Propedéutica médico odontológica

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PROPEDÉUTICA MÉDICO ODONTOLÓGICA

Historia de uso de tabaco

15/1/20XX

Nombre

Fecha

ALAN ASCARI

1. ¿A qué edad empezó a fumar? 2. ¿Cuántos cigarillos fuma por día? ¿Cuál ha sido el máximo por día? 3. ¿Cuántas veces ha intentado dejar de fumar? Nunca trató de parar 15 2 CAJETILLAS 2 CAJETILLAS

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FIGURA 11-25 Formulario completo de historial de fumadores del Sr. Ascari. Alan Ascari AMPLE 4. ¿Cuál ha sido el periodo más largo que ha dejado de fumar? 5. ¿Qué productos de tabaco utiliza? (Por favor, indique cuáles). Cigarillos Tabaco de masticar Pipas Rapé Habanos Otro 6. ¿Su familia, amigos, compañeros de trabajo fuman? (Indique cuales. Si vive con algun fumador, marque con un círculo). 7. ¿Qué método ha probado para dejar de fumar? (Por favor, indique cuáles). Ninguno Programa de ayuda personal Abrupto Reducción gradual Hipnosis Láser Acupuntura Otro 8. ¿Alguien de los siguientes lo motiva o disuade para dejar de fumar? (Indique cuáles). Esposa(o)/pareja Amigos Niños Compañeros de trabajo Otros familiares 9. ¿A quién acude en busca de apoyo? (Indique cuáles). Esposa(o)/pareja Consejero Mis padres Agencia médica Hermanos Amigos Otros familiares Compañeros de trabajo Ministro religioso Indique el rango en una escala de 1 (en total desacuerdo) a 5 (en total acuerdo): Estoy listo para dejar de fumar ahora: 1 2 3 4 5 Estoy preocupado sobre aumentar de peso: 1 2 3 4 5 Estoy preocupado sobre lidiar con el estrés: 1 2 3 4 5 2 DÍAS EN EL TRABAJO X X X X X X X X X Firma del paciente Revisado por Antonio Domínguez