Pavon. Inmunología molecular, celular y traslacional, 2ed

Capítulo 28. Respuesta inmunológica en la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) 428

Recuadro 28-5. COVID-19 y neuropsiquiatría

betes mellitus tipo 2 y otras que manifiestan procesos inflamatorios crónicos, clínicos o subclínicos, como la obesidad ( figura 28-3 ). Es probable que la inspiración repetida y de cantidades elevadas del vi- rus SARS-CoV-2 a las que se podría exponer el personal de salud que no cuenta con protección adecuada, influya en la alta morbimorta- lidad que tiene el padecimiento en esta población ya que, en términos generales, se considera que la cantidad del inóculo es un factor de- terminante para el desarrollo, o no, de manifestaciones clínicas en la mayoría de los individuos infectados con agentes patógenos. El daño a los tejidos y las alteraciones a la homeostasis también pueden de- tectarse a través de los PRR, en especial de NLR. El que se conoce mejor es el inflamasoma NLRP3; cuando este se ensambla activa a la caspasa-1 que, a su vez, activa a IL-1 β y a IL-18. Estas citocinas provocan muerte celular por piroptosis asociada a estados hiperin- flamatorios y, además, generan un circuito de amplificación de la inflamación al estimular la producción de TNF- α e IL-6. De tal modo que es posible que la hiperproducción de citocinas inflamato- rias como IL-1 β e IL-6 derive en una hiperactivación de macrófagos, por un lado, y en una desregulación de la respuesta inmunológica, por el otro; ambas se asocian al deterioro clínico que se presenta en COVID-19 y podrían explicar la efectividad clínica que se ha obser- Una de las expectativas de tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos se encuentra en un mecanismo potencial de mimetismo molecular por coronavirus con el fin de potenciar efectos autoinmunes en síntomas neuropsiquiátricos. El tratamiento con corticoesteroides en los casos de infec- ciones por coronavirus conlleva el riesgo de desarrollar síntomas neuropsiquiátricos como depresión (35%), fallas cognitivas, trastornos del sueño, delirio, hipomanía, manía y psicosis. Asimismo, se han propuesto otros tratamientos inmunomodulatorios como la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), bloqueadores de citocinas e inhibidores de las cinasas Janus (JAK). Por otro lado, el uso de fármacos que actúan a nivel del eje intestino-cerebro son de interés ya que 40% de las personas que se infectan por coronavirus desarrollan síntomas gastrointestinales y existe expresión de los receptores ACE2 en células epiteliales del tubo digestivo. Para conocer los efectos a largo plazo de ésta y de otras pandemias, será imperativo incluir el aspecto psiconeuroinmunológico en los estudios epidemiológicos. SAMPLE vado en algunos casos en donde se emplearon anticuerpos monoclo- nales que bloquean receptores de citocinas como tocilizumab. La heparina de bajo peso molecular que se usa para el manejo de la coa- gulación intravascular diseminada también posee efectos antiinfla- matorios e inmunomoduladores que podrían coadyuvar en el manejo de la hiperinf lamación presente en la enfermedad grave por COVID-19. Con frecuencia, el cuadro grave se presenta de forma sú- bita 7 días después del inicio de síntomas y su progresión es rápida hacia insuficiencia respiratoria. El daño directo que se produce en las células del endotelio vascular podría exacerbar las alteraciones producidas en órganos blanco. Durante este fenómeno, la carga viral podría no ser tan elevada y esto respaldaría la hipótesis de que el de- terioro clínico en estos casos se debe a la respuesta hiperinflamatoria que se produce por el daño agudo y por el fracaso en la regulación de la respuesta inmunológica. Este deterioro clínico se acompaña de elevación de las proteínas de fase aguda y, de forma simultánea, del dímero D, creatina cinasa (CK) y lactato deshidrogenasa (LDH), lo cual indica la presencia de alteraciones de la coagulación o, incluso, de coagulación intravascular diseminada (CID) además de lisis ce- lular. La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) es una alteración que se asocia con frecuencia a infecciones virales; este fenómeno David Eduardo Saucedo Martínez 1,2 ¹ Director del programa académico de la especialidad de Psiquiatría, Escuela Nacional de Medicina del TEC de Monterrey; ² Profesor no docente, Servicio de Geriatría, Hospital Universitario “José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León La pandemia de COVID-19 constituye un estresor psicológico importante. Aunado a los efectos directos del propio virus en el sistema respiratorio y a la respuesta inmunológica que desencadena en el hospedero, el efecto del virus en el sistema nervioso central (SNC) aún no se conoce del todo. Sin embargo, la experiencia obtenida en epidemias similares (p. ej., gripe española, SARS-CoV-1 o MERS) sugiere que estas infecciones virales podrían ser la causa de síntomas neuropsiquiátricos diversos que ocurren semanas o meses después de la infección, como encefalopatía, cambios en el estado de ánimo, psicosis, disfunción neuromuscular o procesos desmielinizantes. Existe evidencia que relaciona a la influenza con síntomas neuropsiquiátricos como insomnio, ansiedad, depresión, manía, psicosis, tendencia al suicidio y delirio. La gripe española de principios del siglo xix trajo consigo a la encefalitis letárgica , un trastorno inflamatorio del SNC que se manifiesta por hipersomnolencia, psicosis, catatonia y parkinsonismo. Otras infecciones por coronavirus, como las de SARS-CoV-1 en 2003 y de MERS-CoV en 2012, se asociaron a secuelas neuropsiquiátricas graves como narcolepsia, convulsiones, encefalitis, encefalopatía, síndrome de Guillain-Barré y otros procesos neuromusculares y desmielinizantes. Publicaciones recientes describen que la mitad de los pacientes con síntomas graves desarrolló síntomas neurológicos diversos incluidas complica- ciones cerebrovasculares (infartos), encefalopatías y lesiones musculares. Las alteraciones de laboratorio que se encontraron en las personas con mani- festaciones en el SNC (cefalea, mareo y ataxia) incluyeron linfopenia y aumento de la proteína C reactiva; esta última se encontró elevada también en personas sin alteraciones musculares. La fisiopatología hipotética apunta a que la disminución de los linfocitos periféricos refleja migración hacia el tejido blanco. Sin embargo, se ha en- contrado elevación del factor estimulante de colonias de macrófagos (GM-CSF) en personas con síntomas neurológicos por coronavirus (CoV-SNC), lo cual podría permitir la expansión de fagocitos que se infiltran en el SNC (células derivadas de monocitos inflamatorios, como las células dendríticas). Lo anterior ha permitido postular el uso de GM-CSF para mitigar los síntomas neuropsiquiátricos por COVID-19. En diversos tipos de “encefalopatías” se ha identificado síndrome hiperinflamatorio, también denominado tormenta de citocinas , al igual que se ha reportado en la infección por SARS-CoV-1, el cual se caracteriza por la elevación de las citocinas proinflamatorias IL-6, TNF- α , IL-8, IL-10 e IL-2R y que se reportó antes para SARS-CoV-1. En particular esta condición fue identificada en adultos mayores hospitalizados que remitieron a un cuadro clínico de delirio (confusión aguda) hasta 18 meses después de recibir el alta médica. Esta condición incrementa al riesgo inherente al COVID-19. Las consecuencias neuropsiquiátricas por exposición al COVID-19 aún no se conocen del todo. A pesar de que existen receptores para SARS- CoV-2 como la ACE2 en el epitelio olfatorio, aún no se comprende del todo el mecanismo por el cual se genera anosmia y ageusia. Tampoco es claro si la presencia de depresión, ansiedad y eventos traumáticos son causados por el mismo virus o por reacción de su hospedero. Parece existir una relación entre síntomas neuropsiquiátricos y la infección por coronavirus. A pesar de que existe información limitada al respecto, se han reportado prevalencias de estrés postraumático (54.5%), depresión (39%), trastorno de pánico (32.5%) y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) en un periodo de 31 a 50 días después del diagnóstico de COVID-19, además de un aumento de 3% en la prevalencia de cualquier diagnóstico psiquiátrico. La relación entre infeccio- nes por coronavirus y psicosis se ha demostrado por la identificación de anticuerpos contra el virus en pacientes que presentaron algún episodio psicó- tico reciente en comparación con el grupo control. Sin embargo, aún se desconoce el mecanismo implicado. Por otro lado, aunque aún no existen casos reportados de enfermedad de Parkinson o parkinsonismo secundario a COVID-19, sí se han aislado los anticuerpos del virus en el líquido cefalorraquí- deo de pacientes con enfermedad de Parkinson que se han contagiado. Las hipótesis sugieren que los monocitos infectados por el coronavirus podrían favorecer la neuroinflamación, facilitar la liberación de citocinas y promover la activación de la microglia. Debido a que las células inmunológicas persisten infectadas y después generan el proceso inflamatorio, el cua- dro clínico podría diferir del que se presenta en la fase aguda de la infección.