Rennke_Fisiopatología Renal, 6ed

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Fisiopatología Renal Fisiopatología Renal FUNDAMENTOS

6. a Edición

Helmut G. Rennke Bradley M. Denker

Incluye

en línea contenido adicional

FISIOPATOLOGÍA RENAL Fundamentos

6.a EDICIÓN

Helmut G. Rennke, MD Professor of Pathology Harvard Medical School and Harvard–MIT Division of Health Sciences and Technology Department of Pathology Brigham & Women’s Hospital Boston, Massachusetts Bradley M. Denker, MD Associate Professor of Medicine Harvard Medical School Renal Division, Department of Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Chief of Nephrology Atrius Health/Harvard Vanguard Medical Associates Boston, Massachusetts

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica: Dr. Antonio Méndez Durán Especialista en Diabetes Mellitus Especialista en Hipertensión Arterial Coordinador de Programas Médicos de la Unidad de Planeación e Innovación en Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Traducción: Wolters Kluwer / Dra. Silvia Esperanza Suárez Martínez Médica Cirujana y Maestra en Nutrición Humana Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico / Eric Aguirre · Aarón León · Ernesto Aguirre S. Adaptación de portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval Impresión: C Mercury - Rochester, New York | Impreso en Estados Unidos Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presen tada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10022-40-9 Depósito legal: M-19015-2024 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Renal Pathophysiology , 6.ª ed. de Helmut G. Rennke, Bradley M. Denker, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2024 Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-9491-8 Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

A nuestras familias, Stephanie y Christianne Mary, Brendan, Jennifer y Mackenzie

Prefacio

En 6. a edición de Fisiopatología renal. Fundamentos , hemos mantenido los principios generales que nos guiaron en el diseño y enfoque de las últimas cinco ediciones del libro. Durante estos últimos años, hemos recibido muchos comentarios y sugerencias, no solo de nuestros estudiantes de segundo año de medicina, sino también del personal de casa, residentes de nefrología y colegas; estamos muy agradecidos por sus comentarios y palabras de aliento. Como consecuencia de estas sugerencias, hemos incluido estudios de casos adicionales y preguntas que invitan a la reflexión a lo largo del texto. He mos seguido ampliando las secciones sobre los aspectos moleculares de los mecanismos que causan la disfunción renal y la expresión morfológica de las principales enfermedades que afectan al riñón; las ilustraciones se en cuentran a todo color e insertadas en el texto. También hay preguntas com plementarias de autoevaluación que permiten aplicar los conceptos clave a casos clínicos y desarrollar una comprensión más detallada. No obstante, el núcleo y el objetivo principal de este libro permanecen sin cambios: propor cionar al estudiante una sólida comprensión de los mecanismos que provo can disfunción y enfermedades renales, y servir como material de lectura básico y un texto para un curso de fisiopatología renal. HGR y BMD

Contenido

Prefacio iv CAPÍTULO 1 Revisión de la fisiología renal 1 CAPÍTULO 2 Regulación del equilibrio de sal y agua 33 CAPÍTULO 3 Trastornos del equilibrio hídrico: hiponatremia, hipernatremia y poliuria 71 CAPÍTULO 4 Condiciones edematosas y uso de diuréticos 102 CAPÍTULO 5 Fisiología acidobásica y alcalosis metabólica 130 CAPÍTULO 6 Acidosis metabólica 160 CAPÍTULO 7 Alteraciones del equilibrio de potasio 182 CAPÍTULO 8 Examen general de orina y abordaje del paciente con enfermedad renal 205 CAPÍTULO 9 Patogenia de las principales enfermedades glomerulares y vasculares 225

Contenido

CAPÍTULO 10 Enfermedades tubulointersticiales 280 CAPÍTULO 11 Lesión renal aguda 307 CAPÍTULO 12 Signos y síntomas de la insuficiencia renal crónica 328 CAPÍTULO 13 Progresión de la enfermedad renal crónica 357

Índice alfabético de materias 381

Examen general de orina y abordaje del paciente con enfermedad renal

PRESENTACIÓN DE CASO 1 Un hombre de 67 años de edad previamente sano y sin antecedentes de enfer medad renal. Una concentración plasmática de creatinina obtenida hace 3 meses fue relativamente normal de 1.1 mg/dL y el examen general de orina no mostró datos patológicos. Durante el último mes, notó fatiga con facilidad y dolor de espalda, leve pero persistente. Durante la última semana, su apetito comenzó a disminuir y presenta una pérdida ponderal de 1.36 kg. La exploración física muestra un hombre de apariencia enferma, pero no se encuentran anomalías específicas. Los datos de laboratorio revelan lo siguiente: Nitrógeno ureico en sangre (NUS) = 110 mg/dL (9-25) Creatinina = 8.4 mg/dL (0.8-1.4) Hematocrito = 25% (valor normal previo de 41%) Examen general de orina

= trazas de proteína por tira reac tiva, sin células ni cilindros en el sedimento

= 3.6 g/g ( < 0.2)

Proteína/creatinina

OBJETIVOS

Al terminar este capítulo será capaz de comprender cada uno de los siguientes temas: f f Los diferentes tipos de proteinuria y cómo se detectan. f f La distinción entre sangrado glomerular y extraglomerular. f f La diferencia entre enfermedad renal aguda y crónica. f f La correlación general entre los distintos patrones de hallazgos urinarios y cier tos estados patológicos.

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f f El significado de la concentración urinaria de sodio y la excreción fraccional de sodio (FENa) y cómo se utilizan para distinguir entre enfermedad prerrenal y ne crosis tubular aguda como la causa de la insuficiencia renal aguda.

Introducción Los pacientes con enfermedad renal pueden presentarse al médico de diversas ma neras. Algunos cuentan con síntomas que tienen relación directa con la vía aérea (como dolor en el flanco o sangrado macroscópico que torna la orina de un color rojo) o con hallazgos extrarrenales relacionados inducidos por la enfermedad renal (como edema o hipertensión). Sin embargo, numerosos pacientes se encuentran asintomáticos y la presencia de enfermedad renal subyacente se descubre de ma nera incidental cuando los estudios rutinarios de laboratorio revelan un incremento de la concentración plasmática de creatinina o un examen general de orina anormal. Los tipos principales de enfermedad renal se agrupan según la siguiente clasi ficación funcional utilizada con frecuencia: Enfermedad prerrenal, en la cual la perfusión renal disminuida es la anomalía principal. Enfermedad posrenal, en la cual la obstrucción de cualquier sitio de las vías uri narias bloquea de modo parcial o completo el flujo urinario. Enfermedad renal intrínseca, que puede producirse por alteraciones glomerula res, vasculares o tubulointersticiales. Las causas principales de enfermedad renal, que en su mayoría se explican en los capítulos siguientes, se listan en la tabla 8-1.

Una vez documentada la presencia de enfermedad renal, los objetivos prima rios son establecer el diagnóstico correcto y evaluar la intensidad de la disfunción renal. La estrategia principal para el diagnóstico comienza con la historia clínica, la exploración física y la evaluación cuidadosa de la orina. Como se describirá, al gunos hallazgos urinarios en la práctica son patognomónicos de un tipo particular de enfermedad. Incluso un examen general de orina relativamente normal es un hallazgo positivo, debido a que puede ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial. El grado de disfunción renal se evalúa sobre todo al estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de la medición y vigilancia seriada de la concentración plasmática de creatinina y el cálculo de la TFG estimada (TFGe), o bien, al medir la depuración de creatinina ( véase capítulo 1). El examen general de orina tiene importancia variable al evaluar la intensidad y actividad de la lesión renal. En las glomerulopatías, por ejemplo, la presencia de proteinuria intensa y un sedimento urinario activo con numerosos eritrocitos y cilindros por lo general indica una en fermedad más grave que la proteinuria leve y unas cuantas células y cilindros. No obstante, esta relación entre hallazgos urinarios y gravedad de la enfer medad no siempre es aplicable. Cuando se resuelve la inflamación aguda de los glomérulos (llamada glomerulonefritis ), puede haber una transición a enfermedad crónica con cicatrización marcada. En dicho punto, es típico que el examen gene ral de orina se torne menos anormal (debido a que ha disminuido la inflamación), pese a la pérdida progresiva de nefronas y, con el tiempo, un deterioro de la TFG. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Examen general de orina El análisis de la orina debe realizarse en una muestra fresca en los siguientes 30 a 60 minutos después de la micción. Una muestra de chorro medio es adecuada después de limpiar los genitales externos para evitar la contaminación con secreciones locales. La etapa del ciclo menstrual también debe ser considerada como un factor que altera el estudio del sedimento urinario o que puede contaminar la muestra de orina. La orina fresca evaluada por tira reactiva y luego centrifugada a 3 000 rpm/min durante 3 a 5 minutos. La mayor parte del sobrenadante debe vaciarse en un tubo distinto y el sedimento del fondo del tubo resuspenderse al sacudir con gentileza el lado del tubo. El sedimento tiene que vaciarse o transferirse con una pipeta a un 1. Glomerulonefritis 2. Síndrome nefrótico B. Enfermedad vascular 1. Nefroesclerosis hipertensiva benigna o maligna y nefroesclerosis diabética 2. Vasculitis sistémica 3. Microangiopatía trombótica en el síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica y escleroderma C. Enfermedad tubular 1. Necrosis tubular aguda 2. Mieloma renal 3. Hipercalcemia (también causa vasoconstricción aferente) 4. Enfermedad poliquística renal 5. Nefritis intersticial a. Nefritis intersticial aguda, por lo general inducida por fármacos b. Pielonefritis aguda (infección del parénquima renal) c. Pielonefritis crónica, por lo general debida a reflujo vesicoureteral d. Nefropatía analgésica, nefropatía por litio TABLA 8-1. Causas más comunes de enfermedad renal I. Posrenal: obstrucción de vías urinarias; debe excluirse pronto en la evaluación A. Patología prostática B. Adenopatía o neoplasia maligna pélvica o retroperitoneal C. Cálculos renales o ureterales (bilaterales) D. Anomalías congénitas II. Prerrenal A. Depleción de volumen causada por pérdidas gastrointestinales, re nales, cutáneas o por tercer espacio B. Insuficiencia cardiaca congestiva o anomalías valvulares en las cuales hay una reducción primaria del gasto cardiaco C. Cirrosis hepática en la cual la vasodilatación esplácnica provoca es tancamiento en el sistema esplácnico y subperfusión de otros órganos D. Antiinflamatorios no esteroideos, los cuales pueden inducir vaso constricción en personas susceptibles al bloquear la síntesis de pros taglandinas vasodilatoras renales E. Estenosis arterial renal bilateral, con frecuencia empeorada por el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina que interfiere con la autorregulación de la tasa de filtración glomerular F. Choque debido a sepsis, pérdida hídrica o enfermedad cardiaca III. Enfermedad intrínseca A. Glomerulopatía

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portaobjetos y cubrirse con cubreobjetos. Tanto la orina sin centrifugar como el sedimento ahora están listos para un análisis detallado. Por lo general, la evaluación del sobrenadante comienza con una tira reactiva que puede evaluarse para lo siguiente, así como para excreción de proteína: pH: en condiciones normales, el pH de la orina es de 5.0 a 6.5, y depende en gran medida de la ingesta dietética. Por lo general, la medición del pH urinario tiene poca importancia clínica, excepto en dos casos. En el primero, un pH urinario mayor de 7.5 a 8.0 sugiere una infección de vías urinarias con un organismo seg mentador de urea, y la prueba de nitritos también debe ser positiva. El metabo lismo de urea puede aumentar el pH urinario al dirigir la reacción —NH 3 + H + ↔ NH 4 + — hacia la derecha, lo cual disminuye la concentración de hidrógeno libre y aumenta el pH urinario. En el segundo caso, el pH urinario debe ser menor de 5.3 (acidez máxima) en un paciente con acidosis metabólica, debido a que la excre ción de más ácido tiende a normalizar el pH extracelular. Un pH urinario mayor de 5.5 en este caso sugiere una alteración del proceso de acidificación, debida con más frecuencia a una de las formas de acidosis tubular renal ( véase capítulo 6). Glucosa: la glucosa es detectable en la orina principalmente en pacientes con hi perglucemia debida a diabetes mellitus controlada de modo inadecuado. En esta si tuación, la carga de glucosa filtrada aumenta a tal grado que excede la capacidad de reabsorción proximal de glucosa, de manera que provoca glucosuria. En raras oca siones, la glucosuria se observa con una concentración plasmática normal de glu cosa; este hallazgo, denominado glucosuria renal , es indicativo de un defecto tubular proximal en la reabsorción de glucosa y puede encontrarse combinado con otros de fectos tubulares proximales (bicarbonaturia; véase capítulo 6). Sin embargo, ahora es mucho más frecuente observar glucosuria con niveles séricos de glucosa norma les o mínimamente elevados en pacientes tratados con SGLT2i. En la actualidad, estos medicamentos se utilizan de manera amplia para el tratamiento de la diabetes y tienen efectos beneficiosos sobre los resultados renales y cardiovasculares. Cetonas: los pacientes con diabetes mellitus descontrolada también pueden pre sentar cetoacidosis. El ácido β -hidroxibutírico es la principal cetona formada, pero también se encuentra ácido acetoacético y acetona. Solo estos dos últimos com puestos se detectan por tira reactiva, por lo cual tienden a subestimar la excreción total de cetonas. Nitritos: en condiciones normales, los nitratos de la dieta se excretan en la orina. Sin embargo, si hay bacterias y hay un tiempo de contacto adecuado (como en una muestra obtenida cuando el paciente orina por primera vez en la mañana), entonces los nitratos urinarios pueden convertirse de manera parcial en nitritos. Por ello, un resultado positivo en tira reactiva para nitritos es una prueba de de tección razonablemente buena para una infección de vías urinarias.

Hemoglobina: de manera habitual, una prueba positiva de hem es indicativa de eritrocitos presentes en la orina, un hallazgo que debe confirmarse al examinar el sedimento urinario. Además de hemoglobina en los eritrocitos, la tira reactiva también puede detectar proteínas hem libres, como en la hemoglobinuria debida a hemólisis intravascular y mioglobinuria debida a degradación del músculo esquelé tico (rabdomiólisis). Sin embargo, en estas dos situaciones clínicas, el sobrenadante es positivo para hem, pero hay pocos eritrocitos o ninguno en el sedimento urinario. Proteínas: un resultado positivo en la prueba de proteínas indica la presencia de albúmina en la orina. La tira reactiva no detecta otras proteínas urinarias. La Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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cuantificación basada en la tira reactiva depende de la concentración de la orina. La valoración de la gravedad específica de la muestra puede proporcionar cierta información sobre si la orina es concentrada o diluida; una gravedad específica de 1.010 se considera isostenúrica o similar al plasma normal (280 mOsm/kg). Una orina alcalina con pH > 6.5 puede ocasionar un resultado falso positivo. Véase a continuación más información sobre la evaluación de la proteinuria. Proteinuria La pared del capilar glomerular permite la filtración relativamente libre de proteí nas pequeñas de bajo peso molecular (como cadenas ligeras de inmunoglobulina y aminoácidos), pero restringe la filtración de macromoléculas más grandes (como albúmina e inmunoglobulina G [IgG]). Los factores responsables de estas propie dades selectivas de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular se revisan en el capítulo 9. Para propósitos de esta explicación, es importante familiarizarse con los tres tipos de proteinuria que pueden encontrarse: Proteinuria glomerular: la proteinuria glomerular se refiere a un incremento de la permeabilidad de la pared del capilar glomerular que provoca filtración anormal y excreción subsecuente de proteínas más grandes que no se filtran en condiciones normales, como la albúmina. Esta manifestación ocurre en todas las enfermedades que tienen como sustrato fisiopatológico a la membrana basal glo merular, sean de origen vascular, metabólico o inmunológico. Proteinuria tubular: en condiciones normales, las proteínas de bajo peso mo lecular se filtran y luego se reabsorben en gran medida en el túbulo proximal. (Las pequeñas cantidades de albúmina que se filtran también se reabsorben en gran medida en este sitio). Las enfermedades tubulointersticiales que alteran la función tubular pueden interferir con este proceso de reabsorción y generar una mayor excreción de estas proteínas más pequeñas. La proteinuria tubular es un marcador de nefropatía crónica, pero es usual que no haya secuelas clínicas a menos que se acompañe de otros defectos en la función proximal, lo que obliga a descartar otros problemas, como acidosis metabólica (por pérdida de bicarbo nato), hipofosfatemia y raquitismo (por pérdida de fosfato). Proteinuria por sobreflujo: en algunas afecciones, la producción aumentada de proteínas más pequeñas provoca una velocidad de filtración que excede la capacidad de reabsorción proximal normal. Esto ocurre con mayor frecuencia con la sobreproducción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales en mieloma múltiple y otras discrasias de células plasmáticas. Limitaciones de la tira reactiva La tira reactiva utilizada con frecuencia en la evaluación inicial de la orina está impregnada con un tinte que cambia de color según la cantidad de proteínas pre sentes, en particular albúmina. Aunque la tira reactiva tiene precisión razonable para detectar proteinuria glomerular ( véase el texto siguiente), omite las proteínas distintas de albúmina, como las cadenas ligeras de inmunoglobulinas. De modo similar, la medición periódica de microalbúmina urinaria en una muestra aleatoria de orina es el estándar para vigilar pacientes en busca del desarrollo de nefropatía

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diabética. Sin embargo, este estudio también omite las proteínas distintas de albú mina en la orina que podrían detectarse con una determinación de proteína total o una inmunoelectroforesis urinaria. Una prueba portátil más antigua que utiliza ácido sulfosalicílico agregado al sobrenadante urinario detecta todas las proteínas, y verifica el grado de turbidez proporcional a la concentración proteica. Además de la velocidad de la excreción de albúmina, ¿qué factor afecta la concentración urinaria de albúmina y, por lo tanto, la intensidad de la reacción en la tira reactiva urinaria? ¿Qué más puede medirse en la orina para hacer correcciones en estas variables? Valores normales y cuantificación De manera normal, se excretan entre 40 y 80 mg de proteína por día; el límite supe rior normal es 150 mg/día, el 70% es albúmina. Los valores dependen del método utilizado para su cuantificación. La albúmina, por ejemplo, constituye < 20 mg/día, mientras que la mucoproteína Tamm-Horsfall (THMP, uromodulina) comprende de 30 a 50 mg/día. Esta última es una proteína con funciones inciertas que pue den tener un papel inmunomodulador para prevenir el desarrollo de infecciones de vías urinarias y cálculos renales. La proteína se secreta por las células en la porción ascendente gruesa del asa de Henle y constituye la matriz para la mayoría de los cilindros urinarios. Las mutaciones en la THMP provocan dos padecimientos auto sómicos dominantes: nefropatía hiperuricémica juvenil familiar típica y nefropatía quística medular tipo 2. Ambas afecciones se caracterizan por hiperuricemia, quis tes medulares, nefritis intersticial e insuficiencia renal. Por tradición, la excreción diaria de proteína se mide en la recolección urina ria de 24 horas (el estándar de oro). Sin embargo, hay una alternativa mucho más conveniente para estimar el grado de proteinuria: el cálculo de la razón proteína total:creatinina (en mg/mg) en una muestra aleatoria de orina. Al normalizar la concentración de proteína según la cantidad de creatinina en una muestra aleato ria, se evitan las variaciones en la concentración urinaria de proteína (debido a la ingesta oral variable). La observación fortuita de que la excreción diaria promedio de creatinina es cercana a 1 000 mg/día permite que la razón se aproxime a la velo cidad de excreción proteica en 24 horas. Si, por ejemplo, una muestra aleatoria de orina contiene 210 mg/dL de proteína y la concentración de creatinina es 42 mg/dL, entonces el paciente excreta cerca de 5 g/día por 1.73 m 2 (210 ÷ 42 = 5). En la figura 8-1 se muestra que hay una buena correlación entre las razones proteína:creatinina urinarias y las determinaciones de 24 horas. Microalbuminuria La tira reactiva es relativamente insensible al incremento inicial de la permeabi lidad glomerular porque no comienza a ser positiva sino hasta que la excreción proteica excede de 300 a 500 mg/día. Esto es un problema particular en diabéti cos, debido a que para ese momento ya habrá lesión glomerular avanzada. Una alternativa que permite una detección mucho más temprana de lesión glomeru lar es la medición directa de pequeñas cantidades de la excreción de albúmina 1

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Línea de identidad

Razón proteína:creatinina total

0 0 2 4 6

8 10 12 14 Excreción de proteína (g/día/1.73 m 2 )

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(μg; microalbuminuria). De la misma manera que la razón proteína:creatinina en orina, la razón microalbúmina:creatinina es una estimación válida de la velocidad de excreción de microalbúmina. La velocidad normal de excreción de albúmina es < 20 mg/día (15 μ g/min); la excreción persistente de albúmina entre 30 y 300 mg/ día (20 a 200 μ g/min) se denomina microalbuminuria y, en pacientes con diabetes, es usual que sea indicativa de nefropatía diabética. Gravedad específica y osmolalidad La concentración del sobrenadante urinario puede estimarse con un urómetro, que mide la gravedad específica de la orina. La gravedad específica se define como el peso de la solución comparado con el peso de un volumen equivalente de agua destilada. El plasma, por ejemplo, es 0.8 a 1.0% más pesado que el agua, por lo que tiene una gravedad específica de 1.008 a 1.010. La gravedad específica es proporcional a la cantidad de partículas de soluto presentes y el peso de las partículas de soluto presentes. Por lo tanto, es diferente de la medición más precisa de osmolalidad urinaria porque la osmolalidad se de termina solo por la cantidad de partículas de soluto presentes. La relación entre estos parámetros es relativamente predecible en personas normales, cuya orina contiene principalmente urea y sales de sodio, potasio y amonio; por ejemplo, una osmolalidad urinaria de 300 mOsm/kg —similar a la del plasma— es equivalente a una gravedad específica de 1.008 a 1.010 (fig. 8-2). Sin embargo, hay un incre mento desproporcionado de la gravedad específica cuando se encuentran solutos más grandes, como la glucosa (peso molecular 180) y el medio de contraste (peso molecular aproximado de 550). En estas circunstancias, la gravedad específica uri naria puede exceder 1.030 a 1.040 aunque la osmolalidad urinaria puede ser de tan solo 300 mOsm/kg. FIGURA 8-1. Razón proteína:creatinina para estimar la excreción de proteína. La relación entre estimaciones de la excreción de proteína en determinaciones en muestras aleatorias de orina y mediciones de creatinina en 24 horas de excreción total de proteína. (Modificada de www.uptodate.com.)

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Medio de contraste Glucosa

Intervalo normal

1.040

1.030

1.020

1.010 Gravedad específica

200 400 600

800 1 000 1 200 1 400

Osmolalidad (mOsm/kg)

Como se describió en el capítulo 2, la osmolalidad urinaria puede variar desde cifras bajas de 50 a 100 mOsm/kg (gravedad específica 1.002 a 1.003) después de una carga marcada de agua y la supresión subsecuente de la liberación de hormona an tidiurética (ADH) hasta cifras altas de 1 000 a 1 400 mOsm/kg (gravedad específica de 1.030 a 1.040) con la deshidratación y el efecto máximo de ADH. Por lo tanto, un valor aleatorio tiene poco significado a menos que correlacione con la osmolalidad plasmática o el estado volumétrico. En el ámbito clínico, la medición de la osmolali dad urinaria se utiliza principalmente en el diagnóstico diferencial de hiponatremia, hipernatremia o poliuria ( véase capítulo 3). También puede ser útil para distinguir entre enfermedad prerrenal (perfusión renal disminuida) y necrosis tubular aguda como causa de la lesión renal aguda (LRA) ( véase capítulo 11). Evaluación del sedimento urinario El sedimento debe inspeccionarse primero bajo un objetivo de poco poder (10 × ) con luz reducida. Entonces puede utilizarse el objetivo seco alto (40 × ) para identi ficar los cilindros y células que puedan encontrarse. Cilindros Los cilindros representan proteínas precipitadas y células que se forman dentro del lumen tubular. Como resultado, tienen forma cilíndrica y bordes regulares para ajustarse a la forma del lumen tubular. Estos hallazgos característicos distinguen los cilindros de los aglomerados irregulares de células o detritos. Todos los cilindros tienen una matriz orgánica compuesta principalmente por THMP (o uromodulina). Las características químicas de esta proteína determinan las FIGURA 8-2. Relación entre la gravedad específica y la osmolalidad en la orina de personas normales. La orina normal contiene poca glucosa o proteína ( área sombreada ). Para comparar, se incluye la relación entre gravedad específica y osmolalidad para una solución pura de glucosa. (Modificada de Miles BE, Paton A, de Wardener HE. Maximum urine concentration. Br Med J. 1954;2[4893]:901-905.)

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condiciones en las cuales es probable que se formen cilindros, un proceso que se ha vinculado con la gelatinización. Por lo general, los cilindros se forman en los túbulos co lectores, el sitio donde la orina es más concentrada y ácida. La estasis urinaria, como en las nefronas disfuncionales con flujo bajo, también promueve la formación de cilindros. Cuando el lumen está libre de células, el cilindro se compone casi por com pleto de matriz. Estos cilindros se conocen como cilindros hialinos y no tienen im portancia diagnóstica. No obstante, los cilindros celulares pueden ocurrir si hay células (leucocitos, eritrocitos, células epiteliales) en el lumen, como precipitados de THMP. Este hallazgo tiene importancia clínica, pues identifica a los riñones como el origen de las células ( véase tabla 8-2). Por ejemplo, los leucocitos pueden entrar a la orina en cualquier sitio en las vías urinarias, desde los riñones a la vejiga hasta la uretra. Sin embargo, la presencia de cilindros que contienen leucocitos (llamados cilindros leucocitarios ) indica inflamación en los riñones.

TABLA 8-2. Correlación entre los hallazgos urinarios característicos y algunas causas principales de nefropatía aguda y crónica

CAPÍTULO 8 Examen general de orina y abordaje del paciente

Hallazgos urinarios

Etiología

Proteinuria (> 3.5 g/día) y lipiduria Proteinuria (< 3.5 g/día) con eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios (con frecuencia también leucocitarios) Proteinuria (< 1 g/día) Células epiteliales tubu lares renales con cilindros granulosos y de células epiteliales Piuria con cilindros granu losos y leucocitarios con proteinuria leve o ausente (< 1.5 g/día) y hematuria variable Normal o casi normal: pocas células con pocos o ningún cilindro y protei nuria leve o ausente; los cilindros hialinos no son un hallazgo anormal

Síndrome nefrótico; diagnóstico de glomerulopatía ( véase capítulo 9). Síndrome nefrítico; con frecuencia observado en glomerulonefritis y vasculitis. Puede haber super posición significativa de estos dos síndromes ( véase capítulo 9). Puede observarse en enfermedad tubulointersticial, enfermedad vascular, hipertensión y numerosas etio logías de enfermedad renal crónica avanzada. Observadas en insuficiencia renal aguda y sugestivas de necrosis tubular aguda. Sin embargo, algunos pacientes con esta afección carecen de estos hallaz gos y tienen un examen general de orina relativa mente normal. Sugestiva de alguna forma de enfermedad tubu lointersticial u obstrucción. Es posible encontrar, en nefritis intersticial aguda, una alteración en la cual puede observarse eosinofiluria. También puede ocu rrir en infecciones de vías urinarias debidas a bacte rias comunes o tuberculosis. Aguda: puede encontrarse en enfermedad prerre nal, obstrucción de vías urinarias y enfermedades tubulares como hipercalcemia, a mieloma múltiple o en algunos casos de necrosis tubular aguda. Crónica: puede encontrarse en enfermedad pre rrenal, obstrucción de vías urinarias, nefroesclerosis hipertensiva benigna y enfermedades tubulares o intersticiales.

a Es típico que el examen general de orina sea negativo en mieloma renal, debido a que la tira reactiva detecta albúmina, pero no las cadenas ligeras de inmunoglobulinas res ponsables de la enfermedad tanto al precipitarse como al obstruir las nefronas y al dañar directamente las células tubulares ( véase capítulo 10).

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Cilindros granulosos y céreos Se piensa que los cilindros granulosos y céreos representan etapas sucesivas de la de generación de los cilindros celulares a medida que fluyen a través de la nefrona. Ade más de representar detritos celulares, los gránulos en los cilindros granulosos pueden representar proteínas plasmáticas agregadas. De este modo, los cilindros granulosos pueden formarse en cualquier afección proteinúrica. Eritrocitos Como los leucocitos, los eritrocitos pueden entrar a la orina (llamada hematuria ) en cualquier sitio de las vías urinarias. El sangrado puede ser microscópico (ob servarse solo al microscopio) o visible (macroscópico). Una pequeña cantidad de hasta 1 mL de sangre en 1 L de orina puede inducir un cambio de color visible. Las causas más comunes de hematuria en el adulto son extrarrenales , e inclu yen cálculos renales, traumatismo, patología prostática y, en particular en hombres mayores de 50 años de edad, cáncer de próstata, vejiga o riñón. Como resultado, es usual que los pacientes de edad avanzada se sometan a una evaluación uro lógica y radiológica (que incluye la inserción de un cistoscopio en la vejiga) para excluir cáncer. Pese a que es menos común, es importante identificar el sangrado glomerular porque puede relacionarse con LRA y la evidente necesidad de estos procedimientos diagnósticos. Los siguientes hallazgos pueden utilizarse para dis tinguir el sangrado glomerular del extraglomerular. Cilindros eritrocitarios: los cilindros eritrocitarios son formaciones dadas por cúmulos de eritrocitos que transcurren en el sistema tubular, adoptando la forma cilíndrica. Su origen puede ser glomerular o tubular ( véase lámina 8-1, panel B). Morfología eritrocitaria: de manera típica, el sangrado glomerular se relaciona con fragmentación de los eritrocitos, la cual provoca la apariencia dismórfica manifestada por ampollas, capullos y pérdida segmentaria de la membrana. Se piensa que el traumatismo mecánico, como el paso de los eritrocitos a través de la pared capilar glomerular y el traumatismo osmótico, como el paso de los eri trocitos a través de los distintos segmentos de la nefrona, contribuyen al daño eritrocitario. En comparación, los eritrocitos que son redondos y tienen una forma y tamaño uniformes (como en el frotis normal de sangre periférica) tienen mayor probabilidad de tener un origen extrarrenal en pelvis, uréter, vejiga, prós tata o uretra ( véase lámina 8-2). Proteinuria: la excreción de proteína mayor de 500 mg/día es altamente suges tiva de anomalías intrarrenales y puede observarse tanto en lesiones glomerula res como tubulares. La proteinuria en exceso de 3 000 mg/día en la práctica es diagnóstica de una lesión glomerular. Coágulos sanguíneos: los coágulos sanguíneos, si se encuentran en un paciente con hematuria macroscópica, casi siempre tienen un origen extrarrenal. Es raro encontrar coágulos en caso de sangrado glomerular, quizás debido a la presencia de factores trombolíticos, como urocinasa y activadores de plasminógeno tisular en los glomérulos y los túbulos.

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LÁMINA 8-1. Cilindros en el sedimento urinario. A. Cilindro granuloso. En condi ciones normales, estos cilindros se observan en la orina. También hay células epiteliales tubulares renales; leucocitos y eritrocitos. B. Cilindro eritrocitario. A pesar de que este cilindro contiene eritrocitos estrechamente empaquetados, es más común observar me nos eritrocitos atrapados dentro de un cilindro granuloso o hialino. C. Cilindro graso. Las pequeñas gotas grasas dentro de este cilindro pueden diferenciarse de los eritrocitos por sus bordes oscuros y tamaño variable. D. Bajo luz polarizada, las gotitas grasas en el interior de este cilindro muestran una apariencia característica de “cruz de Malta”, encon trada en enfermedades relacionadas con síndrome nefrótico. E. Cilindro leucocitario, que puede observarse en infecciones o reacciones alérgicas. F. Cilindros marrones lodosos. Estos cilindros se conocen así por el pigmento que da origen al color típico de estos cilin dros encontrados en el sedimento urinario. Es característico encontrarlos en pacientes con necrosis tubular aguda; contienen detritos necróticos y células epiteliales degeneradas. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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LÁMINA 8-2. Eritrocitos y leucocitos en el sedimento urinario ( panel izquierdo ). Los leucocitos son de dos a tres veces más grandes y tienen citoplasma granular y núcleo multilobulado ( flechas rojas ). Los eritrocitos son más pequeños y carecen de núcleo. Para fines de comparación ( panel derecho ), se muestran eritrocitos dismórficos observados en un paciente con glomerulonefritis aguda. Nótese la formación anormal de ampollas, la forma irregular y los distintos tamaños que se producen mientras los eritrocitos atravie san la membrana basal glomerular y el intersticio medular hipertónico. Un hombre de 27 años con antecedentes de abuso de drogas intravenosas no reacciona y es llevado al servicio de urgencias. Se observa que tiene una creatinina de 10 mg/dL (sin referencia previa disponible), y el análisis de orina es notable para 3+ sangre, pero solo escasos eritrocitos. La ecografía renal es normal. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de insuficiencia renal que explica la discrepancia entre la tira reactiva y el sedimento urinario? Leucocitos Los leucocitos son más grandes que los eritrocitos (casi el doble) y pueden identi ficarse por su citoplasma granular. Los neutrófilos tienen núcleos multilobulados, pero los linfocitos tienen núcleos uniformes. Es usual que los leucocitos urinarios (piuria) indiquen una infección o inflamación en algún sitio de las vías urinarias. Los cilindros leucocitarios localizan la lesión a los riñones, como en pielonefritis aguda (una infección del parénquima renal) o una enfermedad tubulointersticial, como nefritis intersticial aguda ( véase capítulo 11). También puede encontrarse piuria en la inflamación glomerular, pero es habitual que la hematuria y la protei nuria sean más prominentes en este caso. Usualmente, los neutrófilos son los leucocitos predominantes en la orina. Sin embargo, pueden observarse otros leucocitos, de los cuales los eosinófilos tienen el mayor potencial diagnóstico. La eosinofiluria es un hallazgo frecuente en la nefritis intersticial aguda alérgica, por lo general inducida por fármacos, aunque no es patognomónica de esta afección. A la inversa, la ausencia de eosinofiluria no 2

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excluye una nefritis intersticial alérgica aguda, ya que pueden predominar otros tipos de leucocitos (neutrófilos, linfocitos). La eosinofiluria puede detectarse me diante el uso de tinciones especiales (como la tinción de Hansel) en el sedimento urinario, pero no se hace de forma rutinaria. Células epiteliales y lipiduria Las células epiteliales tubulares renales tienen de 1.5 a 3.0 veces el tamaño de un leucocito con un núcleo redondo grande. Aunque las células epiteliales de las vías urinarias inferiores tienden a ser mucho más grandes con un núcleo pequeño, la única manera de estar seguros de su origen renal es si las células están contenidas dentro de un cilindro. Las células epiteliales renales ocasionales se excretan en la orina, un reflejo probable de un recambio celular normal. Una mayor cantidad de células epiteliales puede descamarse hacia la orina en otras tantas enfermedades renales, que inclu yen alteraciones tubulointersticiales y enfermedades glomerulares relacionadas con proteinuria. En este último caso, las células tubulares pueden presentar de generación grasa con pequeñas gotas de grasa en el citosol; estas células llenas de grasa se denominan cuerpos grasos ovales . Las gotitas grasas también pueden en contrarse libres en la orina, donde son del mismo tamaño que los eritrocitos o más pequeñas. Pueden identificarse al observar la orina bajo luz polarizada. La grasa es doblemente refráctil y muestra una apariencia característica de “cruz maltesa” (lámina 8-1). Es probable que la grasa dentro de las células epiteliales derive de la filtración y captación celular subsecuente de colesterol unido a lipoproteína. Esta secuencia solo ocurre cuando la glomerulopatía provoca la filtración de macromoléculas que no se filtran en condiciones normales. De este modo, la lipiduria es esencialmente diagnóstica de glomerulopatía y síndrome nefrótico. Además de las gotas intrace lulares, pueden observarse gotas libres de grasa y cilindros grasos. Cristales Es posible observar una gama de cristales en el sedimento urinario, dependiendo de la composición de la orina, su concentración y pH (lámina 8-3). Por ejemplo, el ácido úrico tiende a precipitar en una orina ácida (pH < 5.5), mientras que las sales de fos fato lo hacen en una orina alcalina (pH > 7.0). En comparación, la solubilidad de oxalato de calcio es independiente del pH.

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Pueden encontrarse cristales urinarios en personas normales y es usual que no tengan importancia diagnóstica. Una excepción importante es la presencia de cristales de cistina con su forma hexagonal característica. Estos cristales se obser van casi siempre solo en pacientes con cistinuria, una afección hereditaria caracte rizada por mutaciones en dos genes que codifican para una proteína responsable del transporte de cistina y ácido dibásico o un transportador de aminoácidos. Las mutaciones ocasionan reabsorción proximal alterada de cistina, aumento de la ex creción de cistina y la formación de cálculos de cistina. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Sedimento urinario normal Además de una pequeña cantidad de proteína, la orina normal contiene hasta 1 millón de eritrocitos, 3 millones de células epiteliales y leucocitos, y 10 000 ci lindros (casi todos hialinos) por día. Cuando se examina una muestra aleatoria de orina, estas observaciones se traducen como: de 0 a 4 leucocitos y de 0 a 2 eritroci tos por campo de alto poder. También pueden observarse cristales ocasionales de oxalato de calcio, ácido úrico o fosfato, dependiendo del pH urinario. Pese a que la excreción de más proteína, células o cilindros puede indicar en fermedad renal subyacente, es importante apreciar que diversas condiciones (que incluyen ejercicio extremo y fiebre) pueden inducir cambios transitorios en la orina LÁMINA 8-3. Cristales en el sedimento urinario. A. Los cristales de ácido úrico son amarillos o marrones rojizos y se observan solo en la orina con pH ácido. Estos cristales son pleomorfos, y con mayor frecuencia aparecen como placas romboidales o rosetas. B. Cristales de oxalato de calcio con la apariencia característica de “sobre”, estos cris tales también pueden asumir una forma de badajo. C. Cristales de fosfato de amonio y magnesio en forma de “tapa de ataúd”, que solo se encuentran en la orina con pH alcalino. D. Los cristales de cistina tienen una forma hexagonal característica.

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de personas normales. No está claro cómo ocurre esto, pero las alteraciones en la hemodinámica renal pueden tener un papel contribuyente. La frecuencia de anomalías urinarias transitorias se ilustró en un estudio de 1 000 hombres jóvenes, de entre 18 y 33 años de edad, con exámenes generales de orina anuales. Se encontró hematuria en 39% por lo menos en una ocasión y en 16% en dos o más ocasiones en ausencia de cualquier enfermedad conocida en la mayoría de las personas.

Enfermedad renal aguda versus crónica

PRESENTACIÓN DEL CASO 2 Un hombre de 72 años tiene una historia de 20 años de diabetes tipo 2 e hiper tensión. Su creatinina basal es de 1.6 mg/dL, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 45 mL/min. Toma losartán (bloqueador de los receptores de angiotensina) y empagliflozina (SGLT2i). Presenta náusea, vómito y diarrea debido a una enfermedad viral. La exploración física es normal, con excepción de una presión arterial en decúbito supino de 128/72 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 90 latidos/min y 108/60 mm Hg y una frecuencia cardiaca de 115 latidos/min en bipedestación. Los datos de laboratorio revelan lo siguiente NUS = 64 mg/dL (9-25) Creatinina = 3.1 mg/dL (0.8-1.4) Glucosa = 120 mg/dL (70-100) Análisis de orina = gravedad específica: 1.030; pH: 5, 4+ glucosa; 2+ proteínas; 2-4 eritrocitos y 3-5 leucocitos; numerosos cilindros hialinos y ocasionalmente granulares Además de los hallazgos urinarios, conocer la duración de la enfermedad renal (aguda vs. crónica) también puede tener importancia diagnóstica. Esto puede rea lizarse con mayor precisión si se dispone de información previa. Como ejemplo, la hematuria macroscópica después de una infección de vías respiratorias superiores en un paciente con un examen general de orina normal previo es indicativo de en fermedad aguda. En comparación, un incremento progresivo de la concentración plasmática de creatinina durante varios años indica con claridad insuficiencia re nal crónica.

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El momento puede tener importancia particular cuando un paciente hospi talizado desarrolla LRA (definida como un incremento reciente de la concentra ción plasmática de creatinina; capítulo 11). En este caso, con frecuencia es posible identificar el día exacto en el cual se produjo la lesión porque las mediciones se riadas de la concentración plasmática de creatinina se obtienen de manera típica. Un incremento de la concentración plasmática de creatinina que inicia en un día específico puede deberse a una lesión renal que ocurrió en las 12 a 24 horas ante riores al valor elevado (como el inicio de hipotensión o la administración de medio de contraste), o bien, deberse al efecto acumulativo de una toxina renal (como un antibiótico aminoglucósido) o la remoción de líquido excesivo con un diurético. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Correlación entre examen general de orina y diagnóstico diferencial Los distintos tipos de enfermedad renal se revisan en los capítulos siguientes. Sin em bargo, es útil revisar de manera breve cómo estos hallazgos pueden señalar una en fermedad particular. Como se observa a partir de la tabla 8-2, diferentes patrones de hallazgos urinarios se relacionan con diversas patologías; en algunos casos, los cam bios observados son casi diagnósticos de un solo padecimiento. Algunos ejemplos in cluyen los cilindros eritrocitarios para glomerulopatía o vasculitis y, en la LRA, células epiteliales tubulares renales, así como cilindros múltiples granulosos y de células epite liales para necrosis tubular aguda. Incluso un examen general de orina relativamente normal es útil para excluir numerosas enfermedades, en particular glomerulopatías. Excreción urinaria de sodio La estimación de la tasa de excreción de sodio se utiliza en diversas situaciones clí nicas, incluido el diagnóstico diferencial de hiponatremia ( véase capítulo 3) y la dis tinción entre enfermedad prerrenal y necrosis tubular aguda como la causa de LRA ( véase capítulo 11). El principio básico es que en la función tubular intacta, la reten ción de sodio es la respuesta renal apropiada para disminuir la perfusión renal y sis témica. Como resultado, la velocidad de excreción de sodio debe estar disminuida (en general < 25 mEq/día) con una depleción de volumen eficaz que causa hiponatremia o LRA. En comparación, la excreción de sodio es normal (igual a la ingesta) o incluso ele vada cuando el paciente se encuentra normovolémico (como en hiponatremia debida al síndrome de secreción inadecuada de ADH), o bien, cuando la función tubular renal está alterada (como en la LRA debida a necrosis tubular aguda o por terapia diurética). Se utilizan dos métodos distintos para estimar la excreción de sodio en una muestra de orina aleatoria: medir la concentración urinaria de sodio y calcular la ex creción fraccional de sodio (FENa). Concentración urinaria de sodio Por lo general, la concentración urinaria de sodio es menor de 25 mEq/L con la deple ción de volumen y mayor de 40 mEq/L con normovolemia o necrosis tubular aguda. Sin embargo, hay una superposición sustancial, en particular con valores entre 25 y 40 mEq/L.

A cierta velocidad de excreción de sodio, ¿cuál es el factor adicional que influye en la concentración urinaria de sodio? Excreción fraccional de sodio El cálculo de la excreción fraccional de sodio (FENa) permite observar el manejo de sodio directamente sin el efecto confusor de la velocidad de reabsorción de agua. La FENa refleja el porcentaje de la carga filtrada de sodio que se excreta (el concepto de excreción fraccional puede ser aplicable a cualquier sustancia medida de manera simultánea en orina y sangre, pero se utiliza con mayor frecuencia con el sodio): 3 Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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