Porth. Fisiopatología

Capítulo 39  Alteraciones del estado nutricional    1169

de diuréticos, laxantes o enemas para compensar este compor- tamiento. Los criterios diagnóstico para la bulimia nerviosa son: 1) atracones recurrentes (al menos dos veces por semana durante 3 meses); 2) comportamientos compensatorios inapropia- dos, como el vómito autoinducido, el abuso de laxantes o diuré- ticos, el ayuno o el ejercicio extenuante que siguen al episodio del atracón; 3) autoevaluación con una influencia exagerada del peso y el contorno corporal; y 4) la determinación de que el tras- torno alimentario no sucede exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. 46,47 En contraste con la AN, que se caracteriza por un peso < 85% del normal, la mayoría de las personas con bulimia conservan un peso normal. Los criterios diagnóstico para BN incluyen actualmente a dos subtipos que distinguen entre las personas que compensan mediante purgas (p. ej., vómitos o abuso de laxantes o diuréticos) y aquellos con conductas no purgan- tes (p. ej., ayuno o ejercicio excesivo). El trastorno puede estar asociado con otras afecciones psiquiátricas como el trastorno de ansiedad o depresión. También existe un vínculo con el abuso de sustancias y los comportamientos autodestructivos. 44 Las complicaciones de la BN incluyen aquellas que resultan de comer en exceso, del vómito autoinducido y del abuso de catár- ticos y diuréticos. 44 Entre las complicaciones del vómito autoindu- cido se encuentran alteraciones dentales, parotiditis y desequilibrio de líquidos y electrólitos. Con los vómitos frecuentes se verifican anomalías odontológicas, como sensibilidad dental, aumento de las caries y de enfermedades periodontales debido a que el con- tenido ácido de la emesis hace que se disuelva el esmalte de los dientes. Son habituales la esofagitis, disfagia y estenosis esofágica. Con el vómito recurrente, suele desarrollarse reflujo del contenido gástrico en el esófago inferior debido a la relajación del esfínter ubicado en este lugar. El vómito puede conducir a neumonía por broncoaspiración, especialmente en personas intoxicadas o débi- les. El potasio, cloruro e hidrógeno se pierden con el vómito y la repetición de estos episodios predispone a una alcalosis metabólica con hipocalemia. Una respuesta física inexplicable del vómito es el crecimiento benigno e indoloro de la glándula parótida. El peso de las personas con BN puede variar, aunque no llega a niveles tan peligrosos como los vistos en la AN. Los pensamien- tos y sentimientos de las personas con BN van desde el temor por no ser capaces de dejar de comer, hasta la inquietud en torno a subir demasiado de peso. También experimentan tristeza, enojo, culpa, vergüenza y baja autoestima.

La etiología de la anorexia parece ser multifactorial, con algunos determinantes como la influencia genética; rasgos de personalidad compulsivos y perfeccionistas; trastornos de ansie- dad; antecedente familiar de depresión y obesidad; y presiones familiares, culturales y de los propios pares respecto a su aparien- cia. Los criterios diagnósticos para la AN son 1) renuencia a man- tener un peso corporal cercano a lo normal para la edad y estatura (p. ej., al menos 85% del peso mínimo esperado o IMC ≥ 17.5); 2) intenso temor de ganar peso y volverse obeso; 3) alteración en la percepción de las propias medidas, peso y contorno corporal; y 4) amenorrea (en niñas y mujeres después de la menarquia). 47 Por lo general, otros trastornos psiquiátricos coexisten con la AN, inclu- yendo depresión mayor o distimia y trastorno obsesivo-compulsivo. Muchos órganos y aparatos se ven afectados con la desnutri- ción que acompaña a la AN. La gravedad de las anomalías suele estar relacionada con el grado de desnutrición y puede ser revertida mediante el restablecimiento de la alimentación. La complicación más frecuente es la amenorrea y la pérdida de las características sexuales secundarias, con la disminución de las concentraciones de estrógenos, que de manera eventual pueden llevar a osteoporosis. Se presenta pérdida ósea y se han informado fracturas sintomá­ ticas por compresión y cifosis. 44 También son frecuentes el estre- ñimiento, intolerancia al frío, incapacidad para tiritar, bradicardia, disminución del tamaño cardíaco, cambios electrocardiográfi- cos, anomalías hemáticas y electrolíticas, y mayor crecimiento de lanugo (vello fino). Además, se pueden presentar anomalías de la función cognitiva. El cerebro pierde sustancia gris y blanca cuando se verifica una pérdida ponderal grave; existe una correlación entre la pérdida de sustancia gris y la duración de la enfermedad. 48 Se ha informado la incidencia de algunas muertes repentinas inesperadas; el riesgo parece aumentar cuando el peso cae a menos del 35-40% del peso ideal. Se cree que estas muertes son causadas por degene- ración miocárdica e insuficiencia cardíaca más que por las arritmias. Uno de los aspectos más desafiantes del tratamiento de la AN es la incapacidad o resistencia de la persona para reconocer que tiene un problema. Las personas con este trastorno suelen estar dispuestas a hablar de su preocupación por perder peso, de su negativa a comer y sus rituales para la comida y rutinas exte- nuantes de ejercicio; del uso que hacen de purgas y laxantes; de sus problemas de relación y limitación de sus actividades, pero tienen problemas para reconocer este comportamiento como patológico. 44 Debido a que la anorexia es una forma de inanición, puede causar la muerte si no se trata. El abordaje multidisciplinario parece ser el método más eficaz para tratar a las personas con este trastorno. 49 Los objetivos están centrados en lograr que la persona coma y gane peso, resolver problemas familiares, dar solución al dolor prove- niente de su pasado y realizar esfuerzos para trabajar en cuestiones psicológicas, emocionales y de relación. Los programas terapéuti- cos especializados en trastornos alimentarios pueden requerir de la hospitalización total o parcial del paciente o de programas ambula­ torios intensivos, en función del grado de la pérdida ponderal, las complicaciones médicas y la disponibilidad de apoyo familiar. Bulimia nerviosa La bulimia nerviosa se define como el consumo excesivo de alimentos en forma de atracones recurrentes y la realización de actividades como el vómito, ayuno, ejercicio excesivo y uso

Las estrategias terapéuticas incluyen tratamientos psico- lógicos y farmacológicos. Se emplea principalmente la terapia cognitivo-conductual y la interpersonal. 44 Estas terapias están diseñadas para ayudar a las personas a descubrir otras formas de lidiar con los sentimientos que precipitan el deseo de purgarse y tratan de corregir creencias desadaptativas vinculadas con su pro- pia imagen. A diferencia de las personas con AN, quienes tienen BN o TPA se sienten alteradas por las conductas que practican y por los sentimientos y pensamientos que experimentan, y están, por lo tanto, más dispuestos a recibir ayuda. Los antidepresivos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, han demos- trado ser útiles para tratar la bulimia y el trastorno por atracón y, uno en particular, la fluoxetina, ya fue aprobado por la FDA con estos fines. 33 AMPLE