Oncología de bolsillo

O ncología de bolsillo

2.ª EDICIÓN

Editores: Neil Vasan Maria I. Carlo

Asesores: Alexander E. Drilon Michael A. Postow

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center AMPLE

MANUAL DE BOLSILLO

de bolsillo ONCOLOGÍA 2.ª edición

Editores N eil V asan , MD, P h D Chief Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork M aria I. C arlo , MD Assistant Attending Physician Genitourinary Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Asesores

A lexander E. D rilon , MD Clinical Director, Early Drug Development Service Assistant Attending,Thoracic Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork M ichael A. P ostow , MD Assistant Attending Physician Melanoma and Immunotherapeutics Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Av.Carrilet,3,9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España) Tel.:93 344 47 1 8 Fax:93 344 47 1 6 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción Gabriela Enríquez

Revisión científica Dr. Jaime de la Garza

Investigador Clínico y ex Director General. Instituto Nacional de Cancerología de México

Dr.Mauricio Becker Licenciatura de Medicina en Universidad La Salle.Facultad Mexicana de Medicina

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Stephanie Manzo Kindlick Cuidado de la edición: IsabelVehil Riera Composición: SoniaWendy Chávez Nolasco/Alfonso Romero López Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo Impresión: R.R.Donnelley Shenzhen.China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible.Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C.P.Art.270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros,una obra literaria,artística o científica,o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Copyright © 20 1 8Wolters Kluwer Two Commerce Square 200 1 Market Street Philadelphia,PA 1 9 1 03 ISBN edición original:978- 1 4-9639 1 -03-2 AMPLE Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 20 20 Wolters Kluwer ISBN edición en español:978-84- 1 7602-03- 1 Depósito legal:M-4 1 98 1 -20 1 8 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Notebook . Pocket Oncology, 2nd edition, de NealVasan,Maria I.Carlo,Alexander E.Drilon y MichaelA.Postow,publicada porWolters Kluwer

Dedicamos este manual a nuestros pacientes, cuyo valor inquebrantable frente a la adversidad nos inspira para ser mejores médicos y seres humanos.

AMPLE

COLABORADORES

Omar Abdel-Wahab, MD Assistant Member Human Oncology and Pathogenesis Program and Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Ghassan Abou-Alfa, MD, MBA Associate Attending Physician Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Associate Professor Department of Medicine Weill Cornell Medical College Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Caroline Andrew, MD Chief Resident Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Kathryn C.Arbour, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Scott T.Avecilla, MD, PhD Medical and Scientific Director, Cell Therapy Laboratory Services Director, Donor Room and Apheresis Services Department of Laboratory Services Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork NewYork, NewYork Rajiv Agarwal, MD

Shirin Bajaj, MD PGY-2 Resident Department of Dermatology NewYork University NewYork, NewYork Dean Bajorin, MD, FACP Attending Physician Genitourinary Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Medicine Weill Cornell Medical College Caroline C. Barbosa, MD Neuro-Oncology Fellow Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork David A. Barron, MD, PhD Radiation Oncology Resident Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Ellin Berman, MD Professor Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Kristen K. Beyer, PharmD, BCOP Chief Medical Officer

Healthy Business Group Sag Harbor, NewYork AMPLE

Ankush Bhatia, MD Neuro-Oncology Fellow Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Agata A. Bielska, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Mark H. Bilsky, MD William E. Snee Chair Attending Department of Neurosurgery Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor Department of Neurosurgery Weill Medical College of Cornell University NewYork, NewYork Victoria Blinder, MD, MSc Assistant Attending Immigrant Health and Cancer Disparities Service Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Breast Medicine Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork George J. Bosl, MD The Patrick M. Byrne Chair in Clinical Oncology Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Timothy Bowler, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Sheng F. Cai, MD, PhD Assistant Attending Physician Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Brian Campbell-Jimenez, MD Hospice and Palliative Medicine Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Maria I. Carlo, MD Assistant Attending Physician Genitourinary Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Andrea Cercek, MD Assistant Attending Physician Gastrointestinal Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center Instructor Department of Medicine Weill Cornell Medical Center NewYork, NewYork

NewYork, NewYork Kelly Bolton, MD Jason E. Chan, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Paul B. Chapman, MD Attending Physician Melanoma and Sarcoma Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Michael L. Cheng, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Christina Cho, MD Assistant Attending Physician Bone Marrow Transplant Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Andrew Chow, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Stephen S. Chung, MD Assistant Attending Physician Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork ChauT. Dang, MD Associate Professor of Medicine Chief MSKWestchester Medical Oncology Service West Harrison, NewYork Thu Oanh Dang, PharmD, BCOP Hematology/Oncology Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Lisa DeAngelis, MD Chair Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Kevin C. De Braganca, MD Assistant Attending Physician Departments of Pediatrics & Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Maura N. Dickler, MD Associate Professor and Section Head Endocrine Therapy Clinical Research Program Breast Medicine Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center Weill Medical College of Cornell University NewYork, NewYork Alexander E. Drilon, MD Clinical Director, Early Drug Development Service Assistant Attending,Thoracic Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Scott B. Drutman, MD, PhD

Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Andrew J. Dunbar, MD Hematology and Medical Oncology Fellow Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Lara Dunn, MD Assistant Attending Physician Head and Neck Oncology Service Division of Solid Tumor Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Imane El Dika, MD Advanced Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Patrick A. Erdman, DO Laboratory Medicine Fellow Department of Laboratory Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Cesar J. Figueroa, MD Assistant Attending Physician Infectious Disease Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Alexandra Franco-Garcia, MD Infectious Diseases Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Claire F. Friedman, MD Assistant Attending Physician Gynecologic Medical Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Samuel A. Funt, MD Assistant Attending

Department of Medicine Genitourinary Oncology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Devika Gajria, MD Assistant Attending Physician Breast Cancer Medicine Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Christopher M. Gal, MD Chief Resident Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Karuna Ganesh, MD, PhD Instructor Gastrointestinal Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Attending Physician Leukemia Service and Cellular Therapeutics Center Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork NewYork, NewYork Mark B. Geyer, MD

Arnab Ghosh, MBBS, PhD Medical Oncology/Hematology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Monica Girotra, MD Endocrinologist Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Aaron D. Goldberg, MD, PhD Medical Oncology/Hematology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Angela K. Green, MD, MSc Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Rachel N. Grisham, MD Assistant Attending Physician Gynecologic Medical Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Jeffrey S. Groeger, MD Chief Urgent Care Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Ayca Gucalp, MD Assistant Attending Physician Breast Medicine Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Christopher S. Hackett, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Rachel Hadler, MD Hospice and Palliative Medicine Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Hani Hassoun, MD Associate Professor of Medicine Myeloma Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Alan L. Ho, MD, PhD Assistant Attending Physician Head and Neck Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Hong Hong, MD, PhD Assistant Attending Physician Department of Laboratory Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Troy Z. Horvat, PharmD, BCOP

Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Steven M. Horwitz, MD Associate Attending Physician Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Dennis Hsu, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Malin Hultcrantz, MD, PhD Advanced Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork David M. Hyman, MD Chief Early Drug Development Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Andrew M. Intlekofer, MD, PhD Assistant Member Human Oncology & Pathogenesis Program Assistant Attending Lymphoma Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork YelenaY. Janjigian, MD Assistant Attending Physician Gastrointestinal Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Thomas J. Kaley, MD Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Joanne F. Kelvin, RN, MSN, AOCN Clinical Nurse Specialist Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Niloufer Khan, MD Medical Oncology/Hematology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Youngho Paul Kim, MD Instructor Supportive Care Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Amber C. King, PharmD, BCOP Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Virginia M. Klimek, MD Associate Attending Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork David A. Knorr, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Mark G. Kris, MD Attending Physician Thoracic Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Mario E. Lacouture, MD Attending Physician Member, Dermatology Service Department of Medicine Memorial Sloan-Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

W.Victoria Lai, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Josiah D. Land, PharmD, BCOP Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Heather J. Landau, MD Associate Attending Physician Division of Hematologic Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Quincey LaPlant, MD, PhD Radiation Oncology Resident Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Chung-Han Lee, MD, PhD Assistant Attending

Dennis T. Lockney, MD Neurosurgery Resident Department of Neurosurgery Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Natalie Ausborn Lockney, MD Resident Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Sydney X. Lu, MD, PhD Hematology/Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Attending Physician Gynecologic Medical Oncology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Rachna Malani, MBChB Department of Neuro- Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork NewYork, NewYork Vicky Makker, MD

Department of Medicine Genitourinary Oncology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Simon Mantha, MD, MPH Associate Attending Physician Hematology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE Alexander M. Lesokhin, MD Assistant Attending Physician Myeloma Service and Immunotherapeutics Clinical Core Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Peter Maslak, MD Member Memorial Hospital Department of Laboratory Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Matthew J. Matasar, MD Assistant Member Lymphoma and Adult Bone Marrow Transplant Services Attending Physician Adult Long-Term Follow-Up Program Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Michael J. Mauro, MD Leader Myeloproliferative Neoplasms Program Attending Physician Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Kamal Menghrajani, MD Medical Hematology/Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Alexandra Miller, MD, PhD Assistant Member Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Scott E. Millman, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Jodi V. Mones, MD Associate Attending Physician Hematology Service Division of Hematologic Oncology Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Aki Morikawa, MD, PhD Clinical Lecturer Department of Internal Medicine Division of Hematology/ Oncology

Professor of Medicine Weill Cornell Medicine NewYork, NewYork Jane Lowe Meisel, MD Assistant Professor of Hematology and Medical Oncology Winship Cancer Institute Emory University Atlanta, GA Joe S. Mendez, MD Associate Professor Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork AMPLE Neuro-Oncology Fellow Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork University of Michigan Ann Arbor, Michigan Natalie Moryl, MD Associate Attending Supportive Care Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Craig Moskowitz, MD Steven A. Greenberg Chair in Lymphoma Research Clinical Director Division of Hematologic Oncology Attending Lymphoma and Adult Bone Marrow Transplant Services Member Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Medicine Weill Medical College NewYork, NewYork Robert J. Motzer, MD Attending Physician Department of Medicine Jack and Dorothy Byrne Chair in Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Medicine Weill Medical College of Cornell University Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Roisin O’Cearbhaill, MB, BCh, BAO Assistant Attending Physician Gynecologic Medical Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Instructor Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork NewYork, NewYork Benjamin A. Nacev, MD, PhD

Eileen M. O’Reilly, MD Associate Director David M. Rubenstein Center for Pancreatic Cancer Attending Physician Member Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Michael Offin, MD

Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Adebayo Ogunniyi, PharmD, MPA, BCOP Hematology/Oncology Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Amanda L. Olson, MD Assistant Professor of Medicine Department of Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston,Texas M. Lia Palomba, MD Assistant Member Lymphoma Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Rekha Parameswaran, MD

Attending Physician Hematology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Jae H. Park, MD Assistant Attending Physician Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Sujata Patil, PhD Associate Attending Biostatistician Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Miguel-Angel Perales, MD Deputy Chief Adult Bone Marrow Transplantation Service Director Adult Stem Cell Transplantation Fellowship Associate Member Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Tim J. Peterson, PharmD, BCOP Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork David G. Pfister, MD Member and Attending Physician Chief Head and Neck Oncology Service Department of Medicine Co-Leader Head and Neck Cancer Disease Management Team Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Matthew J. Pianko, MD Hematology/Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center

NewYork, NewYork Ioannis Politikos, MD Instructor Department of Medicine Adult BMT Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Michael A. Postow, MD

Assistant Attending Physician Melanoma

and Immunotherapeutics Service

Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Simon N. Powell, MD, PhD Chair, Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Nitya Raj, MD Assistant Attending Physician Gastrointestinal Oncology Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Raajit K. Rampal, MD, PhD

Assistant Member Leukemia Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork

Diane Reidy-Lagunes, MD, MS Assistant Attending Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Samantha N. Reiss, PharmD, BCOP NewYork, NewYork Jamie C. Riches, DO Instructor Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Gregory J. Riely, MD, PhD Associate Attending Physician Division of Solid Tumor Oncology Thoracic Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Charles M. Rudin, MD, PhD Sylvia Hassenfeld Professor of Lung Cancer Chief Thoracic Oncology Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Barry S. Rosenstein, PhD Professor Department of Radiation Oncology Icahn School of Medicine at Mount Sinai Medical Oncology Fellow Thoracic Oncology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork ReggieT. Saldivar, MD Assistant Attending Physician NewYork, NewYork Joshua K. Sabari, MD

Associate Professor Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Mark Robson, MD Clinic Director Clinical Genetics Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Mabel Rodriguez, PharmD Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Supportive Care Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Leonard B. Saltz, MD Attending Physician and Member Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Robert M. Samstein, MD, PhD Resident Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Fernando C. Santini, MD Oncology Center Hospital Sirio-Libanes Sao Paulo, Brazil AMPLE

Craig S. Sauter, MD Assistant Professor Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Michael Scordo, MD Assistant Attending Adult Bone Marrow Transplant Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Neil H. Segal, MD, PhD Assistant Attending Physician Gastrointestinal Oncology Service Deputy Director, Immunotherapeutics Group Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Brian M. Seyboth, PharmD, BCOP Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Monika K. Shah, MD Associate Attending Physician Infectious Disease Service Vice Chair for Education Graduate Medical Education Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Payal D. Shah, MD Assistant Professor Division of Hematology/Oncology

NewYork, NewYork Lauren Schaff, MD

Neuro-Oncology Fellow Department of Neurology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Howard I. Scher, MD Professor Department of Medicine Weill Cornell Medical College Chief Genitourinary Oncology Service D.Wayne Calloway Chair in Urologic Oncology Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Stephen M. Schleicher, MD, MBA Medical Oncology Fellow Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Alison M. Schram, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Juan Manuel Schvartzman, MB/ BChir, PhD Medical Oncology Fellow Laboratory of Craig Thompson Cancer Biology & Genetics Program Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

University of Pennsylvania Abramson Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania Eric J. Sherman, MD Associate Member Head and Neck Cancer, Solid Tumor Division Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

Alexander N. Shoushtari, MD Assistant Attending Physician Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center Instructor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Melody Smith, MD Assistant Attending Physician Bone Marrow Transplant Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Jacob D. Soumerai, MD Clinical Investigator in Lymphoma Jon and JoAnn Hagler Center for Lymphoma Massachusetts General Hospital Cancer Center, Harvard Medical School Boston, Massachusetts Ayelet Spitzer, DO Fellow in Hospice and Palliative Medicine Department of Supportive Care Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Stacy Stabler, MD, PhD Assistant Attending Physician Supportive Care Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Zsofia K. Stadler, MD Assistant Attending Physician Clinical Genetics and Gastrointestinal Oncology Services Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Martin S.Tallman, MD Chief Leukemia Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork LauraTang, PharmD, BCOP

Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Jessica J.Tao, MD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork William D.Tap, MD Chief Sarcoma Medical Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Neil K.Taunk, MD, MS Chief Gynecologic Radiation Service Department of Radiation Oncology University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania JustinTaylor, MD

Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE

VatcheTchekmedyian, MD, MEd Hematology/Oncology Fellow Memorial Sloan Kettering Cancer Center

AndrewVickers, PhD Attending Research Methodologist Department of Epidemiology & Biostatistics Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Rui Wang, MD Medical Oncology Fellow Department Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Allison Betof Warner, MD, PhD Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Alison C.Wiesenthal, MD, FACP Chief Palliative Care Services Department of Pain Management Brooke Army Medical Center Fort Sam Houston,Texas David R.Wise, MD, PhD Assistant Professor Genitourinary Medical Oncology

NewYork, NewYork William P.Tew, MD

Associate Attending Physician Gynecologic Medical Oncology Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Tiffany A.Traina, MD Clinical Director Breast Medicine Service Section Head TNBC Clinical Research Program Associate Attending Physician Memorial Sloan Kettering Cancer Center Assistant Professor Department of Medicine Weill Cornell Medicine NewYork, NewYork Santosha A.Vardhana, MD, PhD Attending, Lymphoma Service Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Anna M.Varghese, MD Assistant Attending Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Neil Vasan, MD, PhD Chief Medical Oncology Fellow Department of Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

Department of Medicine Department of Urology Perlmutter Cancer Center at NYU Langone NewYork, NewYork AMPLE

Jedd D.Wolchok, MD, PhD Chief Melanoma and Immunotherapeutics Service Lloyd J. Old/Ludwig Chair in Clinical Investigation Director Parker Institute at Memorial Sloan Kettering Cancer Center Associate Director Ludwig Center at Memorial Sloan Kettering Cancer Center Memorial Sloan Kettering Cancer Center Professor of Medicine Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork

Dmitriy Zamarin, MD, PhD Assistant Attending Physician Gynecologic Medical Oncology and Immunotherapeutics Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Marjorie G. Zauderer, MD, MS, FACP Assistant Attending Thoracic Oncology Service Department of Medicine Co-Director, MSK Mesothelioma Program Memorial Sloan Kettering Cancer Center Weill Cornell Medical College NewYork, NewYork Michael J. Zelefsky, MD Professor of Radiation Oncology Chief Brachytherapy Service Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Andrew D. Zelenetz, MD, PhD

JoachimYahalom, MD Member and Professor of Radiation Oncology Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork

YoshiyaYamada, MD, FRCPC Attending Radiation Oncologist Member Memorial Hospital Department of Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Joanna C.Yang, MD Resident Radiation Oncology Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork PrakirthiYerram, PharmD, BCPS, BCOP Oncology Clinical Pharmacy Specialist Department of Pharmacy Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork Professor of Medicine Weill Cornell Medical College Medical Director Quality Informatics Memorial Sloan Kettering Cancer Center NewYork, NewYork AMPLE Attending Physician Lymphoma Service

PRÓLOGO Esta es la 2.ª edición de Oncología de bolsillo. La 1 .ª edición, publicada en 20 1 4, fue un éxito. Debido a que se han realizado avances importantes, sobre todo en las áreas de inmunoon- cología y medicina de precisión en los últimos 3 años, queríamos que Oncología de bolsillo se mantuviera al día. Los autores de los capítulos son expertos en cáncer del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, y, al igual que en la 1 .ª edición, a menudo se asocian con becarios destacados. El objetivo es que este manual sea una referencia concisa para quienes están formándose, así como para los clínicos de oncología médica y la hematología. Oncología de bolsillo abarca un gran número de temas críticos a lo largo de la enfermedad para la atención de los pacientes, desde la biología del cáncer, su prevención, la detección, el tratamiento y las medidas de apoyo. Deseamos que lo encuentre útil y quedamos a la espera de sus comen- tarios para seguir mejorándolo y actualizándolo. P hilip K antoff , MD

Chair, Department of Medicine George J. Bosl Chair in Medicine Memorial Sloan Kettering Cancer Center

AMPLE

PREFACIO Con gran entusiasmo presentamos la 2.ª edición de Oncología de bolsillo .La 1 .ª edición fue bien recibida y,debido al gran número de avances recientes en oncología,deseábamos publicar una 2.ª edición actualizada.En esta edición se han añadido varias secciones,además de información sobre el tratamiento con linfocito T del receptor de antígeno quimérico, la toxicidad por la inmunoterapia y los anticoagulantes novedosos. Además, incorporamos más información sobre las estrategias terapéuticas dirigidas de precisión. La sección sobre cada trastorno se ha actualizado para mostrar el estado de los cuidados del cáncer en 20 1 7. Los libros de texto son excelentes recursos integrales, pero hemos observado que en la era de los mensajes de texto, los tweets y los correos electrónicos breves se necesita un recurso conciso donde se pueda encontrar información breve y fiable.Tenemos en conside- ración la vida a menudo agobiada del oncólogo, el estudiante u otros miembros del equipo de atención oncológica.La posibilidad de hacer una búsqueda rápida desde el bolsillo de una bata blanca y obtener información general sobre un tema es fundamental. Oncología de bolsillo se creó para satisfacer esta necesidad. Hemos organizado este manual en 28 secciones temáticas que cubren toda la gama de la hematología y oncología. Además, estas se subdividen en 1 44 apartados de doble página que analizan enfermedades y conceptos específicos, e incluyen tablas y figuras para una refe- rencia rápida.También hemos incorporado una sección con fotografías clínicas a color esen- ciales, y apéndices. El cáncer es una enfermedad demasiado compleja para tratar de resumirla en un manual de cualquier tamaño. La toma de decisiones clínicas y una comprensión matizada del campo requieren sin duda la lectura y consulta adicionales. Oncología de bolsillo solo pretende ser una referencia rápida y una guía educativa que aporte información útil y proporcione un contexto general hasta que puedan consultarse fuentes más amplias, como la literatura básica. No es un sustituto del buen juicio clínico ni pretende influir en las decisiones clínicas.

Oncología de bolsillo se redactó haciendo énfasis en la información que los profesiona- les de oncología general y los estudiantes en prácticas podían considerar importante. Cada sección fue redactada por un residente, un becario o especialista en farmacología, y a con- tinuación revisada por un médico para verificar su exactitud e integridad. Agradecemos los esfuerzos de todos los colaboradores del Memorial Sloan Kettering Cancer Center para hacer posible este manual. Si tiene algún comentario o sugerencia, por favor contacte con nosotros a través de nuestro editor. Esperamos que Oncología de bolsillo le sea de utilidad. A lexander E. D rilon y M ichael A. P ostow , Advisors AMPLE

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Colaboradores

iv

Prólogo Prefacio

xix xx

1 ONCOLOGÍA GENERAL Epidemiología del cáncer Prevención y detección del cáncer

2 4

2 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Estudios clínicos de fase I

6 8

Estudios clínicos de fase II y III Desarrollo de biomarcadores

1 0 11 1 3

Bioestadística

Aspectos reglamentarios de los estudios clínicos

3 RADIACIÓN EN ONCOLOGÍA Biología y física básicas de la radiación

1 5 1 7 1 9 2 1 23 25 27 28 29 30 3 1 32

Radioterapia de haz externo Radioterapia estereotáctica

Braquiterapia

Radiación corporal total y RCTE Urgencias en oncología radiológica

4 BIOLOGÍA DEL CÁNCER Características del cáncer y las células progenitoras

Mecanismos de la oncogénesis Señalización del factor de crecimiento

Control del ciclo celular

Apoptosis y TP53

Reparación del ADN y angiogénesis

5 DIAGNÓSTICO MOLECULAR Secuenciación AMPLE 33 34 Citogenética 6 INMUNOLOGÍA DEL CÁNCER Inmunobiología del cáncer Terapia con anticuerpos inmunorreguladores 36 38 39 40 42 Inmunoterapias diversas Terapia de linfocitos T con receptor de antígeno quimérico Toxicidad de las inmunoterapias 7 GENÉTICA DEL CÁNCER BRCA 1 /2 44 46 48 Síndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar Otros síndromes genéticos 8 FARMACOLOGÍA DEL CÁNCER Farmacogenética y farmacogenómica

50 52 56 60 62

Antimetabolitos Agentes alquilantes

Inhibidores de los microtúbulos Antibióticos antitumorales

Inhibidores de la topoisomerasa Anticuerpos monoclonales

64 66 70 72 8 1 85 87 89 90

Inmunomoduladores/modificadores epigenéticos Inhibidores de las vías metabólicas de molécula pequeña

Agentes hormonales

Fármacos modificadores del hueso Anticoagulantes orales de nueva generación Terapia con factor de crecimiento

Agentes diversos

9 COMPLICACIONES DEL CÁNCER Síndrome de lisis tumoral

93 95 97 99

Urgencias metabólicas

Síndrome de la vena cava superior

Compresión medular

1 0 DOLORY CUIDADOS PALIATIVOS Principios de los cuidados paliativos

1 0 1 1 03 1 05 1 08

Analgésicos

Manejo de síntomas distintos al dolor Obstrucción intestinal maligna y NPT

11 SUPERVIVENCIA Supervivencia en el cáncer Preservación de la fertilidad 1 2 INFECTOLOGÍA

11 0 11 2

Paciente oncológico de alto riesgo Infecciones en el receptor de trasplante

11 4 11 7

1 3 NEOPLASIAS GENITOURINARIAS Cáncer localizado de próstata Cáncer de próstata recurrente/metastásico

11 9 1 2 1 1 23 1 25 1 27 1 29

Cáncer de vejiga AMPLE Carcinoma de células renales Tumores de células germinales Cáncer de pene 1 4 NEOPLASIASTORÁCICAS Carcinoma pulmonar no microcítico 1 30 1 32 1 34 1 36 Carcinoma pulmonar microcítico Timoma y carcinoma del timo Mesotelioma pleural maligno 1 5 NEOPLASIAS GASTROINTESTINALES Carcinoma hepatocelular Cáncer del tracto biliar Cáncer de páncreas Tumores neuroendocrinos pancreáticos y GI Cáncer de esófago Cáncer gástrico

1 39 1 4 1 1 43 1 45 1 47 1 49 1 5 1 1 53 1 55 1 57

Carcinoma del apéndice y del intestino delgado

Cáncer de colon Cáncer rectal

Cáncer anal

1 6 CÁNCERES CUTÁNEOSY SARCOMAS Carcinomas basocelulares y escamosos

1 59 1 6 1 1 63 1 65 1 67 1 69

Melanoma

Tumor del estroma gastrointestinal Familia del sarcoma de Ewing

Sarcomas óseos

Sarcomas de tejidos blandos

1 7 NEOPLASIAS DE CABEZAY CUELLO Carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello

1 7 1 1 73 1 75

Carcinoma nasofaríngeo

Tumores de las glándulas salivales

1 8 NEOPLASIAS ENDOCRINAS Cáncer de tiroides

1 77 1 79 1 8 1 1 83 1 86 1 88 1 90 1 92 1 94 1 95

Tumores de la región selar Feocromocitoma y NEM

Tumores de la corteza suprarrenal

1 9 NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS Cáncer de ovario Tumores de células germinales de ovario

Carcinoma de endometrio

Enfermedad trofoblástica gestacional

Cáncer cervicouterino Cáncer vulvar y de vagina

20 CÁNCER DE MAMA Cáncer de mama: introducción Cáncer de mama localizado Cáncer de mama metastásico 2 1 NEUROONCOLOGÍA Astrocitomas

1 98 200 202

204 207 208 2 1 0 23 1 AMPLE Oligodendrogliomas Enfermedad metastásica en el SNC Síndromes paraneoplásicos 22 CÁNCER PRIMARIO DESCONOCIDO Cáncer de origen primario desconocido 2 1 3 23 LINFOMAS Linfoma de Hodgkin Linfoma folicular 2 1 5 2 1 7 2 1 9 22 1 223 225 227 229 Linfoma de la zona marginal Linfoma de células del manto Linfoma difuso de linfocitos B grandes Linfoma de Burkitt Linfoma de linfocitos T periféricos Linfoma cutáneo de linfocitos T Linfoma primario del SNC

24 TRASTORNOS DE LAS CÉLULAS PLASMÁTICAS GMSI y mieloma múltiple 233 Macroglobulinemia deWaldenström 238 Amiloidosis 240 25 TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS Trombocitemia esencial 242 Policitemia vera 244 Mielofibrosis 246 Mastocitosis y síndrome hipereosinofílico 248 26 LEUCEMIAY SÍNDROME MIELODISPLÁSICO Síndromes mielodisplásicos 250 Leucemia mieloide aguda 252 Leucemia linfoblástica aguda/linfoma 255 Leucemia mielógena crónica 257 Leucemia linfocítica crónica 259 Leucemia de células pilosas y prolinfocítica 26 1 27 TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE Trasplante autólogo de células madre 263 Trasplante alogénico 265 28 HEMATOLOGÍA BENIGNA Biología de la hematopoyesis 268 Anemias por producción deficiente 270 Anemias hemolíticas 272 Hemoglobinopatías 275 Estados de hipercoagulabilidad 277 Porfirias 279 Diátesis hemorrágicas 28 1 Trastornos plaquetarios 283 Medicina transfusional 286 Pruebas para detección en la hemostasia 288 LÁMINAS Frotis de sangre periférica y/o aspirados/biopsias de médula ósea 29 1 Tratamiento de los efectos dermatológicos adversos  secundarios al tratamiento antineoplásico 299 APÉNDICES Escala de puntuación de actividad física 307 Criterios de respuesta radiológica 308 Valoraciones de la calidad de vida 309 Marcadores tumorales 3 11 Toma de biopsia y aspirado de médula ósea 3 1 3 ABREVIACIONES 3 1 4 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 325 AMPLE

MANUAL DE BOLSILLO

de bolsillo ONCOLOGÍA 2.ª edición

AMPLE

INMUNOLOGÍA  36 INMUNOBIOLOGÍA DEL CÁNCER MATTHEW J. PIANKO  •  ALEXANDER M. LESOKHIN Bases de la inmunología del cáncer • El sistema inmunitario desempeña un papel importante en la vigilancia del CA; los ttos. que modulan y amplifican la actividad de este sistema se denominan inmunoterapias. • Inmunidad innata: 1 .ª línea de defensa, que incluye a M φ , DEN, y células NK y sistema del complemento; expresan receptores de reconocimiento de patrones (p. ej., receptores toll-like ) que reconocen patrones moleculares conservados en los microbios; esto permite la síntesis de citocinas, el reclutamiento y la activación de células inmunitarias adicionales, con la eliminación de los patógenos; se generan entonces fragmentos de microbios y células, que son captados por las células presentadoras de Ag (M φ , linfocitos B y DEN) y activan el sistema inmunitario adaptativo. • Inmunidad adaptativa: genera «memoria» inmunitaria de por vida → consiste en el desarrollo de linfocitos T y B que permiten la inmunidad celular y humoral, respectivamente; su activación ocurre vía TCR y BCR, que son muy diversos y específicos. LinfocitosT • Linfocitos derivados del timo, que reconocen Ag unidos al MHC. Célula Activada por Efecto Citocinas sintetizadas CD4 + (p. ej., linfocitos T cooperadores) MHC de clase II (HLA-DR) en PCA (DEN, M φ ) Pueden regular Th 1 , Th2,Th 1 7,Treg Th 1 -IFN- γ , IL-2 Th2-IL-4, IL-5, IL- 1 0 Th 1 7: IL- 1 7, IL-23 CD8 + (CTL) MHC de clase I (HLA-A, B, C) en células de todo tipo Una vez activadas pueden eliminar células directamente IFN- γ , IL-2, granzima, perforina • Células CD4 + : regulan la respuesta inmune; activan respuestas mediadas por Th 1 ,Th2, Th 1 7 o Treg, que dependen de las citocinas que hay en el medio cuando identifican un Ag en el MHC II; también pueden activar a M φ y células NK, que median las funciones efectoras de los subtipos de linfocitos T → IL-2 regula su proliferación y papel activador en la inmunología tumoral; tanto los modelos preclínicos como los pacs. con ↓ de la función CD4 (p. ej., pacs. conVIH) muestran tasas ↑ de neoplasias. • Respuesta deTh 1 (respuesta inmune celular): activa a CTC y M φ . Citocinas: activadas por IFN- γ , inhibidas por IL- 1 0 e IL-4. Las CTC tienen un papel importante en detectar células infectadas por virus y reconocer células tumorales (los tumores suelen expresar MHC I, pero también pueden generar regulación negativa sobre la expresión de MHC I y evadir a las CTC). • Respuesta deTh2 (respuesta inmune humoral): determina la activación de linfocitos B, el cambio de clase de Ac y su producción, y la activación de eosinófilos. Citocinas: activadas por IL-4 e IL- 1 0. Inhibidas por IFN- γ . • LinfocitosTh 1 7: activados por IL- 1 ,TGF- β e IL-6, sintetizan IL- 1 7; se identifican en distintas neoplasias y se relacionan con efectos protumorales y antitumorales ( Am J Pathol 20 1 3; 1 82: 1 ) . • Treg: mantienen la autotolerancia al suprimir la multiplicación de células dirigidas contra Ag propios; también inhiben las células con reactividad tumoral ( JCO 2006;24:5373) . Se activan en el mismo ambiente que las células efectoras y se desarrollan subgrupos específicos para suprimir brazos precisos de inmunidad según las señales ambientales ( Science 2009;326:986). Las Treg de tipo 1 son activadas por IL- 1 0, para luego sintetizar más IL- 1 0 y TGF- β ( CCR ,2008; 1 4:3706) . Células NK (natural killer) • Forman parte de la respuesta inmune innata. Las células NK expresan KIR inhibidores y activadores, que median la función NK y desempeñan un papel importante en la prevención de la recaída tras el trasplante alogénico en la LMA ( NEJM 20 1 2;367:805) ; las células NK expresan receptores Fc y participan en la mediación de la CCDA. • Citocinas: inducen la síntesis de IFN- γ ; son activadas por IL-2. Linfocitos B • Forman parte del sistema inmunitario adaptativo; sintetizan Ac y sirven como PCA. • Papel de los Ac: ( 1 ) activación de la citotoxicidad por C’ gracias a la actividad de su segmento Fc, (2) CCDA, (3) interactúan con receptores de superficie que regulan el crecimiento celular. Células dendríticas (DEN) • Son estimuladas por microbios tras su interacción con receptores de reconocimiento de patrones, citocinas, señales de los linfocitos T o todos ellos → se diferencian entonces y migran hacia distintos tejidos para convertirse en PCA activas. AMPLE

• PCA muy efectivas, críticas para el desarrollo de linfocitos T CD8 + efectores contra Ag específicos. • Dos tipos principales (si bien hay otros): DEN mieloides CD 11 c + : responden al GM-CSF y son las PCA más eficientes,en particular para la activación de linfocitos T vírgenes; participan en la activación de CTC específicas contra tumores por mediación de IL- 1 2. DEN plasmacitoides CD 11 c - : expresan receptores para IL-3; circulan en la sangre periférica y ayudan a mediar las respuestas inmunitarias innatas,en particular contra los virus. • Potenciación de la función de las DEN, a la vez que las PCA pueden actuar como plataforma para estrategias de inmunoterapia contra el CA, como vacunas antitumorales para la presentación del Ag tumoral a los linfocitos T mediada por las DEN. Macrófagos (M φ ) • Derivan de los monocitos y son fagocitos especializados que actúan como PCA; reconocen receptores de superficie celular para C ′ y receptores Fc para inmunoglobulinas, por lo que pueden mediar la captación celular dependiente de Ac. • Dos estados de activación principales, M 1 y M2. M 1 : producen sintetasa de NO, IL- 1 2 y TNF; eliminan las células tumorales mediante NO yTNF; se relacionan con mejor evolución en pacs. oncológicos ( Eur Respir J 2009;33: 11 8) . M2: producen arginasa, IL- 1 0,TGF- β ,prostaglandina E2;promueven la angiogénesis, limitan la respuesta Th 1 y favorecen el crecimiento tumoral. Vigilancia inmunitaria e inmunoedición • La inmunodeficiencia se relaciona con la neoplasia, que se observa en receptores de trasplantes, pacs. con VIH, personas con enfermedad reumática y en los que reciben tto. inmunosupresor; esto sustenta el papel del sistema inmunitario en la prevención del CA. • Las tres E de la inmunoedición del CA: explicación del papel del sistema inmunitario en la eliminación y el crecimiento del CA (revisión: Nat Immunol 2002;3:99 1 ) . Eliminación: el sistema inmunitario innato (NK y M φ ) es activado por citocinas inflamatorias (sintetizadas por los tumores); la activación del sistema innato lleva a un ↑ de la secreción de citocinas inflamatorias (IL-2 e INF- γ ), que activan a las DEN y los M φ y permiten la presentación de Ag, la activación de los linfocitos T (tanto CD4 + como CD8 + ) y la formación de CTC, que lleva a la muerte celular y a la erradicación de los tumores en desarrollo. Equilibrio: la eliminación de las células tumorales conduce a la selección de células con menor inmunogenicidad;este período de selección y eliminación puede permitir el control transitorio del crecimiento tumoral. Evasión: los tumores evaden al sistema inmunitario por efecto de la pérdida de moléculas relevantes para la activación inmunitaria en las células tumorales (p. ej., pérdida del MHC con las muts. B2M); secretan citocinas inmunosupresoras (IL- 1 0 yTGF- β ) e inducen regulación negativa del IFN- γ ; por otra parte, los tumores suelen expresar autoantígenos no mutados contra los cuales el sistema inmunitario no reacciona; expresan moléculas que bloquean la función de los linfocitosT (p. ej., PD-L 1 /B7-H 1 , que se unen a un receptor inhibidor en estos linfocitos [PD- 1 ] y desencadenan su inhibición) ( Immunology 2007;450:903) . CD47 con distribución amplia (señal «no me comas») y ↑ expresión en las células tumorales permite que escapen a la fagocitosis. • Microambiente tumoral: en los tumores se identifican células inmunitarias cuya composición precisa se ha vinculado con la evolución de los pacs.; por ejemplo, una conc. ↑ de linfocitos de infiltración tumoral (células CD8 + ) se asocia con mejor evolución y ↑ de la respuesta a la QT; los linfocitos Treg y los supresores derivados de células mieloides se relacionan con evoluciones más deficientes, y su papel preciso en los tumores Th 1 7 aún está en estudio; el ambiente que generan las citocinas y las quimiocinas también influye en la evolución; algunas citocinas (VEGF, IL- 1 , IL-8) desencadenan la proliferación de células endoteliales, la migración y la activación; los M φ asociados al tumor ayudan a promover la invasión de las células tumorales y la metástasis ( Nat Rev Cancer 20 1 2; 1 2:298; Immunology 20 11 ; 1 2 1 [ 1 ]: 1 ) . La expresión de PD-L 1 en el microambiente tumoral puede ser un indicador de mayor probabilidad de respuesta al bloqueo de puntos de control inmunitarios . • Antígenos relacionados con los tumores: el efecto antitumoral del sistema inmunitario depende del reconocimiento de Ag relacionados con el tumor, conocidos como Ag compartidos (Ag del CA testicular, p. ej., NY-ESO- 1 ,WT 1 ). Las muts. somáticas específicas de cada tumor pueden dar origen a péptidos alterados o neoantígenos capaces de poner fin a la «autotolerancia», y pueden ser reconocidos por el sistema inmunitario. La carga de muts. en el tumor se correlaciona con un ↑ de la respuesta a la inmunoterapia ( NEJM ;20 1 4;37 1 :2 1 89) . La carga de neoantígenos clonales se correlaciona con la respuesta al bloqueo de PD- 1 /CTLA-4 ( Science 20 1 6;35 1 : 1 463). AMPLE

INMUNOLOGÍA  37