Pino. Manual de procedimientos de anestesia_10ed

Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital 10.ª edición Editor senior: Richard M. Pino Editores asociados: Edward A. Bittner • Hovig V. Chitilian Wilton C. Levine • Susan A. Vassallo

SAMPLE

10.ª EDICIÓN

Manual de procedimientos de Anestesia clínica del Massachusetts General Hospital

SAMPLE

10.ª EDICIÓN

Manual de procedimientos de Anestesia clínica del Massachusetts General Hospital Editor Senior Richard M. Pino, MD, PhD, FCCM Editores Asociados Edward A. Bittner, MD, PhD, FCCM SAMPLE Hovig V. Chitilian, MD Wilton C. Levine, MD Susan A. Vassallo, MD Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta, Edi cio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión Cientí ca: Dr. Gabriel E. Mejia Terrazas Médico Anestesiólogo - Algólogo Maestro en Ciencias Médicas Clínica del Dolor Hospital Angeles México

Dirección editorial: Carlos Mendoza Traducción: Wolters Kluwer Editora de desarrollo : Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Maquetación: ZasaDesign / Alberto Sandoval Adaptación de portada: Jesús Mendoza Impresión: C&C O¡set-China / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para con rmar la exactitud de la información pre sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explí cita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para con rmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cientí- ca, o su transformación, interpretación o ejecución artística jada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-5440-0 SAMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2022 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18563-93-5 Depósito legal: M-2847-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Handbook of Clinical Anesthe sia Procedures of the Massachusetts General Hospital , de Richard M. Pino, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2022 Wolters Kluwer.

COLABORADORES

Mark Abraham, MD* Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Christopher M. Aiudi, MD, PharmD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Daniel Ankeny, MD, PhD Instructor in Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Cliodhna Ashe, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Aditi Balakrishna, MD Assistant Professor Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

*A liación antes de la publicación.

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Colaboradores

Xiaodong Bao, MD, PhD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Diana Barragan-Bradford, MD Fellow in Critical Care Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts William Benedetto, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Gloria Nadayil Berchmans, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Sheri M. Berg, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Director of PACU Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Edward A. Bittner, MD, PhD, MSEd, FCCM Associate Professor of Anesthesia Harvard Medical School Program Director, Critical Care-Anesthesiology Fellowship Associate Director, Surgical Intensive Care Unit Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Juan M. Cotte Cabarcas, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachussets General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Shika Card, MD, MA Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Andrew N. Chalupka, MD Assistant Professor of Anesthesia Senior Associate Consultant Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic Rochester, Minnesota Marvin G. Chang, MD, PhD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Assistant Program Director, Critical Care Anesthesiology Fellowship Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Frances K. W. Chen, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jenny Zhao Cheng, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Hovig V. Chitilian, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Neurosurgical, Vascular, and °oracic Division Chief Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Kate Cohen, MD Instructor of Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

viii

Colaboradores

Devan Cote, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jennifer Cottral, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Stephanie L. Counihan, MSN, CRNA Sta¡ Nurse Anesthetist Massachusetts General Hospital Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Boston, Massachusetts Jerome Crowley, MD, MPH* Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Adam A. Dalia, MD, MBA, FASE Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Division of Cardiac Anesthesia Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Michelle Dyrholm, DO Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

*A liación antes de la publicación.

ix

Colaboradores

Dan Ellis, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Michael R. Fettiplace, MD, PhD Resident Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Gregory H. Foos, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Hilary Gallin, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Erica L. Gee, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Philipp Gerner, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Gregory E. Ginsburg, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

x

Colaboradores

Paul D. Guillod, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Casey Hamilton, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts David Hao, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Evan Hodell, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ryan J. Horvath, MD, PhD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Omar Hyder, MD, MS Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Oluwaseun Johnson-Akeju, MD, MMSc Anesthetist in Chief Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Alexander S. Kuo, MS, MD Assistant Professor Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jean Kwo, MD Assistant Professor in Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Maximilian Frank Lang, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Stephanie Lankford, CRNA Certi ed Registered Nurse Anesthetist Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Thomas J. Lavin, DO Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Johanna Lee, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Wilton C. Levine, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Medical Director Perioperative Services Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Jason M. Lewis, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Director Clinical Operations Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Rupeng Li, MD, PhD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Lucy T. Li, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts James Taylor Lloyd, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Ying Hui Low, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School

Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School Boston, Massachusetts Christopher J. Mariani, MD, PhD Resident in Anesthesia Department of Anesthesiology, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts John Marota, MD, PhD Associate Professor Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

xiii

Colaboradores

Lukas H. Matern, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Joseph L. McDowell, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Rebecca D. Minehart, MD, MSHPEd Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ilan Mizrahi, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Miguel A. Patino Montoya, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jeremi Mountjoy, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Eleanor M. Mullen, MSN, CRNA Sta¡ CRNA Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Harvard Medical School Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

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Colaboradores

Alexander Nagrebetsky, MD, MSc Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts John H. Nichols, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Raissa Quezado da Nobrega, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Peter O. Ochieng, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Riccardo Pinciroli, MD Instructor Harvard Medical School Research Sta¡ Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Richard M. Pino, MD, PhD, FCCM* Associate Professor of Anesthesia Harvard Medical School Division Chief, Critical Care Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

*A liación antes de la publicación.

xv

Colaboradores

Triffin J. Psyhojos, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jason Zhensheng Qu, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Katarina Ruscic, MD, PhD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts A. Sassan Sabouri, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Kyan C. Safavi, MD, MBA Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Aubrey Samost-Williams, MD, MS Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Kendrick Shaw, MD, PhD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Pain, and Critical Care Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachussetts SAMPLE

xvi

Colaboradores

Jamie L. Sparling, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Peter Stefanovich, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Rachel Steinhorn, MD Cardiovascular Fellow Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Matthew W. Vanneman, MD Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Susan A. Vassallo, MD Associate Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Rafael Vazquez, MD Assistant Professor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Elisa C. Walsh, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

xvii

Colaboradores

Jeanine P. Wiener-Kronish, MD Distinguished Professor Henry Isaiah Dorr Professor of Anesthetics and Anesthesia Harvard Medical School Emeritus Chair Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Shauna Williams, CRNA Sta¡ CRNA Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Samuel Wood, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care, and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Jared R. B. Wortzman, MD* Instructor of Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Nancy M. Wu, MD Assistant in Anesthesia Harvard Medical School Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Luca Zazzeron, MD Resident in Anesthesia Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts SAMPLE

*A liación antes de la publicación.

PREFACIO

El Dr. Richard Kitz, como anestesiólogo jefe del Hospital General de Massachusetts, tuvo la visión de un “manual de práctica anestésica que fuera escrito principalmente por el personal de la casa” y que estuviera “des tinado a ser la base del conocimiento práctico para el anestesiólogo inex perto o en capacitación”. El objetivo era que cada capítulo fuera escrito por un residente asesorado por un miembro de la facultad. Aunque Dick ya no está entre nosotros, el legado que inició en los años 70 continúa en la actua lidad con la 10.ª edición de Manual de procedimientos de anestesia clínica del Massachusetts General Hospital . Estos capítulos han pasado de generación en generación, actualizándose para satisfacer las necesidades de nuestra especialidad en constante cambio. Esta 10.ª edición presenta varias novedades. A cada autor principal de la edición anterior se le dio la opción de escribir un nuevo capítulo con la esperanza de que los nuevos autores actualizaran signi cativamente cada capítulo, según fuera necesario, en lugar de limitarse a hacer pequeñas ediciones de los anteriores. La anestesia en el MGH se lleva a cabo como un equipo de atención de los residentes, CRNA, becarios y anestesiólogos. Varios de los capítulos de esta edición son ahora coautoría de un CRNA que tiene experiencia en el tema. Por último, esta edición fue escrita casi en su totalidad durante la pandemia de COVID-19. Durante este tiempo, todos los autores estaban atendiendo las necesidades de pacientes gravemente enfermos con insu ciencia respiratoria y falla multiorgánica. La 10.ª edición sigue centrándose en los fundamentos clínicos necesa rios para la administración segura de la anestesia y los cuidados periope ratorios. Cada capítulo re³eja la práctica clínica actual en el MGH que es la base de nuestros programas de residencia y becas. Está diseñado para ser una fuente de información precisa y de fácil acceso para anestesiólogos en ejercicio, enfermeros anestesistas certi cados, asistentes de anestesia, estudiantes de anestesia y de otras disciplinas, estudiantes de medicina y profesionales de la salud interesados en los cuidados perioperatorios. La información debe ampliarse con la consulta de otras obras publicadas en profundidad y fuentes en línea. Deseo expresar mi agradecimiento a los numerosos editores y colabora dores de las ediciones anteriores de este manual. He disfrutado trabajando con Sean Hanrahan, Ashley Fischer, Oliver Raj y Keith Donnellan enWolters SAMPLE

xviii

xix

Prefacio

Kluwer. Mi asistente ejecutiva, Amanda Bourgeois, ha sido indispensable a lo largo de la plani cación y organización de este libro, comunicándose con el personal de la editorial y “recordando con agrado” a mis colegas que pre sentaran los capítulos a tiempo. Durante la redacción de este libro y la pandemia de COVID-19, el apoyo de nuestras familias fue esencial para mantener cierta apariencia de nor malidad. Gracias a mi esposa, Patti, y a mi hijo, Daniel, por su continuo amor y apoyo. He tenido el privilegio de trabajar con mis mentores y amigos, Hassan Ali, MD, y JeanineWiener-Kronish, MD. Hace 30 años, compré la tercera edi ción de Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital durante un curso electivo de anestesia con Mack°omas, MD, en el LSUMC de Nueva Orleans. Le estaré eternamente agradecido por sus enseñanzas, el entusiasmo que me inspiró a convertirme en anestesiólogo y médico de cui dados intensivos, y su continua amistad.

Richard M. Pino, MD, PhD, FCCM

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CONTENIDO

Colaboradores

v

Prefacio

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PARTE I: EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE LA ANESTESIA 1

1 Evaluación del paciente antes de la anestesia

1

Michelle Dyrholm y Kate Cohen

2 Fundamentos de la ecocardiografía

19

Thomas J. Lavin y Alexander S. Kuo

3 Consideraciones específicas en caso de cardiopatía

47

Adam A. Dalia y Casey Hamilton

4 Consideraciones específicas en caso de neumopatía Riccardo Pinciroli, Jeanine P. Wiener-Kronish y Rachel Steinhorn

67

5 Consideraciones específicas en caso de nefropatía

77

Katarina Ruscic y Cliodhna Ashe

6 Consideraciones específicas en caso de hepatopatía 8 Enfermedades infecciosas y control de infecciones en anestesia 136 Diana Barragan-Bradford y Jamie L. Sparling SAMPLE 97 Mark Abraham y Jerome Crowley 7 Consideraciones específicas en caso de enfermedad endocrina 111 Aubrey Samost-Williams y Jennifer Cottral

xx

xxi

Contenido

PARTE II: ADMINISTRACIÓN DE LA ANESTESIA

148

9 Seguridad en anestesia

148

Miguel A. Patino Montoya y Rebecca D. Minehart

10 La máquina de anestesia

158

Samuel Wood y Jeremi Mountjoy

11 Administración de anestesia general

168

Luca Zazzeron y Kendrick Shaw

12 Anestésicos intravenosos y por inhalación

177

Juan M. Cotte Cabarcas y Gregory E. Ginsburg

13 Evaluación y manejo de la vía aérea

193

Gregory H. Foos y Jean Kwo

14 Bloqueo neuromuscular

217

Aditi Balakrishna y Matthew W. Vanneman

15 Monitorización

232

Christopher M. Aiudi y Kyan C. Safavi

16 Monitorización de los estados cerebrales anestésicos

254

Johanna Lee y Oluwaseun Johnson-Akeju

17 Problemas intraanestésicos

269

Frances K. W. Chen, Ying Hui Low y Alexander Nagrebetsky SAMPLE 18 Control hemodinámico perioperatorio 293 Devan Cote y William Benedetto 19 Anestésicos locales 311 Michael R. Fettiplace y Xiaodong Bao 20 Anestesia espinal, epidural y caudal 321 Erica L. Gee y Joseph L. McDowell

21 Anestesia regional

345

Lucy T. Li, Shika Card y A. Sassan Sabouri

xxii

Contenido

22 Anestesia para cirugía ortopédica

375

Susan A. Vassallo, Philipp Gerner y Shauna Williams

23 Anestesia para neurocirugía Eleanor M. Mullen y Daniel Ankeny

386

24 Anestesia para cirugía de columna vertebral

407

John Marota y Raissa Quezado da Nobrega

25 Anestesia para cirugía de trasplante

414

Elisa C. Walsh y Hovig V. Chitilian

26 Anestesia para cirugía abdominal

428

David Hao y Triffin J. Psyhojos

27 Anestesia para cirugía torácica

445

Peter O. Ochieng y Ryan J. Horvath

28 Anestesia para cirugía vascular

465

Christopher J. Mariani y James Taylor Lloyd

29 Anestesia para cirugía cardiaca

485

Maximilian Frank Lang y Jason Zhensheng Qu

30 Anestesia para cirugía de cabeza y cuello

518

Nancy M. Wu y Jason M. Lewis

31 Anestesia para cirugía urológica Stephanie L. Counihan y Rafael Vazquez SAMPLE 532 Jenny Zhao Cheng y Dan Ellis 32 Anestesia para obstetricia y ginecología 540 Hilary Gallin y Andrew N. Chalupka 33 Anestesia para cirugía pediátrica y cuidado del neonato 562 Rupeng Li y Chang A. Liu 34 Anestesia fuera del quirófano 612

xxiii

Contenido

35 Anestesia para traumatismos y quemaduras

633

Evan Hodell, Stephanie Lankford e Ilan Mizrahi

36 Terapia transfusional

658

Lukas H. Matern y Marvin G. Chang

PARTE III: PROBLEMAS PERIOPERATORIOS

681

37 Unidad de cuidados posanestésicos

681

Jared R. B. Wortzman y Sheri M. Berg

38 Tratamiento del dolor

701

Gloria Nadayil Berchmans y Peter Stefanovich

39 Reanimación de adultos, pediátrica y neonatal

723

John H. Nichols y Paul D. Guillod

40 Acceso vascular

747

Omar Hyder

Apéndice I: Fármacos con rangos terapéuticos estrechos y potencialmente dañinos

752

Richard M. Pino

Apéndice II: Medicamentos de uso común

756

Apéndice III: Antibióticos intravenosos comunes 779 SAMPLE 775 Índice alfabético de materias

PARTE II: ADMINISTRACIÓNDE LAANESTESIA

9 Seguridad en anestesia

Miguel A. Patino Montoya y Rebecca D. Minehart

I. VISIÓN GENERAL DE LA SEGURIDAD EN ANESTESIA A. La anestesiología ha liderado el movimiento de seguridad del paciente y los resultados adversos relacionados con la anestesia han reducido mucho desde la década de 1960. A pesar de este descenso, los riesgos de la aneste sia general y regional persisten. Datos recientes sugieren que la mortalidad relacionada con la anestesia es de 0.5 a 1/100 000 en el mundo desarrollado. B. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFSA) desarrollaron normas internacio nales para una práctica segura de la anestesia. Estas normas tienen por objeto guiar a las personas y organizaciones en el mantenimiento y la mejora de la seguridad y la calidad de los cuidados anestésicos. C. Los eventos adversos son lesiones resultantes de la atención médica. Muchos errores de los sistemas y de los factores humanos pueden con tribuir a los acontecimientos adversos. El “modelo de queso suizo” de Reason acerca de la causalidad de los acontecimientos adversos describe cómo, aunque hay muchas capas de defensa entre los peligros y los even tos adversos, hay lagunas en cada capa que, si se alinean perfectamente, permiten que se produzca un acontecimiento. D. Los errores se producen a pesar de la pericia, la experiencia y la buena intención del profesional. En el ámbito perioperatorio, los errores pueden deberse a lo siguiente: 1. Influencias organizacionales , como presión de producción o manteni miento inadecuado de los equipos. 2. Supervisión inadecuada , que incluye falta de disponibilidad de aneste siológos de guardia para ayudar de manera inmediata a los residentes menos experimentados. 3. Las condiciones previas para los actos inseguros incluyen fatiga de los clínicos o prácticas de comunicación inadecuadas. 4. Actos individuales específicos E. Por lo tanto, la prevención de los eventos adversos se basa en la optimi zación de la comprensión del sistema y los recursos del lugar de trabajo de los profesionales, además de la mejora de la práctica individual. Las estrategias para crear sistemas más seguros son las siguientes: 1. Simplificación 2. Normalización 3. Mejorar el trabajo en equipo y la comunicación 4. Desarrollar una cultura organizacional que promueva el aprendizaje de los errores del pasado 5. Construir sistemas de recuperación resistentes SAMPLE

148

Capítulo 9 Seguridad en anestesia

149

F. La resiliencia es una propiedad crítica del sistema que aboga por mantener la seguridad. Puede de”nirse como la adaptabilidad o capacidad de recu perarse rápidamente de las di”cultades o complicaciones imprevistas. Se ha desarrollado un interés especial por pasar de un enfoque de la seguridad basado en los errores a un enfoque preventivo. Esto signi”ca que los sis temas resilientes no esperan a que se produzcan errores para analizarlos, sino que se centran en la prevención, asegurando las mejores acciones, o la rápida recuperación, o ambas, en cualquier circunstancia. II. NORMAS PARA CUIDADOS ANESTÉSICOS SEGUROS Las normas internacionales para una práctica segura pueden agruparse en diferentes categorías: A. Aspectos profesionales . Los anestesiólogos deben tener un alto nivel de conocimientos y habilidades, una formación profesional en instituciones formales acreditadas; en la institución debe haber un número adecuado de profesionales para satisfacer las necesidades quirúrgicas, así como meca nismos de garantía de calidad para implementar mejoras en la atención. B. Instalaciones y equipos que permitan una atención segura, de acuerdo con el entorno (área preoperatoria, quirófano y área de recuperación posanestésica). C. Medicamentos y líquidos intravenosos disponibles , como hipnóticos bási cos, ansiolíticos, opioides y otros analgésicos no opioides, anestésicos locales, soluciones de dextrosa, solución salina normal, lactato de Ringer, medicamentos de reanimación, oxígeno concentrado y magnesio. D. Monitorización , que incluye la visualización de la frecuencia y calidad de la respiración (incluido el movimiento de la bolsa del sistema respirato rio), evaluación del oxígeno y perfusión de los tejidos, auscultación de la respiración y sonidos cardiacos, palpación de la frecuencia y calidad del pulso; habilitación de señales y alarmas audibles en todo momento y uso de oximetría de pulso continua, la monitorización no invasiva de la pre sión arterial intermitente y detector de dióxido de carbono para pacientes sometidos a intubación. E. Conducción de la anestesia , el anestesiólogo, uno por paciente, es respon sable del transporte, de los procesos de evaluación y el consentimiento informado; los procedimientos de la lista de veri”cación de cirugía segura de la OMS, los cuidados posanestésicos y el tratamiento del dolor. III. TIPOS DE ERRORES Los errores son actos de comisión (hacer algo mal) o de omisión (no hacer lo correcto) que conducen a un resultado no deseado. Los anestesiólogos deben ser conscientes de los tipos de errores más comunes y trabajar activamente para mitigarlos. A. Errores de medicación . Se calcula que al menos 5% de los pacientes hos pitalizados experimentan un evento farmacológico adverso. El coste de los errores de medicación evitables en hospitales estadounidenses se ha estimado en 16 400 millones de dólares anuales. 1. Algunos ejemplos de errores de medicación son la administración de una dosis inadecuada, la aplicación por una vía inadecuada, a una veloci dad inadecuada y la administración al paciente incorrecto. Algunos ejemplos concretos son los siguientes: a. La administración intravenosa (IV) rápida de dilantina o potasio sin diluir causa colapso cardiovascular o muerte. b. La neostigmina administrada sin el correspondiente fármaco anti muscarínico provoca bradicardia grave, asistolia y muerte. c. La administración inadvertida de un medicamento al que el paciente tiene una alergia conocida. SAMPLE

150

Parte II Administración de la anestesia

2. Estrategias para disminuir los errores de medicación: a. Conocer a fondo la farmacocinética, farmacodinámica y los efectos de cada medicamento administrado. b. Extremar la vigilancia en la administración de medicamentos. Comprobar dos veces los fármacos antes de su administración, y considerar aplicar la lista de comprobación de los “cinco correctos”: paciente correcto, vía correcta, dosis correcta, momento correcto y medicamento correcto antes de cada administración. c. Disponer sólo de dosis unitarias en el área de atención al paciente. La dosi”cación unitaria se re”ere al envasado de medicamentos en cantidades y concentraciones seguras y adecuadas para su adminis tración sin dilución. d. Implicar a los farmacéuticos clínicos en los cuidados perioperativos, ya que ayudan con las preguntas acerca de la dosi”cación de los fár macos y a identi”car los errores de medicación de inmediato. e. Llevar a cabo una cuidadosa conciliación de la medicación cuando se realiza la transiciónde la atención entre el piso, laUCI y las áreas perio peratorias o de procedimientos. La conciliación de la medicación es el proceso de revisión del régimen completo en un paciente en ambos extremos de la atención para evitar incoherencias involuntarias. f. Evitar las abreviaturas confusas y potencialmente peligrosas. La Joint Commission ha publicado una lista de abreviaturas de alto riesgo que “no deben utilizarse”. https://www.jointcommission.org/ resources/patient-safety-topics/patient-safety/ g. Considerar la tecnología de código de barras para disminuir los errores de identi”cación de la medicación. B. Errores de procedimiento 1. Entre los ejemplos de errores de procedimiento se encuentran la cirugía en un lugar equivocado, instrumentos retenidos y los incendios en el quirófano. Un mayor volumen de algunas cirugías o procedimientos realizados por un solomédico o institución se ha asociado conmejores resultados. 2. Estrategias para reducir los errores de procedimiento : a. Deben aplicarse “protocolos universales” que comprendan la ”rma en el lugar de la cirugía, uso de tiempos muertos antes del procedi miento y de listas de comprobación. b. Los recuentos intraoperatorios de instrumentos quirúrgicos y espon jas se utilizan para evitar su retención en el paciente. Si estos recuen tos al ”nal del procedimiento indican que falta alguno, se realiza una radiografía del campo operatorio en el quirófano para determinar si el instrumento se quedó en el paciente. c. Reconocer y evitar el triángulo de seguridad contra incendios: fuente de ignición (electrocauterio, láser)más fuente de combustible (gasas, paños, tubo endotraqueal) más oxidantes (oxígeno, óxido nitroso) igual a fuego. d. La relación positiva entre el volumen y los resultados de los procedi mientos aboga por la formación con simulación y la especialización. Debe impartirse una formación sólida en procedimientos como cate terismo vascular, técnicas avanzadas de intubación y uso de ecografía a pie de cama. C. Los errores cognitivos no se deben a un conocimiento defectuoso, sino que implican procesos de pensamiento defectuosos y sesgos subconscientes. Los errores cognitivos contribuyen, en gran medida, a que no se realicen a. Utilizar el razonamiento bayesiano y la prueba de hipótesis iterativa . En el razonamiento bayesiano, la estimación de la probabilidad de una hipótesis se actualiza a medida que se obtienen evidencias adi cionales. Con la prueba de hipótesis iterativa, una lista de diagnósti cos diferenciales se modi”ca y se reordena a medida que se dispone de más información. Cada nueva información provoca una recali bración de la probabilidad de los distintos diagnósticos. SAMPLE diagnósticos y se produzcan lesiones en los pacientes. 1. La Tabla 9-1 enumera 14 errores cognitivos comunes. 2. Estrategias para disminuir los errores cognitivos :

Capítulo 9 Seguridad en anestesia

151

T A B L A 9-1

Catálogo de errores cognitivos

Error cognitivo Definición

Ilustración

Anclaje

Centrarse en una cuestión a expensas de la comprensión de la situación en su conjunto. Elegir un diagnóstico porque está en primer plano debido a un recuerdo con carga emocio nal de una mala experiencia. Aceptar un diagnóstico apresu rado, no considerar un diferen cial razonable de posibilidades. Interpretación errónea de la falta de retroalimentación como si fuera respuesta “positiva”. Buscar o reconocer sólo la información que confirma el diagnóstico deseado o sospechado. El pensamiento posterior está influido por los aspectos princi pales de la presentación inicial. Tendencia a la acción más que a la inacción. Realizar manio bras no indicadas, desviándose del protocolo. Puede deberse a un exceso de confianza, a la desesperación o a la presión de los demás. Audacia inadecuada, no reco nocer la necesidad de ayuda, tendencia a creerse infalible. Duda al iniciar maniobras de emergencia por miedo a equivocarse o a causar daño, tendencia a la inacción. La falta de voluntad para dejar de lado un diagnóstico o una decisión fallida, en especial si ya se ha asignado mucho tiempo/recursos. El ego puede desempeñar un papel.

Mientras soluciona una alarma en una bomba de infusión, no se da cuenta de la hemorragia quirúrgica repentina y la hipotensión. Diagnosticar un simple broncoes pasmo como anafilaxia porque una vez tuvo un caso con un resultado muy malo. Asumir que la hipotensión en un paciente traumatizado se debe a una hemorragia y omitir el neumotórax. Creer que nunca ha tenido un caso de conciencia involuntaria, porque nunca ha recibido una queja. Ajustar repetidamente un manguito de presión arterial cambiando el tamaño y su ubicación, porque “no cree” en la lectura baja. Después de que un colega le dijera que “esta paciente estaba extre madamente ansiosa en el preope ratorio”, usted atribuye la agitación posoperatoria a su personalidad y no a un nivel bajo de glucosa en sangre. “Más vale prevenir que curar” la inserción de monitores o accesos invasivos adicionales e innecesa rios, que pueden dar lugar a una complicación. Retrasa la solicitud de ayuda cuando tiene problemas para intu bar, porque está seguro de que al final lo conseguirá. Retrasar la solicitud de colocación de tubo torácico cuando se sos pecha neumotórax, porque puede estar equivocado y será responsa ble de ese procedimiento. Habiendo decidido que un paciente necesita intubación de fibra óptica despierto, se niega a considerar pla nes alternativos a pesar de múltiples intentos fallidos.

Sesgo de disponibilidad

Cierre temprano

Sesgo de retroalimen tación Sesgo de confirmación

Efecto de encuadra miento

Sesgo de la comisión

Sesgo de exceso de confianza SAMPLE Sesgo de omisión

Costes hundidos

152

Parte II Administración de la anestesia

T A B L A 9-1

Catálogo de errores cognitivos ( continuación )

Error cognitivo Definición

Ilustración

Sesgo visceral Contratransferencia; los senti mientos negativos o positivos acerca de un paciente influyen en las decisiones.

No resolver problemas con la epi dural para una paciente de parto, porque es “de alto mantenimiento” o “quejosa”. Tratar de “explicar” la hipercarbia cuando debería considerarse la hipertermia maligna. Omisión de resultados de pruebas clave, historial médico o evento quirúrgico. El paciente de edad avanzada en el área de recuperación posanestésica es combativo: se prescriben sujecio nes en lugar de considerar la hipoxia.

Retiro de la cebra

Los diagnósticos raros ocupan un lugar destacado entre las posibilidades, pero el médico no se atreve a seguirlos. No se obtiene toda la información pertinente, en especial durante la transferencia de la atención. Las causas médicas de los problemas de conducta se pierden en favor del diagnóstico psicológico.

Principio de desembalaje

Error de psicología

Reimpreso de Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, et al . Cognitive errors detected in anaesthesiology: a literature review and pilot study. Br J Anaesth . 2012;108(2):229-235. Copyright © 2012 Elsevier. Con permiso.

b. Ser consciente de los factores que in¡uyen en el rendimiento y que pueden afectar negativamente a la capacidad de diagnóstico de los anestesiólogos: ruido, enfermedad, envejecimiento y, sobre todo, falta de sueño y fatiga. c. Aprender continuamente de la experiencia: re¡exionar sobre sí mismo, debatir con los superiores y pares, y participar en conferencias M&M. D. Errores por factores humanos . La ingeniería de factores humanos es la ciencia aplicada al diseño de sistemas. Se ocupa de la interacción entre las personas y sus entornos de trabajo. Los estudios pioneros de los factores humanos en la anestesia fueron fundamentales para su rediseño, lo que redujo signi”ca tivamente el riesgo de lesiones o muertes en el quirófano. Los expertos en este campo realizan pruebas de uso y análisis heurísticos para identi”car dispositivos o sistemas propensos a errores antes de que provoquen daños. E. Errores de transferencia y traspaso de cuidados 1. Ejemplos de errores de traspaso : los más comunes en el momento de las transferencias y traspasos son los de medicación y la falta de segui miento de los resultados diagnósticos. 2. Estrategias para disminuir los errores de traspaso : a. Los cambios deben producirse a las horas designadas y sin distrac ciones. El registro de anestesia debe indicar la hora del cambio. b. En la medida de lo posible, deben evitarse las transferencias de cuida dos durante los procedimientos cortos. Deben utilizarse con cuidado en los casos complejos. c. Durante un traspaso, la siguiente información debe presentarse de forma clara y precisa: 1. Detalles clínicos previos . Valoración del paciente, método quirúrgico, alergias, antecedentes médicos y quirúrgicos, medicamentos perti nentes y cualquier valor o estudio de laboratorio pertinente. 2. Manejo intraoperatorio . Estado de la intervención quirúrgica, eva luación de la vía aérea y técnicas de manejo, plan anestésico, sig nos vitales actuales con explicación de cualquier anormalidad o tendencia aparente, detalles del acceso intravenoso y de la moni torización, evaluación de la pérdida de sangre y del estado del volu men, estado de la muestra del banco de sangre del paciente más la SAMPLE

Capítulo 9 Seguridad en anestesia

153

disponibilidad de productos sanguíneos, necesidad anticipada de un intraoperatorio adicional y plan para la recuperación posopera toria del paciente. 3. Las transferencias también deben abordar los posibles escenarios clínicos y los planes de contingencia. d. Se puede utilizar una lista de comprobación para asegurar que se comunica la información completa al siguiente clínico responsa ble. Por ejemplo, “I-PASS” (gravedad de la enfermedad, resumen del paciente, lista de acciones, conocimiento de la situación y plani”ca ción de contingencias, y síntesis por parte del receptor) es una estra tegia común para los traspasos. F. Trabajo en equipo y errores de comunicación . Las unidades perioperatorias, de procedimientos y cuidados intensivos son entornos de equipo. El tra bajo en equipo aumenta la seguridad y es esencial para prevenir o recupe rarse de una situación crítica. 1. Estrategias para mejorar el trabajo en equipo y disminuir los errores de comunicación : a. Comience cada día con presentaciones e”caces, considere realizar reu niones informativas y de control con los miembros del equipo, y termine con un interrogatorio. b. Los equipos que funcionan bien se caracterizan por tener gradientes de autoridad y jerarquías adecuadas que permiten “ hablar ”. Los “gradientes de autoridad” se re”eren a la jerarquía de poder establecida o percibida dentro de un equipo, y cómo se equilibra la distribución del poder. La concentración de poder en una persona o en líderes de equipo prepo tentes conduce a un gradiente de autoridad pronunciado e inapropiado si ese líder no solicita activamente información a los demás de manera inclusiva. Expresar preocupaciones, cuestionar o incluso aclarar ins trucciones requeriría una considerable determinación por parte de los miembros del equipo, que perciben su aportación como desvalorizada o francamente inoportuna. Por el contrario, se considera que el liderazgo inclusivo , en el que se invita a los miembros del equipo a hacer aporta ciones y se les agradece, permite mejorar la colaboración. c. Comprender las responsabilidades y funciones de los demás miembros del equipo. Durante una crisis, manténgase al tanto de las acciones de los otros miembros del equipo. d. Realizar peticiones y delegar tareas de manera clara y especí”ca por su nombre. Delegar las tareas en quienes puedan realizarlas mejor y fomentar la con”rmación de que los miembros del equipo las pueden efectuar. e. Utilizar la comunicación en circuito cerrado para evitar malentendidos. Cuando una persona da un mensaje, el receptor debe repetirlo para asegurarse de que lo ha escuchado correctamente. Confirmar siempre que las intervenciones críticas se han realizado según lo previsto. f. Comunicar siempre cualquier preocupación de manera temprana y clara. 1. A principios de la década de 1990, el Dr. David Gaba introdujo el concepto de manejo de recursos de crisis en anestesia. Fue adaptado de la indus tria de la aviación y sus principios de manejo de recursos de la tripulación (originalmente “cabina”), y se ha extendido a otras especialidades y cam pos con el nombre de manejo de recursos de crisis (CRM, Crisis Resource Management ). La CRM es una estrategia para identi”car, organizar y aplicar de manera óptima los recursos para preservar la seguridad y los resultados aceptables para los pacientes. Los principios clave de CRM se diseñaron para que los miembros del equipo centraran su atención en los elementos que pueden mejorar la seguridad del paciente. Ver Tabla 9-2 para más detalles. SAMPLE IV. ESTRATEGIAS GENERALES DE SEGURIDAD A. Manejo de recursos en caso de crisis

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Parte II Administración de la anestesia

T A B L A 9-2

Principios de gestión de manejo en caso de crisis (CRM)

Principio

Elaboración del principio

Pida ayuda con antelación

Conozca sus limitaciones y pida ayuda cuando pueda marcar la diferencia. Anticipe y llame a personas con habilidades especia les si pueden ser necesarias.

Anticipar y planificar Planifique las posibles dificultades que se avecinan y los impre vistos. Utilice sabiamente el tiempo durante los periodos de carga de trabajo baja para prepararse. Conozca su entorno Saber dónde están las cosas y cómo funcionan. Conozca las vul nerabilidades y los puntos fuertes de su entorno.

Utilizar toda la infor mación disponible

Utilice diferentes fuentes para recopilar datos e integrarlos para tener una mejor comprensión de los pacientes y las situaciones. Cruce la información.

Asignar la atención de manera inteligente Minimice las distracciones. No se fije en una sola variable. Alterne el enfoque en los detalles y en el panorama general. Movilizar recursos Piense en los recursos (personas o equipos) y actívelos para ayu dar en la crisis. No luche solo. Utilizar ayudas cognitivas La flexibilidad es útil, pero también una fuente de errores. Las ayudas cognitivas quizá ayuden a minimizar esos errores. Conozca sus for matos, su ubicación y su contenido.

Comunicar con eficacia

Todos los miembros del equipo deben comprender la situación (es decir, tener un “conocimiento compartido de la situación”). Todas las solicitu des deben ser claras y confirmadas (dirigidas, “circuito cerrado”). Los líderes de equipo deben distribuir las tareas en función de las capacidades de los miembros del equipo. Reevalúe la distribución e identifique la sobrecarga o el fracaso en las tareas. Las responsabilidades deben estar claras para cada miembro y en consonancia con las competencias y la formación. Debe establecerse un liderazgo claro. El líder planifica y comu nica eficazmente.

Distribuir la carga de trabajo

Establecer la clari dad de las funciones

Designar el liderazgo

2. Una simple nemotecnia “nombre/a”rmación/objetivo alto” integra los principios clave de la CRM (ver la Figura 9-1 ): a. Nombre: el problema/crisis clínico debe ser identi”cado y llamado en voz alta, incluso cuando el diagnóstico es desconocido. b. Afrimación: debe establecerse un líder y asignarse otras funciones (ya sea líder o autodesignado; los papeles pueden cambiar). c. Objetivo: se dirige al equipo con una lista de intervenciones breve, incluyendo las cuestiones de diagnóstico a resolver. 3. En el marco de esta estrategia, la fase “prenombramiento” incluye conocer el entorno, anticiparse y plani”car, y pedir ayuda con ante lación. La fase de nombramiento incluye comunicación e”caz, antici pación, plani”cación y movilización de recursos. La fase de a”rmación es la más extensa, ya que incorpora todos los demás principios, excepto los incluidos en la fase de prenombramiento. El término “gestor de eventos” se utiliza, con frecuencia, indistintamente con el de “líder de equipo”, como medio para facilitar que los miembros del equipo Reimpreso de Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, et al . Crisis Management in Anesthesiology . 2ª ed. Saunders; 2015. Copyright © 2015 Elsevier. Con autorización. SAMPLE