Pino. Manual de procedimientos de anestesia_10ed

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Parte II Administración de la anestesia

D. Documentación . Muchos sistemas dependen de la noti”cación voluntaria de errores por parte de los anestesiólogos. Se debe completar un informe de seguridad o uno de incidentes de garantía de calidad para cualquier suceso inusual, resultado imprevisto, lesión del paciente o cuasi acci dente, en especial si se requiere una acción de seguimiento para evitar que se repita. Los incidentes son revisados por el comité de garantía de calidad del departamento, que recibe información adicional de los implicados en el suceso y puede sugerir mecanismos compensatorios a medida que se identi”can los factores sistemáticos. Los casos con especial valor educa tivo deben presentarse en las conferencias de casos del departamento. Debe haber un análisis continuo de todos los eventos adversos para iden ti”car y evaluar los problemas del sistema y los patrones en desarrollo. E. Pautas de acción después de un evento adverso de anestesia . A pesar de los mejores esfuerzos, pueden producirse errores. El objetivo de estas direc trices es limitar el daño que los errores causan a los pacientes cuando se producen, asegurar que se identi”can las causas del evento y ayudar a pre venir su repetición. 1. El anestesiólogo involucrado en un evento adverso debe realizar lo siguiente: a. Seguir atendiendo al paciente. b. Noti”car al administrador del quirófano de anestesia lo antes posi ble. Si un residente o un enfermero anestesiólogo certi”cado estuvo involucrado en el suceso, deberá noti”carlo al personal de guardia. c. Documentar los eventos en el registro del paciente. Si procede, incluya los números de serie o los de lote del equipo o de la medica ción implicados. d. No alterar el registro. e. Manténgase involucrado en el cuidado de seguimiento. f. Contactar con los asesores según sea necesario. g. Presentar un informe de seguimiento al comité de garantía de cali dad del departamento. h. Participar en la disculpa y explicación al paciente o su familia. i. Obtenga el apoyo necesario. Lecturas recomendadas Agarwala AV, McCarty LK, Pian-Smith MC. Anesthesia quality and safety: advancing on a legacy of leadership. Anesthesiology . 2014;120(2):253-256. American Society of Anesthesiologists. Accessed on May 21, 2020. https://www.asahq.org/ standards-and-guidelines Anesthesia Patient Safety Foundation . Accessed on May 21, 2020. www.asahq.org Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med . 2013;368:246-253. Cooper JB, Gaba DM. A strategy for preventing anesthesia accidents. Int Anesthesiol Clin . 1989;27:148-152. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology . 1984;60:34-42. Gaba DM, Fish K, Howard S, Burden A. Crisis Management in Anesthesiology . 2nd ed. Saunders; 2015. Gelb AW, Morris WW, Johnson W, et al. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Anesth Analg . 2018;126(6):2047-2055. Guohua L, Warner M, Lang BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology . 2009;110:759-765. Institute for Safe Medication Practice. Accessed on May 21, 2020. www.ISMP.org

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