Neurología de Bolsillo. Westover

DELIRIUM

I nformación general Definición: estado confusional intenso súbito por efecto de una enf física o mental. Compro­ miso de atención/velocidad/claridad/coherencia del pensamiento. Sinónimos : estado delirante, estado confusional agudo, encefalopatía tóxico-metabólica. DSM 5 (cinco criterios): A. Alteración de la atención y el estado de alerta. B. Se desarrolla en horas o días, representa un cambio agudo respecto de la condición inicial y su gravedad tiende a fluctuar de un día a otro. C. Trastorno adicional de la cognición (p. ej., memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespacial o percepción). D. Las anomalías de los criterios A y C no pueden explicarse mejor por alguna alteración neurocognitiva preexistente/en evolución, ni ocurren en el contexto de una disminución intensa del estado de vigilia como el coma. E. Evidencia (antec, EF o lab) de que el trastorno se debe a otra a afección médica, consumo o abstinencia de sustancias, exposición a toxinas o es de etiología múltiple. Mecanismo: en gran medida, la fisiopatología no se ha descrito.Podría participar ↑ de la actividad GABA-érgica y dopaminérgica, con o sin deficiencia colinérgica central. El manejo es empírico. Factores de riesgo: edad avanzada ( > 80 años) y uno o más de los siguientes: enf clínica/ quirúrgica muy grave, demencia, uso de sedantes, compromiso visual, deshidratación, periodo posoperatorio, dolor intenso, anemia. Desencadenantes: exposición de pacs vulnerables a estímulos nocivos o factores precipitantes. Al parecer, algún estímulo benigno (p. ej., sedación) puede causar delirium en pacs vulnerables. En personas saludables suelen requerirse varios estímulos (p.ej.,anestesia general,s/s intensos,drogas psicoactivas,estancia prolongada en UCI).Por ende, las estrategias terapéuticas con componentes múltiples son las más efectivas. Presentación: más frecuente en pac hospitalizado con trastorno conductual (30% de pacs de edad avanzada con enf médica, 10-50% de pacs quirúrgicos de edad avanzada, hasta 80% de pacs en UCI).Dos variantes principales:hipoactiva y agitada;también puede ser mixto. Hipoactiva : falta de atención,desorden del pensamiento y ↓ del nivel de conciencia. Agitada : ↑ del estado vigilante, actividad psicomotora y autonómica excesiva; agitación, excitación, temblor, alucinaciones, ideas delirantes. Variaciones : hiperactividad con ↑ de actividad simpática, Δ del sueño, Δ emocional (p. ej.,temor,depresión,euforia,perplejidad). Adultos mayores :suelen mantenerse en silencio,retraídos e hipoactivos (a menudo no se diagnostica o se toma por depresión). Vdx: (1) reconocimiento del delirium , (2) identificación de la causa. HC/TA: diferencias respecto del desempeño inicial, episodios previos de Δ EM/ delirium , antec de demencia, factores de riesgo/condiciones predisponentes o fárms, enf febril reciente y antec de consumo de alcohol (EtOH)/drogas. EF general : signos vitales, hidratación, focos infecciosos, exacervación enf pulmonar obstructiva crónica, ictericia, insuficiencia hepática, s/s de insuficiencia renal, marcas de aguja o labios con coloración rojo cereza (intoxicación con CO).Aliento: alcohol, hedor hepático, aliento urémico, cetonas. Mordeduras linguales, con o sin fractura/luxación de hombro (descartar CC). S/s autonómicos (taquicardia, sudoración, vasodilatación cutánea, midriasis). EF neurológica : nivel de consciencia y atención. Buscar signos de focalización, mioclonías multifo- cales, asterixis y temblor postural de acción. Pérdida del reflejo oculovestibular o nistagmo con parálisis oculares inexplicables con preservación de reactividad pupilar sugieren encefalopatía deWernicke. Pruebas clínicas de atención: decir los meses del año hacia atrás. Atención numérica: repetir series de números aleatorios.Anormal: incapacidad para repetir > 5. Prueba de vigilancia “A”: se leen 30 letras aleatorias; el pac golpea al escuchar la “A”.Anormal: omite > 2. Vigilancia: dos herramientas recomendadas, en particular en UCI: el Confusion Assessment Method for ICU (CAM_UCI), y la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Lab • Glu s con tira reactiva, QS 10 (con Na, K, BUN, Cr, CO 2 , Glu s , Ca, Mg), BHC, EGO, PFH, NH 3 ,VSG, CRP, TSH/T 4L , RPR, Rx tórax, Ptox (sangre, orina), niveles farmacológicos (p. ej., digoxina, Li, quinidina), B 12 , ácido metilmalónico, homocisteína, tiamina, ± hemocultivo. • Gasometría arterial (alcalosis respiratoria en sepsis temprana, insuficiencia hepática, intoxi- cación por salicilatos temprana, enf cardiopulmonar; acidosis metab en uremia, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, sepsis en fases tardías); intoxicación por salicilatos, metanol y etilenglicol. • PL: en cualquier pac febril con confusión; también si la vdx no explica apropiadamente el deli- rium . Los pacs de edad avanzada con meningitis bacteriana pueden presentarse con delirium más que con fiebre, cefalea, meningismo. • Neuroimagen antes de PL si : obnubilación, s/s focales, papiledema, sospecha de ↑ presión intracraneal. AMPLE

D elirium   8-90