Manual de retina médica y quirúrgica, Rojas, Sergio.

RETINA M A N U A L D E MÉD I CA Y QU I RÚRG I CA Incluye contenido adicional en línea AMPLE Sergio Rojas Juárez Jorge A. Sánchez Ramos

MANUAL DE RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA

AMPLE

MANUAL DE RETINA MÉDICA Y QUIRÚRGICA

Sergio Rojas Juárez Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP y Training en Cirugía Macular en el Massachusetts Eye and Ear Infirmary, en Cleveland Clinic y en el Emory University Hospital Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM y Jefe de Enseñanza del Departamento de Retina y Vítreo, Hospital de la Luz, IAP Delegado por México para la ASRS, International Affairs Committee Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina y del Colegio de Oftalmólogos de Morelos Miembro de American Society of Retina Specialists (ASRS),

Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV), Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO), Asociación Mexicana de Retina (AMR), Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), del Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO) y American Academy of Ophthalmology (AAO)

Jorge Arturo Sánchez Ramos Médico Cirujano Oftalmólogo con Alta Especialidad en Retina y Vítreo en el Hospital Nuestra Señora de la Luz, IAP Profesor adjunto al Curso de Alta Especialidad de Retina y Vítreo, UNAM Miembro de Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), Consejo Mexicano de Oftalmología (CMO), Asociación Mexicana de Retina (AMR) y American Academy of Ophthalmology (AAO) AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Alberto S. Fernández-Molina Diseño de interiores: Cicero Diseño Editorial / Edith Jiménez Garibaldi Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Ilustraciones : Jesús Mendoza M. Impresión : C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son respon- sables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, in- tegridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimen- tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transforma- ción, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 USA AMPLE Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16781-91-1 Depósito legal: M-15013-2017

Dedicatoria

“No estudio por saber más, sino por ignorar menos” Sor Juana Inés de la Cruz

A los pacientes, por darnos parte de su tiempo y permitirnos trabajar en ellos A los especialistas en Oftalmología y docentes, por ayudar y enseñar a ver A los colaboradores de este libro, por su dedicación y entrega en la obra A mis hijos, Bruno y Gael, que dan esencia a mi vida A Dios, por darnos la oportunidad Sergio Rojas Juárez

“En todo amar y servir” San Ignacio de Loyola

A mi familia, por su apoyo incondicional A mis maestros, por su paciencia A los pacientes, por su confianza Jorge Arturo Sánchez Ramos AMPLE

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Colaboradores

Thomas Albini, MD  [58-63] Associate Professor of Clinical Ophthalmology Bascom Palmer Eye Institute University of Miami, Florida, USA Arturo Alezzandrini, MD PhD  [35, 36, 84] Médico Oftalmólogo, Universidad de Buenos Aires Director de Oftalmos Instituto Oftalmológico de Alta Complejidad Jefe del Servicio de Oftalmología, Sanatorio Otamendi Jefe del Servicio de Oftalmología, Hospital Federico Leloir Docente de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Argentina Micol Alkebes, MD  [46] Azienda Ospedaliero-Universitaria Maggiore della Carità SCDO, Oculistica Novara, Italia J. Fernando Arévalo, MD FACS  [39] Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of Ophthalmology Head of Department of Ophthalmology Johns Hopkins Bayview Medical Center Retina Division, Wilmer Eye Institute The Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, MD, USA Dra. Ana María Beauregard Escobar  [80] Jefa del Servicio de Visión Baja, Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México, México Dra. María H. Berrocal, MD  [87] Berrocal & Asociados Universidad de Puerto Rico Dr. Benito Celis Suazo  [54] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina en Hospital Nuestra Señora de la Luz Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina Steve Charles, MD FACS FICS  [86] Founder of Charles Retina Institute Clinical Professor of Ophthalmology, University of Tennessee, USA Dra. Luz Elena Concha del Río  [53, 78] Alta Especialidad en Enfermedades Inflamatorias Oculares Alta Especialidad en Metodología de la Investigación en Oftalmología Jefa de Servicio, Clínica de Enfermedades Inflamatorias Oculares Asociación para Evitar la Ceguera en México AMPLE

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Colaboradores

Dr. José Dalma-Weiszhausz  [50] Médico adjunto, Servicio de Retina

Asociación para Evitar la Ceguera en México Socio de Dr. Alejandro Dalma y Asociados, SC Dra. Itzel Espinosa Soto  [55, 56] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México Baruch D. Kuppermann, MD PhD  [25-27] Professor of Ophthalmology and Biomedical Engineering Chair, Department of Ophthalmology Director, Gavin Herbert Eye Institute University of California, Irvine, USA Jans Fromow-Guerra, MD MSc PhD  [7, 41] Médico Cirujano Oftalmólogo Especialista en Retina y Vítreo Departamento de Retina, Comité de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en México SNI I Dr. Gerardo García Aguirre  [10, 11] Médico adscrito al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Profesor de Oftalmología, Escuela Nacional de Medicina Profesor clínico de Oftalmología, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Ciudad de México, México Dra. Renata García Franco  [9] Jefa del Servicio Retina y Vítreo Instituto Mexicano de Oftalmología, IMO Querétaro, México Dra. Roser González Duarte  [10] Lic. Ciencias Químicas y Dra. en Biología, Universidad de Barcelona Catedrática y exdirectora del Departamento de Genética, Universidad de Barcelona Exdirectora del Máster Universitat-Empresa en Biotecnología Expresidente de la Sociedad Española de Genética Dr. Federico Graue Wiechers  [43, 44] Especialista en Retina por la Universidad de Essen, Alemania Profesor de pre y posgrado Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Jefe de Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Presidente del Patronato de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Sergio E. Hernández Da Mota  [64-66] Alta Especialidad en Retina, Maestría en Salud Pública Jefe del Servicio de Retina, Clínica David, Unidad Oftalmológica Catedrático de Oftalmología, Universidad Michoacana, Morelia, Michoacán Dra. Ángeles Yahel Hernández Vázquez  [12, 16, 17, 18] Alta especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Gilberto Islas De la Vega  [8] Cirujano Oftalmólogo, profesor emérito Servicio de Ecografía, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana AMPLE

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Colaboradores

Dr. Andrés Kychenthal B.  [37] Cirujano Vítreo-Retinal, Fundación KYDOFT Santiago, Chile Dr. Antonio López Bolaños  [2] Especialista en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México Dr. David Lozano Rechy  [42, 45] Director médico y cirujano adscrito al Servicio de Retina, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Profesor de Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de México Profesor titular de Oftalmología, Universidad Anáhuac Expresidente de la Asociación Mexicana de Retina Ciudad de México Mauricio Maia, MD PhD  [83] Profesor asistente de Oftalmología, Cirugía Vitreorretiniana, Universidade Federal de São Paulo Secretary of Pan-American Association of Ophthalmology Director of Vitreoretinal Surgery Unit, Brazilian Institute of Fight Against Blindness, Expresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología Expresidente del Consejo Mexicano de Oftalmología Dra. María Ana Martínez Castellanos  [37] Médico adjunto al Servicio de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Hospital Luis Sánchez Bulnes, IAP Carlos Mateo, MD  [46] Instituto de Microcirugía Ocular, Barcelona, España Dr. Virgilio Morales Cantón  [82] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera (APEC) Vicepresidente de la Asociación Panamericana de Retina y Vítreo Dr. Daniel Moreno Páramo  [69-73] Alta Especialidad en Retina y Vítreo, Clínica de Tumores Oculares Hospital General de México Dra. Carla Rocío Pérez Montaño  [13, 14, 19] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dante J. Pieramici, MD  [88] Partner, California Retina Consultants Director, California Retina Research Foundation, USA Dr. Carlos Quezada Ruiz  [3, 88] Retinólogo, Clínica de Ojos Garza Viejo, Monterrey, México Medical Director, Ophthalmology, Genentech, South San Francisco, USA AMPLE Assis and Presidente Prudente, SP, Brazil Dr. Francisco G. Martínez Castro  [81] Director Regional IAPB Latinoamérica Coordinador Médico, Centro de Rehabilitación Visual (CADIVI) Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz

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Colaboradores

Dr. Hugo Quiroz Mercado  [31-34] Director de Investigación, Asociación para Evitar la Ceguera en México Professor of Ophthalmology, University of Colorado, Denver, USA Dr. J. Abel Ramírez Estudillo  [48, 51, 52] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Jefe del Departamento de Retina, Hospital Nuestra Señora de la Luz Presidente de la Asociación Mexicana de Retina Ciudad de México, México Dr. José Antonio Roca Fernández  [47, 57] Profesor asociado, Universidad Peruana Cayetano Heredia Clínica Ricardo Palma Lima, Perú Dr. José Luis Rodríguez Loaiza  [1] Alta Especialidad en Retina y Vítreo Médico adscrito al Servicio de Retina Subdirector médico, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana Ciudad de México José Mª Ruiz Moreno, MD PhD  [5, 6] Presidente de la Sociedad Española de Retina y Vítreo Profesor de Oftalmología, Universidad Castilla La Mancha Director del Departamento de Oftalmología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro, Madrid, España Dr. Mario Saravia, PhD  [28-30, 40] Jefe de Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Austral, Argentina Dra. Aleyda M. Soler Alcántara  [80] Alta Especialidad en Rehabilitación Visual, Instituto Contra la Ceguera por Glaucoma INCOCEGLA Santo Domingo, República Dominicana Dr. Raúl Vélez Montoya  [67, 68] Médico adscrito al Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, IAP Ciudad de México Dra. Stephanie Voorduin  [74-77] Jefa del Departamento de Enfermedades Inflamatorias Oculares Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz Ciudad de México, México Dr. Lihteh Wu, MD  [79, 89] Asociados de Mácula, Vítreo y Retina de Costa Rica San José, Costa Rica Dr. Marcelo Zas  [20-23, 33-34] Jefe de la Sección Retina Profesor de cátedra de Oftalmología Hospital de Clínicas José de San Martín Universidad de Buenos Aires, Argentina AMPLE

Prólogo

E s para mí un gran honor realizar el prólogo del Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición, ya que es una obra muy destacable científicamente por tres motivos. l primero de ellos es haber reunido en una obra a los líderes de opinión de retina médica y quirúrgica de Hispanoamérica, Brasil y Estados Unidos. En segundo lugar, con la coordina- ción de los doctores Sergio Rojas como editor y Jorge Sánchez como coeditor, este manual realiza una revisión completa y exhaustiva, pero de una manera eminentemente práctica, como no podía ser de otro modo en un manual de toda la patología de la retina. Tras realizar una introducción de la anatomía, fisiología y técnicas de exploración de la retina, se abordan en el apartado de retina médica las distrofias y degeneraciones de la retina, la retinopatía diabética y edema macular diabético, oclusiones vasculares y otras enferme- dades vasculares de la retina, la degeneración macular relacionada con la edad y patologías maculares como agujero macular, membrana epirretiniana y maculopatía miópica. El manual continúa con un repaso de las enfermedades inflamatorias e infecciosas, tumo- res intraoculares y síndromes de puntos blancos. En el apartado de retina quirúrgica se tratan los nuevos sistemas de visualización, de vitrectomía y técnicas auxiliares como las tinciones vitales, para hacer un repaso de la cirugía en el desprendimiento de retina regmatógeno, la vitreorretinopatía proliferativa, retinopatía diabética y traumatismos oculares. El tercer motivo que hace destacable esta obra es que la publicación de un manual de retina sin lugar a dudas es una necesidad absoluta, dados los cambios continuos a los que se ve sometida nuestra subespecialidad. Los constantes y rapidísimos cambios impuestos por la mejora de la tecnología empleada en el diagnóstico por imagen y la gran evolución experimentada por la farmacología en nuestro terreno hacen de esta obra un libro impres- cindible para uso de oftalmólogos retinólogos y no retinólogos y, cómo no, para residentes en formación. El Manual de retina médica y quirúrgica trata con conocimientos básicos, pero también de un modo exhaustivo las patologías retinianas más frecuentes, facilita un diagnóstico más preciso y orienta hacia el tratamiento más novedoso y eficaz en cada caso. Para ello los edi- tores han aglutinado a compañeros expertos en cada uno de los temas, que han brindado sus conocimientos de manera desinteresada para este libro y que, como dijimos en nuestro Ma- nual de retina SERV, deberemos y nos gustaría verlo en el bolsillo de la bata de los facultativos y no en la biblioteca llenando un hueco más; no debe perdurar sino ser cambiante, obligados por el dinamismo de nuestra subespecialidad, la retina. Esta obra se la debemos a la labor minuciosa y entusiasta de dos grandes profesionales de la retina como son Sergio Rojas y Jorge Sánchez. El Dr. Sergio Rojas, amigo personal y gran profesional de la retina con una brillante carrera, efectuó tras acabar su especialidad de oftalmología un fellow de retina en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en la Ciudad de México, para después completar su formación realizando un rotatorio durante un año en cirugía de la mácula en prestigiosas clínicas de Estados Uni- dos en Cleveland Clinic, New England Medical Center, Mass Eye and Ear Boston y Emory University, en Atlanta. Actualmente desarrolla su labor en el Hospital Nuestra Señora de la Luz en Ciudad de México, donde además es el Jefe de Enseñanza en Retina. No es una sorpresa este libro para los que le conocemos, sino que continúa su trayectoria como editor AMPLE

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Prólogo

después del libro Retina , segunda edición, de la Asociación Mexicana de Retina de 2011 y Oftalmología , primera edición, uno de los libros más vendidos para estudiantes de pregrado y oftalmología básica en 2014. Además, ha colaborado en cinco libros y tiene más de 20 publicaciones indexadas. El doctor Jorge Sánchez, también retinólogo del Hospital de la Luz en Ciudad de México, egresado hace 2 años del mismo servicio cuenta con 10 artículos publicados y ha colaborado en dos libros. Sin ninguna duda recomiendo la lectura y el “uso” de este Manual de retina médica y quirúrgica como obra de consulta diaria, sabiendo con toda seguridad que el lector queda- rá plenamente satisfecho y le será de gran ayuda en el ejercicio diario de nuestra preciosa y difícil especialidad, la retina .

Profesor José María Ruiz Moreno Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Castilla-La Mancha Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Director Médico de la Corporación Vissum

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Prefacio

S e conoce como luz la parte de la radiación electromagnética que puede ser percibida por el ojo humano y para esto, tiene que llevarse a cabo el maravilloso momento de la fototransducción en el corazón de la retina, para después emprender su recorrido hasta la corteza occipital, donde interpretaremos los momentos por medio de imágenes para dar lugar al fenómeno de la visión , responsable de 70% de las afecciones sensitivas y al mismo tiempo vulnerable a dañarse por enfermedades o agresiones externas. Todos los colaboradores han puesto su entusiasmo para hacer posible esta obra; cada uno de ellos fue seleccionado por su profesionalismo, pasión por mantener la salud del vítreo y la retina y al mismo tiempo por ser líderes de opinión en sus lugares de trabajo. Han escrito desde los extremos de la Patagonia Argentina y Chilena hasta el norte de América, Estados Unidos, así como desde el otro lado del Atlántico, desde nuestra querida España. El logro fue conjuntar y uniformar el conocimiento en el Manual de retina médica y quirúrgica , que por la universalidad de sus escritores es un manual de retina iberoamericano. Este libro se divide en tres partes, la primera, “Fundamentos”, abarca desde los princi- pios básicos como anatomía y fisiología, técnicas de exploración y estudios auxiliares para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades retinianas, tales como la to- mografía de coherencia óptica, que tanto ha revolucionado la especialidad de retina y vítreo desde 1996, hasta lo más vanguardista, que es la inserción de la angiografía a la tomografía de coherencia óptica sin necesidad de colorantes y que seguramente será la nueva forma de estudio en las patologías vasculares. La segunda parte “Retina médica” encierra todas las patologías de la retina y el vítreo, las vasculares, las de la interfaz vítreo-macular, las infecciosas, así como las de origen autoinmu- ne, además de un capítulo especial para los tumores intraoculares. La tercera parte “Retina quirúrgica” se trata de los métodos y técnicas quirúrgicas de to- dos los procedimientos realizados dentro del globo ocular para reparar y restaurar en medida de lo posible la tan apreciada retina. La obra se compone de 90 capítulos. El material didáctico y fotográfico es, sin duda, un gran apoyo visual, por lo que se ha seleccionado meticulosamente con el propósito de infundir mayor valor a la obra. Por ser un manual, el tamaño del libro es ideal para que sea llevado en la bolsa de la bata o en el portafolios, y posibilitar así la consulta rápida y práctica de los conceptos del capítulo de interés. Además, el lector podrá complementar sus conocimientos con el contenido dispuesto en línea, el cual incluye videos de procedimientos quirúrgicos, un banco de imágenes con las ilustraciones impresas en el libro y otras más totalmente nuevas que complementan los te- mas de una manera atractiva y didáctica; así como lecturas recomendadas adicionales todas ellas actuales y en general de libre acceso, lo que le permite al lector contar con referencias que ahonden en cada uno de los temas. Agradezco en gran medida a mi coeditor, el doctor Jorge Arturo Sánchez, por la gran disposición y tiempo dedicado a la elaboración y recolección del material. También mani- fiesto mi agradecimiento a la editorial Wolters Kluwer, en especial al doctor Carlos Mendoza, director editorial, por creer en nosotros y en el proyecto. AMPLE

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Prefacio

Expreso mi enorme agradecimiento a Érika Ornelas, Cecilia López y María Ernestina Ál- varez, miembros del Departamento de Imagenología del Hospital Nuestra Señora de la Luz, por todo su amor, amistad y dedicación en la toma y búsqueda de imágenes para el libro. Mi sincero agradecimiento también a mi querido Hospital Nuestra Señora de la Luz por permitirme desarrollarme profesionalmente, a mis compañeros y amigos de trabajo y a los becarios de retina y residentes por ser el motor de nuestra pasión por la docencia. Asimismo, agradezco a todos los colaboradores, a quienes en lo personal considero mis amigos, y con quienes vivo agradecido por darme la oportunidad de brindarnos su tiempo y experiencia para plasmarlos en nuestro libro. Espero que el Manual de retina médica y quirúrgica en su primera edición sea de suma utilidad y tenga el interés suficiente de los lectores para que logre perdurar en el tiempo y podamos hacer futuras reediciones.

Sergio Rojas Juárez

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Contenido

PARTE I. FUNDAMENTOS SECCIÓN I.  INTRODUCCIÓN

1 Anatomía de la retina ..................................................................................................................................... 1 2 Fisiología de la retina ...................................................................................................................................... 7 3 Técnicas de exploración de la retina .................................................................................................. 13 4 Fluorangiografía retiniana ......................................................................................................................... 18 5 Tomografía de coherencia óptica ........................................................................................................ 21 6 Angiografía con tomografía de coherencia óptica ................................................................... 27 7 Autofluorescencia .......................................................................................................................................... 36 8 Ecografía (USG) ................................................................................................................................................ 39 9 Electrorretinograma y electrooculograma ..................................................................................... 45 10 Terapia génica en patologías retinianas .......................................................................................... 50 11 Retinitis pigmentosa .................................................................................................................................... 53 12 Distrofia de conos .......................................................................................................................................... 57 13 Coroideremia .................................................................................................................................................... 62 14 Atrofia girata ...................................................................................................................................................... 65 15 Bestrofinopatías .............................................................................................................................................. 68 16 Enfermedad de Stargardt .......................................................................................................................... 73 17 Retinosquisis juvenil ligada al X ............................................................................................................ 77 18 Vitreorretinopatía exudativa familiar .................................................................................................. 81 19 Síndrome de Stickler .................................................................................................................................... 84 SECCIÓN II.  RETINOPATÍA DIABÉTICA Y EDEMA MACULAR DIABÉTICO 20 Epidemiología de la retinopatía diabética ..................................................................................... 89 21 Fisiopatología de la retinopatía diabética ....................................................................................... 93 22 Clasificación de la retinopatía diabética .......................................................................................... 98 23 Tratamiento de la retinopatía diabética ........................................................................................ 103 24 Edema macular diabético ...................................................................................................................... 108 SECCIÓN III.  OCLUSIONES VASCULARES 25 Oclusión de la vena central de la retina ........................................................................................ 118 26 Oclusión de rama de la vena retiniana .......................................................................................... 122 27 Edema macular secundario a oclusión de venas retinianas ............................................ 125 28 Oclusión de la arteria central de la retina .................................................................................... 131 29 Oclusión de rama arterial de la retina ............................................................................................ 135 30 Oclusión de arteria ciliorretinal .......................................................................................................... 138 AMPLE PARTE II. RETINA MÉDICA SECCIÓN I.  DISTROFIAS Y DEGENERACIONES DE LA RETINA

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Contenido

SECCIÓN IV.  ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 31 Síndrome isqúemico ocular ................................................................................................................. 140 32 Telangiectasias yuxtafoveales .............................................................................................................. 143 33 Macroaneurisma arterial retiniano adquirido ............................................................................ 148 34 Enfermedad de Coats ............................................................................................................................... 153 35 Enfermedad de Eales ................................................................................................................................ 157 36 Retinopatía en anemia por células falciformes ........................................................................ 162 37 Retinopatía del prematuro .................................................................................................................... 165 SECCIÓN V.  DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA CON LA EDAD 38 Degeneración macular asociada con la edad............................................................................ 172 39 Degeneración macular asociada con la edad seca ............................................................... 182 40 Angiogénesis, antiangiogénicos y esquemas de tratamiento de la DMAE ...................................................................................................................................................... 187 41 Vasculopatía coroidea polipoidal ...................................................................................................... 194 42 Proliferación angiomatosa retiniana ............................................................................................... 197 SECCIÓN VI.  PATOLOGÍAS MACULARES 43 Agujero macular .......................................................................................................................................... 201 44 Membrana epirretiniana ......................................................................................................................... 207 45 Síndrome de tracción vitreomacular .............................................................................................. 212 46 Maculopatía traccional miópica ........................................................................................................ 217 47 Edema macular cistoide ......................................................................................................................... 225 48 Coroidopatía serosa central .................................................................................................................. 232 49 Foseta del nervio óptico ......................................................................................................................... 239 50 Toxicidad por cloroquina e hidroxicloroquina .......................................................................... 244 SECCIÓN VII.  ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 51 Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada ........................................................................................ 247 52 Síndrome de efusión uveal ................................................................................................................... 253 53 Uveítis intermedia y pars planitis ...................................................................................................... 257 54 Escleritis posterior ....................................................................................................................................... 260 55 Sarcoidosis ....................................................................................................................................................... 264 56 Coroiditis multifocal idiopática ........................................................................................................... 268 57 Oftalmia simpática ..................................................................................................................................... 272 SECCIÓN VIII.  ENFERMEDADES INFECCIOSAS 58 Toxoplasmosis ocular ................................................................................................................................ 276 59 Toxocariasis ocular ...................................................................................................................................... 280 60 Síndrome presunto de histoplasmosis ocular .......................................................................... 283 61 Retinitis por citomegalovirus ............................................................................................................... 286 62 Necrosis retiniana externa progresiva ............................................................................................ 288 63 Necrosis retiniana aguda ........................................................................................................................ 290 SECCIÓN IX.  LESIONES Y TUMORES INTRAOCULARES 64 Hiperplasia e hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina .............. 294 65 Hamartoma astrocítico de retina ...................................................................................................... 296 66 Asas arteriales y venosas prepapilares ........................................................................................... 298 67 Drusas del nervio óptico ........................................................................................................................ 300 68 Nevo coroideo .............................................................................................................................................. 304 AMPLE

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Contenido

69 Melanoma coroideo .................................................................................................................................. 307 70 Hemangioma coroideo ........................................................................................................................... 312 71 Hemangioma capilar ................................................................................................................................ 315 72 Tumor vasoproliferativo de retina ..................................................................................................... 319 73 Hemangioma racemoso ......................................................................................................................... 323 SECCIÓN X.  SÍNDROME DE PUNTOS BLANCOS 74 Epiteliopatía placoide multifocal pigmentada posterior aguda .................................... 325 75 Retinocoroidopatía de Birdshot ......................................................................................................... 328 76 Neurorretinitis subaguda difusa unilateral .................................................................................. 331 77 Síndrome de puntos blancos evanescentes .............................................................................. 334 78 Coroiditis serpiginosa ............................................................................................................................... 337 79 Retinopatía externa zonal oculta aguda ....................................................................................... 340 SECCIÓN XI.  REHABILITACIÓN VISUAL Y NUEVOS HORIZONTES EN RETINA 80 Rehabilitación visual en enfermedades de la retina ............................................................. 344 81 Nuevos horizontes en la práctica de alta especialidad en retina y vítreo .......................................................................................................................................... 349 82 Sistemas de visualización y aparatos de vitrectomía ............................................................ 352 83 Cromovitrectomía ...................................................................................................................................... 362 84 Métodos de taponamiento en cirugía retiniana ..................................................................... 366 85 Desprendimiento de retina regmatógeno y lesiones predisponentes ..................... 375 86 Vitreorretinopatía proliferativa ............................................................................................................ 382 87 Consideraciones quirúrgicas de la retinoptía diabética ...................................................... 395 88 Traumatismos: manejo de las lesiones oculares con globo abierto ........................... 399 89 Endoftalmitis: abordaje quirúrgico ..................................................................................................  415 90 Avances en sistemas de visualización en vitrectomía .......................................................... 420 Índice alfabético de materias................................................................................... 426 AMPLE PARTE III. RETINA QUIRÚRGICA SECCIÓN I.  TEMAS DE CIRUGÍA Siglario....................................................................................................................... 423

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Anatomía de la retina

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ LOAIZA

ANATOMÍA CLÍNICA • • La retina es un tejido neuroepitelial que comprende una porción neurosensorial en la parte interna y el epitelio pigmentado de retina en la parte externa. Recubre las tres cuar- tas partes del interior del globo ocular y tiene un área de 1 206 mm 2 . Su límite anterior es la ora serrata, la cual se ubica en promedio a 7 mm posterior al limbo corneal del lado temporal y a 6 mm en el lado nasal. La ora serrata mide 2.1 mm en el sector temporal y de 0.7 a 0.8 mm en el sector nasal (figura 1-1). • • La retina es el origen de las fibras nerviosas que se dirigen hacia el disco óptico para for- mar el nervio óptico. • • El espesor de la retina es de 0.11 mm en la ora serrata, 0.18 mm en el ecuador, 0.10 mm en la fóvea y 0.23 mm en la región perifoveal. A nivel del ecuador, la retina tiene un diámetro vertical y horizontal aproximados de 24 mm. Mácula • • El área central de la retina recibe el nombre de mácula lútea . Los límites de la mácula coin- ciden con las arcadas vasculares temporales, con un diámetro aproximado de 5.5 a 6 mm. La mácula presenta una mayor concentración de conos y posee dos o más capas de células ganglionares, a diferencia del resto de la retina. En ella se encuentra una canti- dad importante de pigmentos xantófilos, como la luteína y la zeaxantina, cuya función es absorber las longitudes de onda azules (figura 1-2). 1.55mm AMPLE 1.5 mm 1.5 mm Foveola Fóvea Zona parafoveal Zona perifoveal 0.5 mm 0.5 mm 0.35mm

Umbo

Figura 1-1.  Anatomía de la retina.

Figura 1-2.  Anatomía macular.

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2   Parte I · Fundamentos  Sección I · Introducción

SI

Polo posterior

Periferia posterior

Periferia media Periferia lejana P e r i f e r i a e x t r e m a

Figura 1-3.  Periferia de retina.

Fóvea • • La fóvea es un área de aproximadamente 1.5 mm de diámetro que se encuentra en el centro de la mácula y contiene alrededor de 120 000 conos por mm 2 . Presenta rela- ción celular de uno a uno entre células del epitelio pigmentado de la retina, conos, células bipolares y células ganglionares. Fovéola • • La fóvea presenta, en el área central, una depresión de 350 μm llamada fovéola , la cual es resultante de una distribución centrífuga de las células bipolares y ganglionares. Esta zona es avascular , ya que carece de las estructuras internas de la retina. Umbo • • La porción de 150 a 200 μm más central de la fovéola se llama umbo , es el área de retina que proporciona la mejor agudeza visual , ya que es donde se encuentra la mayor concen- tración de conos, con una densidad de 385 000 por mm 2 . Parafóvea • • La parafóvea es la región de 0.5 mm alrededor del margen foveal. En esta área la retina es más gruesa ya que las células bipolares y ganglionares se distribuyen en múltiples capas. Perifóvea • • La perifóvea es la región de 1.5 mm que rodea la parafóvea. Su borde anterior marca el límite de la mácula. Periferia • • La periferia de la retina se encuentra dividida en cuatro sectores con distribución anular. La periferia posterior o cercana es el sector más próximo al polo posterior, con un ancho de 1.5 mm. La periferia media o ecuador mide 3 mm de ancho y la periferia lejana mide aproximadamente 6 mm; se extiende del límite anterior de la periferia media a la ora serrata y sus medidas pueden variar dependiendo del tamaño del globo ocular y el defecto refractivo. La periferia extrema se refiere a la ora serrata y la pars plana . • • La periferia retiniana se divide en 12 meridianos que corresponden a 5 a 6 mm de la circunferencia (figura 1-3). AMPLE

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Capítulo 1  Anatomía de la retina

SI Circulación • • La retina recibe irrigación de dos sistemas circulatorios ; los vasos retinianos y los va- sos coroideos. Ambos sistemas derivan de la arteria oftálmica, que es rama de la arteria carótida interna. • • La arteria oftálmica tiene dos divisiones que contribuyen a la circulación retiniana: la arteria central de la retina y las arterias ciliares posteriores, que por lo general son dos, una medial y una lateral. Circulación coroidea • • Las arterias ciliares posteriores (ACP) se dividen en dos arterias largas y múltiples cor- tas. Las ACP cortas penetran la coroides en la región peripapilar y macular, y son res- ponsables de la circulación coroidea posterior. Las ACP largas penetran a poca distancia del nervio óptico, discurren hacia adelante a lo largo del globo ocular y son responsables de la circulación coroidea anterior en conjunto con ramas recurrentes de las arterias ciliares anteriores. • • El drenaje de la circulación coroidea se lleva a cabo a través de las venas vorticosas. Por lo común existen de 4 a 7 vorticosas localizadas en el ecuador, las cuales drenan hacia las venas orbitarias superior e inferior, que a su vez drenan en el seno cavernoso y plexo pterigoideo , respectivamente. Circulación retiniana • • La arteria central de la retina discurre por dentro de la vaina dural del nervio óptico y lo penetra a 12 mm por detrás de la pared del globo ocular, aportando la circulación papi- lar . Anterior a su emergencia por el disco óptico, la arteria central de la retina se bifurca para originar la rama papilar superior e inferior que, a su vez, originan las ramas temporal y nasal, respectivamente. • • Alrededor de 10% de la población presenta una variación anatómica en la cual el haz papilomacular y una porción de la mácula se encuentran irrigados por la arteria ciliorreti- niana , que es independiente de la arteria central de la retina. • • Las arterias y arteriolas retinianas permanecen en las capas internas de la retina y se distribuyen en dos plexos, el plexo superficial , que se encuentra por debajo de la capa de fibras nerviosas, y el plexo profundo , que está formado por capilares que profundizan hasta la capa nuclear interna. • • El drenaje venoso retiniano por lo general sigue el trayecto de la circulación arterial. Las venas retinianas se fusionan en la papila para formar la vena central de la retina. La vena central de la retina suele drenar de manera directa en el seno cavernoso, pero en algunas personas puede unirse a la vena oftálmica superior previamente como variante anatómica. ANATOMÍA HISTOLÓGICA • • Desde el punto de vista histológico la retina se divide en 10 capas, que pueden clasificarse en dos partes: la neurorretina y el epitelio pigmentado de retina (figura 1-4). Epitelio pigmentado de retina • • Es la porción más externa y consiste en una monocapa de células hexagonales que miden 16 μ de diámetro por 10 a 14 μ de altura y tienen uniones estrechas entre sí ( zonulae occludens ). Se le llama epitelio pigmentado porque contiene altas concentraciones de me- lanina en forma de gránulos intracitoplasmáticos llamados melanosomas. Las funciones del epitelio pigmentado de retina incluyen: contribución en la formación de la barrera hematorretiniana, síntesis y regeneración de fotopigmentos, absorción de luz dipersa, síntesis y modulación de factores de crecimiento, fagocitosis de materiales de desecho de los fotorreceptores, homeostasis eléctrica y adhesión retiniana. AMPLE

4   Parte I · Fundamentos  Sección I · Introducción

Membrana interna limitante

Capa de ÿbras del nervio

CFN

SI

Capa de células ganglionares

CCG

Ganglionares

Capa plexiforme interna

CPI

Amacrinas

Capa nuclear interna

CNI

Bipolares Horizontales DeMüller

Capa plexiforme externa Capa nuclear externa Segmentos interno y externo de conos y bastones Epitelio pigmentario retiniano Membrana de Bruch

CPE

CNE MLE SI/SE EPR

Bastones Conos

MB

Coroides

Figura 1-4.  Capas de la retina. Corte esquemático de retina, EPR y coroides.

Neurorretina • • La neurorretina es el sitio donde se lleva a cabo la conducción de las respuestas provo- cadas por un estímulo eléctrico . • • Las nueve capas que la conforman del exterior (en relación con el EPR) hacia el interior (con respecto al humor vítreo) son: capa de conos y bastones, limitante externa, nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna, plexiforme interna, de células ganglionares, de fibras nerviosas y limitante interna (figura 1-3). Capa de segmentos externos de conos y bastones • • Los fotorreceptores son las células encargadas de recibir el estímulo luminoso , tienen un segmento externo delgado y uno interno más grueso, ambos están unidos por un cilio conector . El segmento externo está formado por discos superpuestos rodeados por una membrana y es el sitio en el que los fotones entran en contacto con fotopigmentos y provocan cambios que dan como resultado la activación del potencial de membrana. En el segmento interno se observa actividad metabólica importante, es el sitio primario de síntesis de proteínas necesarias en el ciclo visual; se describen dos porciones importantes: la porción elipsoide con mitocondrias abundantes y la porción mioide que contiene de forma característica el aparato de Golgi y el retículo endoplásmico. • • Los fotorreceptores se clasifican en conos y bastones (figura 1-5). AMPLE

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Capítulo 1  Anatomía de la retina

Luz

Laminilla sináptica

Bastón

SI

Fibra interna

Núcleo

Cono

Fibra externa

Pedículo Fibra interna

Aleta

Segmento interno

Núcleo

Aleta

Aparato de Golgi Mitocondrias Prolongación calicial

Segmento interno

Segmento externo

Segmento externo

Epitelio pigmentario de la retina

Figura 1-5.  Conos y bastones.

• • Los bastones son los más abundantes con aproximadamente 92 millones distribuidos en toda la retina, a excepción de la fovéola; son delgados, cilíndricos y no distinguen colores, son muy sensibles y se considera que su función más importante es en condiciones de baja iluminación. • • Los conos son cortos y gruesos, en la fóvea toman una posición oblicua y en la fovéola se hacen largos y se parecen a los bastones. Existen en promedio 5 millones de conos en la retina y se dividen en tres grupos desde el punto de vista de su sensibilidad a las diferen- tes longitudes de onda de la luz , los de sensibilidad máxima para las longitudes largas son los conos rojos; los de longitudes medias, los verdes; y los de longitudes cortas, los azules. Limitante externa • • Es una membrana delgada que presenta las uniones entre los segmentos internos de los conos y bastones con los procesos apicales de las células de Müller. Las células de Müller son células gliales, tienen un papel relevante en el soporte estructural de la retina. Capa nuclear externa • • Es la capa donde se encuentran los cuerpos celulares y núcleos de los conos y bastones. En la parafóvea contiene de 8 a 10 filas de núcleos y en el resto de la retina únicamente cinco filas de núcleos. Capa plexiforme externa • • Capa en la que se encuentran las conexiones de los conos y bastones con las células bipolares y horizontales. Los axones de los conos terminan en pedículos y los de los bastones en esférulas . En la región macular esta capa se encuentra en forma radiada, tiene como centro la fovéola y se le denomina capa de Henle . AMPLE

6   Parte I · Fundamentos  Sección I · Introducción

Capa nuclear interna • • Está formada por cuerpos celulares y núcleos de las células bipolares, horizontales, ama- crinas, interplexiformes y de Müller. • • Las células bipolares tienen como función recibir los estímulos de fotorreceptores y conducirlos hacia capas más internas de la retina. Existen alrededor de 10 tipos. • • Las células horizontales se encuentran en la porción externa y hacen conexión con los axones terminales de los fotorreceptores, tienen función moduladora de señales. Existen dos tipos. • • Las células amacrinas se encuentran en la parte interna y están en contacto con las células bipolares y ganglionares, tienen función moduladora de señales , hay alrededor de 30 tipos. • • Las células interplexiformes tienen ramificaciones a la plexiforme externa; hacen sinap- sis con los pedículos de los conos y dendritas de las células bipolares, y al parecer tienen función de retroalimentación de señales (de retina interna a retina externa). • • Las células de Müller se describieron con anterioridad; tienen prolongaciones que recorren casi todo el grosor de la retina neurosensorial. Plexiforme interna • • Es una red de axones y dendritas con sinapsis entre células bipolares, amacrinas y gan- glionares. Capa de células ganglionares • • En ella se encuentran los cuerpos celulares y núcleos de las células ganglionares, estas son neuronas que establecen sinapsis con células bipolares y se encargan de la transmisión de señales hacia el sistema nervioso central. Existen de 15 a 20 diferentes tipos y están orga- nizadas en una sola fila, excepto alrededor de la fovéola, donde pueden ser hasta 10 filas. Capa de fibras nerviosas • • Está constituida por los axones de las células ganglionares que terminan formando el nervio óptico , el cual por fuera del globo ocular se mieliniza y llega hasta el cuerpo geniculado externo. No existe en la fóvea avascular ni en la ora serrata. En esta capa se encuentran abundantes células de la glía llamadas astrocitos . Limitante interna • • Recubre la retina en su superficie interna y la separa del vítreo. Está formada por las par- tes internas de las células de Müller y los astrocitos. Asociación Mexicana de Retina, Rojas-Juárez S, Saucedo-Castillo A. Retina y vítreo. México: El Manual Moderno; 2012. Gómez-Leal A. Embriología e histología de la retina. En: Rojas-Juárez S. Retina y vítreo. México: Asocia- ción Mexicana de Retina-JGH Editores; 2000:8-15. Hayreh SS. Segmental nature of the choroidal vasculature. Br J Ophthalmol. 1975;59:631-48. Sebag J, Balazs EA. Human vitreous fibres and vitreoretinal disease. Trans Ophthalmol Soc UK. 1985; 104:123-8. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-retinal interface. Eye. 1992;6:541-52. Spitznas M. Anatomical features of the human macula. In: L’Esperance FA (ed.) Current diagnosis and management of retinal disorders. St. Louis: CV Mosby; 1977. Bibliografía consultada AMPLE

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