diaria, sabiendo con toda seguridad que el lector queda rá plenamente satisfecho y le será de gran ayuda en el ejercicio diario de nuestra preciosa y dif ícil especialidad, la retina .

Profesor José María Ruiz Moreno Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Castilla-La Mancha Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Director Médico de la Corporación Vissum

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Prefacio

S e conoce como luz la parte de la radiación electromagnética que puede ser percibida por el ojo humano y para esto, tiene que llevarse a cabo el maravilloso momento de la fototransducción en el corazón de la retina, para después emprender su recorrido hasta la corteza occipital, donde interpretaremos los momentos por medio de imágenes para dar lugar al fenómeno de la visión , responsable de 70% de las afecciones sensitivas y al mismo tiempo vulnerable a dañarse por enfermedades o agresiones externas. Todos los colaboradores han puesto su entusiasmo para hacer posible esta obra; cada uno de ellos fue seleccionado por su profesionalismo, pasión por mantener la salud del vítreo y la retina y al mismo tiempo por ser líderes de opinión en sus lugares de trabajo. Han escrito desde los extremos de la Patagonia Argentina y Chilena hasta el norte de América, Estados Unidos, así como desde el otro lado del Atlántico, desde nuestra querida España. El logro fue conjuntar y uniformar el conocimiento en el Manual de retina médica y quirúrgica , que por la universalidad de sus escritores es un manual de retina iberoamericano. Este libro se divide en tres partes, la primera, “Fundamentos”, abarca desde los princi pios básicos como anatomía y fisiología, técnicas de exploración y estudios auxiliares para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades retinianas, tales como la to mograf ía de coherencia óptica, que tanto ha revolucionado la especialidad de retina y vítreo desde 1996, hasta lo más vanguardista, que es la inserción de la angiograf ía a la tomograf ía de coherencia óptica sin necesidad de colorantes y que seguramente será la nueva forma de estudio en las patologías vasculares. La segunda parte “Retina médica” encierra todas las patologías de la retina y el vítreo, las vasculares, las de la interfaz vítreo-macular, las infecciosas, así como las de origen autoinmu ne, además de un capítulo especial para los tumores intraoculares. La tercera parte “Retina quirúrgica” se trata de los métodos y técnicas quirúrgicas de to dos los procedimientos realizados dentro del globo ocular para reparar y restaurar en medida de lo posible la tan apreciada retina. La obra se compone de 90 capítulos. El material didáctico y fotográfico es, sin duda, un gran apoyo visual, por lo que se ha seleccionado meticulosamente con el propósito de infundir mayor valor a la obra. Por ser un manual, el tamaño del libro es ideal para que sea llevado en la bolsa de la bata o en el portafolios, y posibilitar así la consulta rápida y práctica de los conceptos del capítulo de interés. Además, el lector podrá complementar sus conocimientos con el contenido dispuesto en línea, el cual incluye videos de procedimientos quirúrgicos, un banco de imágenes con las ilustraciones impresas en el libro y otras más totalmente nuevas que complementan los te mas de una manera atractiva y didáctica; así como lecturas recomendadas adicionales todas ellas actuales y en general de libre acceso, lo que le permite al lector contar con referencias que ahonden en cada uno de los temas. Agradezco en gran medida a mi coeditor, el doctor Jorge Arturo Sánchez, por la gran disposición y tiempo dedicado a la elaboración y recolección del material. También mani fiesto mi agradecimiento a la editorial Wolters Kluwer, en especial al doctor Carlos Mendoza, director editorial, por creer en nosotros y en el proyecto. SAMPLE

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Prefacio

Expreso mi enorme agradecimiento a Érika Ornelas, Cecilia López y María Ernestina Ál varez, miembros del Departamento de Imagenología del Hospital Nuestra Señora de la Luz, por todo su amor, amistad y dedicación en la toma y búsqueda de imágenes para el libro. Mi sincero agradecimiento también a mi querido Hospital Nuestra Señora de la Luz por permitirme desarrollarme profesionalmente, a mis compañeros y amigos de trabajo y a los becarios de retina y residentes por ser el motor de nuestra pasión por la docencia. Asimismo, agradezco a todos los colaboradores, a quienes en lo personal considero mis amigos, y con quienes vivo agradecido por darme la oportunidad de brindarnos su tiempo y experiencia para plasmarlos en nuestro libro. Espero que el Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición sea de suma utilidad y tenga el interés suficiente de los lectores para que logre perdurar en el tiempo y podamos hacer futuras reediciones.

Sergio Rojas Juárez

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Contenido

PARTE I. FUNDAMENTOS SECCIÓN I. INTRODUCCIÓN

1 Anatomía de la retina ..................................................................................................................................... 1 2 Fisiología de la retina ...................................................................................................................................... 7 3 Técnicas de exploración de la retina .................................................................................................. 13 4 Fluorangiografía retiniana ........................................................................................................................ 18 5 Tomografía de coherencia óptica ....................................................................................................... 21 6 Angiografía con tomografía de coherencia óptica .................................................................. 27 7 Autofluorescencia ......................................................................................................................................... 36 8 Ecografía (USG) ................................................................................................................................................ 39 9 Electrorretinograma y electrooculograma .................................................................................... 45 10 Terapia génica en patologías retinianas .......................................................................................... 50 11 Retinitis pigmentosa .................................................................................................................................... 53 12 Distrofia de conos ......................................................................................................................................... 57 13 Coroideremia .................................................................................................................................................... 62 14 Atrofia girata ..................................................................................................................................................... 65 15 Bestrofinopatías .............................................................................................................................................. 68 16 Enfermedad de Stargardt ......................................................................................................................... 73 17 Retinosquisis juvenil ligada al X ............................................................................................................ 77 18 Vitreorretinopatía exudativa familiar ................................................................................................. 81 19 Síndrome de Stickler .................................................................................................................................... 84 SECCIÓN II. RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 20 Epidemiología de la retinopatía diabética ..................................................................................... 89 21 Fisiopatología de la retinopatía diabética ...................................................................................... 93 22 Clasificación de la retinopatía diabética .......................................................................................... 98 23 Tratamiento de la retinopatía diabética ....................................................................................... 103 24 Edema macular diabético ..................................................................................................................... 108 SECCIÓN III. OCLUSIONES VASCULARES 25 Oclusión de la vena central de la retina ....................................................................................... 118 26 Oclusión de rama de la vena retiniana .......................................................................................... 122 27 Edema macular secundario a oclusión de venas retinianas ............................................ 125 28 Oclusión de la arteria central de la retina .................................................................................... 131 29 Oclusión de rama arterial de la retina ............................................................................................ 135 30 Oclusión de arteria ciliorretinal .......................................................................................................... 138 SAMPLE PARTE II. RETINA MÉDICA SECCIÓN I. DISTROFIAS Y DEGENERACIONES DE LA RETINA

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Contenido

SECCIÓN IV. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 31 Síndrome isqúemico ocular ................................................................................................................. 140 32 Telangiectasias yuxtafoveales ............................................................................................................. 143 33 Macroaneurisma arterial retiniano adquirido ........................................................................... 148 34 Enfermedad de Coats .............................................................................................................................. 153 35 Enfermedad de Eales ................................................................................................................................ 157 36 Retinopatía en anemia por células falciformes ........................................................................ 162 37 Retinopatía del prematuro ................................................................................................................... 165 SECCIÓN V. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA CON LA EDAD 38 Degeneración macular asociada con la edad............................................................................ 172 39 Degeneración macular asociada con la edad seca ............................................................... 182 40 Angiogénesis, antiangiogénicos y esquemas de tratamiento de la DMAE ..................................................................................................................................................... 187 41 Vasculopatía coroidea polipoidal ..................................................................................................... 194 42 Proliferación angiomatosa retiniana ............................................................................................... 197 SECCIÓN VI. PATOLOGÍAS MACULARES 43 Agujero macular .......................................................................................................................................... 201 44 Membrana epirretiniana ........................................................................................................................ 207 45 Síndrome de tracción vitreomacular .............................................................................................. 212 46 Maculopatía traccional miópica ........................................................................................................ 217 47 Edema macular cistoide ......................................................................................................................... 225 48 Coroidopatía serosa central ................................................................................................................. 232 49 Foseta del nervio óptico ......................................................................................................................... 239 50 Toxicidad por cloroquina e hidroxicloroquina ......................................................................... 244 SECCIÓN VII. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 51 Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada ........................................................................................ 247 52 Síndrome de efusión uveal ................................................................................................................... 253 53 Uveítis intermedia y pars planitis ...................................................................................................... 257 54 Escleritis posterior ...................................................................................................................................... 260 55 Sarcoidosis ...................................................................................................................................................... 264 56 Coroiditis multifocal idiopática .......................................................................................................... 268 57 Oftalmia simpática ..................................................................................................................................... 272 SECCIÓN VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS 58 Toxoplasmosis ocular ............................................................................................................................... 276 59 Toxocariasis ocular ..................................................................................................................................... 280 60 Síndrome presunto de histoplasmosis ocular .......................................................................... 283 61 Retinitis por citomegalovirus .............................................................................................................. 286 62 Necrosis retiniana externa progresiva ............................................................................................ 288 63 Necrosis retiniana aguda ....................................................................................................................... 290 SECCIÓN IX. LESIONES Y TUMORES INTRAOCULARES 64 Hiperplasia e hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina ............. 294 65 Hamartoma astrocítico de retina ...................................................................................................... 296 66 Asas arteriales y venosas prepapilares ........................................................................................... 298 67 Drusas del nervio óptico ........................................................................................................................ 300 68 Nevo coroideo .............................................................................................................................................. 304 SAMPLE

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Contenido

69 Melanoma coroideo ................................................................................................................................. 307 70 Hemangioma coroideo .......................................................................................................................... 312 71 Hemangioma capilar ................................................................................................................................ 315 72 Tumor vasoproliferativo de retina .................................................................................................... 319 73 Hemangioma racemoso ........................................................................................................................ 323 SECCIÓN X. SÍNDROME DE PUNTOS BLANCOS 74 Epiteliopatía placoide multifocal pigmentada posterior aguda ................................... 325 75 Retinocoroidopatía de Birdshot ........................................................................................................ 328 76 Neurorretinitis subaguda difusa unilateral ................................................................................. 331 77 Síndrome de puntos blancos evanescentes ............................................................................. 334 78 Coroiditis serpiginosa ............................................................................................................................... 337 79 Retinopatía externa zonal oculta aguda ...................................................................................... 340 SECCIÓN XI. REHABILITACIÓN VISUAL Y NUEVOS HORIZONTES EN RETINA 80 Rehabilitación visual en enfermedades de la retina ............................................................. 344 81 Nuevos horizontes en la práctica de alta especialidad en retina y vítreo ......................................................................................................................................... 349 82 Sistemas de visualización y aparatos de vitrectomía ........................................................... 352 83 Cromovitrectomía ...................................................................................................................................... 362 84 Métodos de taponamiento en cirugía retiniana ..................................................................... 366 85 Desprendimiento de retina regmatógeno y lesiones predisponentes .................... 375 86 Vitreorretinopatía proliferativa ........................................................................................................... 382 87 Consideraciones quirúrgicas de la retinoptía diabética ..................................................... 395 88 Traumatismos: manejo de las lesiones oculares con globo abierto ........................... 399 89 Endoftalmitis: abordaje quirúrgico ................................................................................................. 415 90 Avances en sistemas de visualización en vitrectomía ......................................................... 420 PARTE III. RETINA QUIRÚRGICA SECCIÓN I. TEMAS DE CIRUGÍA

Siglario ...................................................................................................................... 423 Índice alfabético de materias .................................................................................. 426 SAMPLE

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Epidemiología de la retinopatía diabética

MARCELO ZAS MARCOS MENDARO SERGIO ROJAS JUÁREZ

INTRODUCCIÓN • La retinopatía diabética (RD) es un grave y creciente problema de salud pública a nivel global, constituye una de las causas más prevalentes de ceguera evitable y de discapacidad visual dentro de la población en edad laboral. • Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en 2015 el total de personas con diabetes mellitus (DM) llegó a 415 millones de habitantes y que este valor se duplicará para el año 2040, cuando llegará a 642 millones de habitantes en todo el mundo (tabla 20-1 y figura 20-1). • La enfermedad ocular se manifiesta clínicamente por una microangiopatía . Su desarro llo está influido por varios factores de riesgo.

Tabla 20-1. Estimaciones mundiales de personas con diabetes mellitus para 2015 y 2040

2015

2040

Población total mundial

7 300

9 000 millones

Población adulta (20-79 años)

4 720

6 160 millones

Población infantil (0-14 años)

1 920

–

Diabetes (20-79 años) Prevalencia mundial

8.8% (7.2-11.4)

10.4% (8.5-13.5%)

Número de personas con diabetes SAMPLE 415 millones (340-536 millones) 642 millones (521-829 millones) Número de muertes por diabetes 5.0 millones – Gasto sanitario por diabetes (20-79 años) Total gasto sanitario, R = 2* 2015 USD Hiperglucemia en el embarazo (20-49 años) Proporción de nacidos vivos afectados 673 000 millones 802 000 millones 16.2% Número de nacidos vivos afectados 20.9 millones – Tolerancia a la glucosa alterada (20-79 años) B Prevalencia mundial 6.7% (4.5-12.1%) 7.8% (5.2-13.9%)

( Continúa )

89

90 Parte II Retina médica Sección II Retinopatía diabética y edema macular diabético

Tabla 20-1. Estimaciones mundiales de personas con diabetes mellitus para 2015 y 2040 ( continuación )

2015

2040

Número de personas con tolerancia a la glucosa alterada Diabetes tipo 1 (0-14 años) Número de niños con diabetes tipo 1

318 millones (212.2-571.6 millones)

481 millones (317.1-855.7 millones)

542 000

–

SII

Número de casos nuevos diagnosticados cada año 86 000

–

Fuente : IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015. *La estimación R = 2 supone que el gasto sanitario para las personas con diabetes es dos veces mayor que para las personas sin diabetes.

2015 44.3 millones 2040 60.5 millones 2015 29.6 millones 2040 48.8 millones 2015 59.8 millones 2040 71.1 millones 2015 35.4 millones 2040 72.1millones 2015 14.2 millones 2040 60.5 millones 2015 78.3 millones 2040 34.2 millones

Mundo 2015 415 millones 2040 642 millones

2015 153.2 millones 2040 214.8millones

Figura 20-1. Prevalencia y distribución geográ ca de la diabetes mellitus en el mundo (con datos de: IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015.

PREVALENCIA • Según la OMS, la retinopatía diabética representa 4.8% del número de casos de ceguera en el mundo (37 millones). El 8.3% de la población padece diabetes, y de este, 35% pre senta RD y 7% edema macular diabético (EMD). • Numerosos estudios poblacionales han proporcionado estimaciones acerca de la pre valencia y gravedad de esta patología. Por ejemplo, el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) mostró que en el periodo entre 1980 y 1982, aquellos que padecían diabetes tipo 1 (insulinodependiente) presentaron retinopatía no proliferativa, retinopatía proliferativa y edema macular diabético (EMD) en 71, 23 y 11%, respecti vamente. Los porcentajes para quienes tenían diabetes tipo 2 (no insulinodependiente) fueron de 47, 6 y 8%, respectivamente. • El estudio The Eye Diseases Prevalence Research Group de 2004 agrupa información de ocho estudios poblacionales que estimaban la prevalencia RD y de RD con riesgo de pérdi da visual (definida como retinopatía no proliferativa grave o proliferativa o edema macular), estimó que en 10.2 millones de adultos de 40 años o más con diagnóstico de DM la tasa de prevalencia era de 40.3 y 8.2%, respectivamente. • Comparando los dos tipos principales de diabetes mellitus, quienes padecen DM tipo 1 tienen mayor incidencia de retinopatía y progresión a la forma proliferativa que quie nes tienen DM tipo 2. Estos últimos presentan más frecuentemente EMD. SAMPLE

91

Capítulo 20 Epidemiología de la retinopatía diabética

DM : 8.3% RD : 35% EMD : 7%

SII

Figura 20-2. El 8.3%de la población en el mundo padece diabetes mellitus (DM); de este porcentaje, 35% tiene retinopatía diabética (RD) y 7% edema macular diabético (EMD). De los pacientes con EMD, 40% tiene dificultad visual (con datos de: IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Dia betes Federation; 2015. Yau J, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Diabetes Care. 2012;35:556-64. Minassin DC, Owens DR, Reidy A. Prevalence of diabetic macular oedema and related health and social care resource use in England. Br J Ophtalmol. 2012;96:345-9). Di cultad visual : 40% FACTORES DE RIESGO Duración de la enfermedad • El principal factor de riesgo de aparición de la RD es la duración de la enfermedad sis témica. • Según el WESDR, aquellos pacientes con más de 20 años de evolución del padecimiento (50% de los hombres y 33% de las mujeres) presentaban retinopatía proliferativa. En la ac tualidad, en los países más desarrollados estos porcentajes son menores debido al control de los factores metabólicos y al tratamiento adecuado en tiempo y forma. Control de la glucemia • En el Diabetes Control and Complications Trial ( DCCT ) se demostró que mediante el control glucémico intensivo se consigue una reducción de 47% en el riesgo de desarrollo de RD no proliferativa grave o RD proliferativa. Hipertensión arterial • El UK Prospective Diabetes Study ( UKPDS ) halló que la incidencia de la RD estaba aso ciada con la presión arterial sistólica. Por cada 10 mm Hg que se reduzcan, se disminuían en 13% las complicaciones microvasculares. Nefropatía • La información presentada en la mayor parte de los estudios muestra una asociación entre la nefropatía diabética y la RD. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que sugie ran que previniendo la nefropatía diabética se reducirá la incidencia de la retinopatía diabética. Hiperlipidemia • Varios estudios clínicos muestran asociación entre la elevación de los triglicéridos (TG) plasmáticos y el colesterol total con una mayor prevalencia de exudados duros maculares y disminución de la agudeza visual (AV). SAMPLE

92 Parte II Retina médica Sección II Retinopatía diabética y edema macular diabético

Países desarrollados

Países en desarrollo

RD 14%

Glaucoma 18%

Glaucoma 12%

RD 17%

Catarata 50%

DMRE 50%

DMRE 6%

SII

Opacidad C 5% Tracoma 4% Oncocercosis 1%

Catarata 5%

Ceguera infantil 3%

Otros 4%

Otros 4%

Ceguera infantil 4%

Oncocercosis 3%

Daniel Shu Wei Ting, Tien Yin Wong, et al. Diabetic retinopathy: global prevalence, major risk factors, screening practices and public health challenges: a review. Clinical and Experimental Ophthalmo logy. 2016;44:260-277. Stuart Keel, Jing Xie, Joshua Foreman, Peter van Wijngaarden, Hugh R. Taylor, Mohamed Dirani. The prevalence of diabetic retinopathy in australian adults with self-reported diabetes. The National Eye Health Survey. Ophthalmology. 2017;1e8 a 2017 by the American Academy of Ophthalmology. Lecturas adicionales y otras referencias bibliográficas disponibles en los recursos en línea de la obra. SAMPLE Bibliografía consultada • El estudio Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes ( FIELD ), un ensayo aleatorio sobre el uso de la monoterapia con fenofibrato en pacientes diabéticos, mostró una reducción significativa de la necesidad de terapia con láser, tanto para el edema macular o la retinopatía proliferativa, en el grupo tratado con fenofibrato con respecto al grupo placebo. Tabaquismo • La mayor parte de la información epidemiológica no muestra relación entre el hábito tabáquico y la incidencia o progresión de la RD. Obesidad y sedentarismo • En el estudio WESDR, personas obesas tenían mayor probabilidad en 35% de tener pro gresión de la RD y 41% de desarrollar retinopatía proliferativa, en comparación con quie nes tenían un peso normal de base. CONCLUSIÓN • La retinopatía diabética constituye una de las causas más prevalentes de ceguera evitable (figura 20-3, pág. 113) a nivel mundial. El manejo interdisciplinario es de fundamental importancia para evitar la progresión de la enfermedad retinal y la pérdida evitable de la agudeza visual. Figura 20-3. La retinopatía diabética (RD) es una de las causas de ceguera con mayor prevalencia en el mundo. Con datos de: Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the World Health Organization. 2004;82(11):844-51.

21

Fisiopatología de la retinopatía diabética

MARCELO ZAS MARCOS MENDARO SERGIO ROJAS JUÁREZ

DEFINICIÓN • La retinopatía diabética (RD) es una microangiopatía retinal. Si bien el desorden meta bólico tiene efecto directo en la histoarquitectura y las células de soporte retinal, son los cambios en la vasculatura retinal los que dominan la escena fisiopatológica de esta enfer medad. Aunque los mecanismos que llevan a la patología de la microcirculación retinal en la DM no están completamente dilucidados, la hiperglucemia crónica es el principal factor que lleva a su desarrollo. • La duración de la enfermedad es el principal factor de riesgo. Afecta a tres de cada cuatro pacientes luego de 15 años de evolución. La importancia del control glucémico (HBA1c 7% o menor) quedó demostrada en ensayos clínicos como el Diabetes Control and Com plications Trial (DCCT) y el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). HALLAZGOS PATOLÓGICOS • Esta microangiopatía presenta lesiones características, como pérdida de pericitos, for mación de microaneurismas, engrosamiento de la membrana basal y alteración de la barrera hematorretiniana interna (BHI), que en conjunto llevarán al desarrollo de RD en sus diferentes estadios y al compromiso de la agudeza visual (AV) (figura 21-1, pág. 94). Pérdida de pericitos • La pérdida de los pericitos alrededor de los capilares retinales es uno de los signos más tempranos e importantes de la enfermedad (figura 21-1-III). Tienen actividad contráctil y un importante papel en la autorregulación vascular. La desaparición progresiva acarrea la pérdida de la BHI y altera el contacto intercelular. En conjunto lleva al desarrollo de microaneurismas, pérdida del tono basal y dilatación y arrosariamiento venoso. Engrosamiento de la membrana basal • El engrosamiento de la membrana basal es parte del engranaje fundamental para el desarrollo de microangiopatía, produce secundariamente disminución del lumen capilar generando con ello cambios en el flujo vascular. • Aunque no se conocen totalmente los mecanismos que producen estos cambios, hay estudios que sugieren que la aldosa reductasa, la vía del sorbitol y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas beta juegan un papel de vital importancia. La disminución gradual del flujo y la función vascular lleva a la aparición de áreas de isquemia tisular retinal. Formación de microaneurismas • Los microaneurismas son las primeras lesiones clínicamente visibles. Son dilataciones de la pared capilar, se observa un pequeño punto intrarretinal localizado en la retina interna, pueden verse o no en la examinación oftalmoscópica (su tamaño varía de 25-100 SAMPLE

93

94 Parte II Retina médica Sección II Retinopatía diabética y edema macular diabético

I

II

III

IV

SII

Célula endotelial

Membrana basal

Leucocitos Pericito

VEGF

O 2

O 2

O

2

micrones) y son muy evidentes en la angiograf ía, aparecen como puntos hiperfluorescen tes con cantidades variables de fuga del colorante. No es patognomónica de la enferme dad, pueden ser vistos en pacientes añosos o en otras patologías vasculares. • La pérdida completa de los elementos celulares de la red capilar retinal también puede ser observada y es considerada una lesión de mayor importancia, se ve en la angiograf ía como una región no perfundida (hipofluorescencia). Pérdida de la barrera hematorretiniana • La pérdida de la BHI es un hallazgo característico de la RD, que llevará al desarrollo de edema macular diabético (EMD), principal causa de disminución de la agudeza visual. Es producida por varios mecanismos fisiopatogénicos que llevan a la apertura de las uniones estrechas (zónula occludens ) existentes entre las células endoteliales. Las mismas están rodeadas por membrana basal y pericitos, por lo que toda la barrera en conjunto se ve alterada en esta patología. El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor ) contribuye al deterioro de la BHI, alterando las uniones estre chas. El resultado final es la descompensación de la función de barrera endotelial (figura 21-2, pág. 95). INFLAMACIÓN Y DIABETES • Si bien la diabetes no tiene las características de una enfermedad inflamatoria clásica, existen rasgos que corresponden a un componente inflamatorio crónico de bajo grado Figura 21-1. Secuencia de cambios siopatológicos en la retinopatía diabética. El paso inicial (I) se produce con la pérdida de la autorregulación capilar y el subsecuente adosamiento de leucocitos a la pared vascular y pérdida de oxígeno desde el capilar; a pesar de lo anterior, el flujo sanguíneo se con serva. Durante el segundo paso (II) la membrana basal se engruesa y se produce bloqueo del transporte químico e incremento del flujo sanguíneo. En el tercer paso (III) se produce pérdida de pericitos y de cé lulas endoteliales, rotura del capilar e hipoxemia que, en conjunto, conducen a extravasación de líquido desde el capilar (edema macular) y liberación de mediadores angiogénicos (VEGF) con neoformación vascular consecuente. Esta secuencia de eventos lleva a la obliteración del vaso (IV) como paso final. SAMPLE