Porth. Fisiopatología

Capítulo 39  Alteraciones del estado nutricional    1167

determinante del peso corporal total en la mayoría de los casos de desnutrición proteico-calórica. Buena parte de la bibliografía médica sobre desnutrición e inanición explica la situación que viven bebés y niños en países en desarrollo, en quienes la carencia de alimentos conduce a una ingesta deficiente de proteínas y calorías para cumplir con las necesidades energéticas del cuerpo. Por lo general, la desnutrición proteico-calórica en esta población puede dividirse en dos altera- ciones distintas: marasmo (deficiencia de proteínas y calorías) y kwashiorkor (deficiencia proteica). Los cambios patológicos pro- ducidos por ambos tipos de desnutrición incluyen inmunodeficien- cias celulares y humorales que derivan de la falta de proteínas y de mediadores inmunitarios. Se verifica una alteración en la síntesis de los pigmentos del cabello y de la piel (p. ej., el cabello puede cambiar de color y la piel se torna hiperpigmentada) por la falta de sustrato (tirosina) y de coenzimas. El marasmo representa una pérdida progresiva de masa muscular y de almacenamiento de lípidos debido a un consumo inadecuado de alimentos, que es igualmente deficiente en calorías que en proteínas. 38 Da origen a una reducción del peso corporal, ajustado para la edad y estatura. El niño con marasmo luce consu- mido, con pérdida de la masa muscular, retraso en el crecimiento y pérdida de grasa subcutánea; tiene un abdomen protuberante (por hipotonía muscular); piel arrugada, cabello ralo, seco y opaco; y disminución de la frecuencia cardíaca, presión arterial y tempera- tura corporal. La diarrea es frecuente. Dado que su función inmu- nitaria se ve alterada, se presentan infecciones que agregan mayor estrés a su ya debilitado cuerpo. Una característica importante del marasmo es la falta de crecimiento; si no se les brinda suficiente alimento, estos niños no alcanzarán su estatura potencial. 38 El kwashiorkor se produce por deficiencia de proteínas. 38 El término proviene de una palabra africana que significa “la enfer- medad sufrida por el niño desplazado”, ya que esta condición se desarrolla tan pronto como el niño es relevado de la alimentación materna por la llegada de un nuevo hermano y comienza a reci- bir una alimentación rica en papillas de almidón. El kwashiorkor es una forma más grave de desnutrición que el marasmo. A dife- rencia del marasmo, la deficiencia proteica grave se asocia con una pérdida extensa del compartimento proteico visceral, que deriva en hipoalbuminemia y da lugar a un edema en declive o generali­ zado. El niño con kwashiorkor por lo general se presenta con edema, piel descamativa, despigmentación del cabello, anorexia y apatía extrema (fig. 39-7). Se observan lesiones que asemejan “pintura descarapelada” en la piel de la cara y las extremidades. Adicionalmente, el cabello se vuelve de color arenoso o rojizo, con despigmentación lineal (signo de bandera). 39,40 Existe un retraso generalizado del crecimiento y desgaste muscular, como en el marasmo, pero la grasa subcutánea se observa normal, porque la ingesta calórica es la adecuada. Otras manifestaciones incluyen lesiones cutáneas, hepatomegalia y distensión de abdomen, extre- midades frías, reducción del gasto cardíaco y taquicardia. El kwashiorkor marasmático es un déficit proteico-calórico avanzado que se presenta junto con un mayor requerimiento de proteínas o con la pérdida de ellas. Produce un rápido descenso en las medidas antropométricas, con edema evidente y desgaste y pérdida de la masa orgánica. Un aspecto esencial de la desnu- trición proteico-calórica grave es la degeneración grasa de órga- nos tan diversos como el corazón y el hígado. Esta degeneración causa disfunción cardíaca subclínica notoria, especialmente cuando

Cambios en el cabello

Signo de bandera

Retraso en el crecimiento Apatía, irritabilidad

Anemia

Desgaste muscular

Hígado graso

Atrofia vellosa del intestino delgado, diarrea

Despigmentación cutánea

Dermatosis

Edema (hipoalbuminemia)

la desnutrición viene acompañada de edema. Un segundo aspecto dañino es la pérdida de grasa subcutánea, lo que reduce significati- vamente la capacidad corporal para regular la temperatura y almace- nar agua. Como consecuencia, los niños desnutridos se deshidratan y pierden temperatura de manera más rápida y grave que los niños nutridos con normalidad. La mayoría de los niños con desnutrición proteico-calórica tienen infecciones asintomáticas, pues su sistema inmunitario no puede responder de manera adecuada. Este sis- tema se encuentra tan deprimido que muchos no son capaces de pro- ducir fiebre, la cual es típica de una enfermedad aguda. Desnutrición secundaria a traumatismos y enfermedad Por lo general, en las sociedades industrializadas, la desnutrición proteico-calórica ocurre de forma secundaria a un traumatismo o enfermedad. La desnutrición proteica de tipo kwashiorkor se con- firma generalmente en asociación con alteraciones hipermetabó- licas agudas, como traumatismos, quemaduras y septicemia. 41 La desnutrición proteico-calórica de tipo marasmo deriva tradicio- nalmente de afecciones crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer e Figura 39-7 •  Manifestaciones clínicas de kwashiorkor. AMPLE