Manual de medicina cardiovascular

CAPÍTULO 13 | Trasplante cardiaco

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acompañado por el hecho de que los principales fármacos inmunosupresores son nefrotóxicos (es decir, inhibidores de la calcineurina). Debe considerarse tratamiento de inducción para pacientes con mayor riesgo de disfunción renal perioperatoria como un medio de retrasar el tratamiento con calcineurina. El bloqueador del receptor de interleucina 2 (IL-2) (es decir, basiliximab o Simulect) o timoglobulina (globulina antitimocítica de conejo) sigue siendo la base para el tratamiento de inducción, debido a que OKT3 y Campath han ido cayendo en desuso por su perfil de riesgo. VIII. INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA.  Gran parte del éxito de los trasplantes cardiacos a la fecha se atribuye a los avances en inmunosupresión. Sin embargo, equilibrar el riesgo de rechazo de aloinjerto frente al riesgo inherente de inmunosupresión (es decir, infección, neoplasia) sigue siendo un reto . Los protocolos de inmunosupresión durante y después del trasplante cardiaco varían en gran medida de un programa a otro e incluso de un paciente a otro dentro de un centro específico. El tratamiento triple , que constituye el fundamento de los esquemas inmunosupresores modernos en trasplante cardiaco, incluye un inhibidor de la calcineurina (como ciclosporina o tacrolimús), un modulador del ciclo celular o antiproliferativo (como micofenolato de mofetil [MMF] o azatioprina) y un corticoesteroide . El esquema y la dosificación ideales siguen en duda. Por ejemplo, un estudio que comparó tacrolimús en combinación con tacrolimús solo asignó de manera aleatoria a 150 pacientes de trasplante cardiaco de forma abierta para recibir ya sea monoterapia con tacrolimús o tacrolimús y MMF. Se usaron corticoesteroides en todos los pacientes pero se descontinuaron de forma exitosa a lo largo de 8 a 9 semanas. La adición de MMF a tacrolimús no proporcionó una ventaja frente a tacrolimús solo en términos del criterio de valoración primario de rechazo a lo largo de los primeros 6 meses, los criterios de valoración secundarios de vasculopatía del aloinjerto y la supervivencia a 3 años. Sin embargo, el estudio ha sido criticado por no contar con suficiente potencia para demostrar diferencias verdaderas en los criterios de valoración primarios o secundarios, su uso de una escala de clasificación de biopsia no validada, momento de valoración inconsistente del ultrasonido intravascular, uso de concentraciones más altas y potencialmente nefrotóxicas de tacrolimús, y la falta de un grupo de control de inmunosupresión sistemática con tres fármacos para comparación con los dos grupos de estudio. Persiste la controversia sobre lo aconsejable de usar tratamiento de inducción en el receptor no sensibilizado sin insuficiencia renal (tabla 13-5). A. Esteroides . El mecanismo mediante el cual los esteroides sirven como inmunosupresores es complejo y no se entiende por completo. Los esteroides se unen a los receptores nucleares, con lo que evitan la expresión génica de varias citocinas importantes para la activación y proliferación de los linfocitos B y linfocitos T, la más importante de las cuales es IL-2. Los esteroides también tienen importantes propiedades antiinfla- matorias y suprimen la actividad de los macrófagos. Los efectos secundarios importantes de los esteroides incluyen diabetes , hipertensión, aumento de peso, osteoporosis y necrosis avascular de la cabeza femoral. Los protocolos de dosificación de esteroides también varían de una institución a otra. Suele admi- nistrarse una dosis de 500 a 1000 mg de Solu-Medrol IV a los pacientes durante la cirugía y después 125 a 150 mg que suelen repetirse cada 8 horas para un total de tres dosis adicionales. Algunos centros empiezan con una dosis de 1 mg/kg/día y van reduciendo 5 mg al día, en tanto que otros inician con 20 mg por vía oral al día o el equivalente de 16 mg de metilprednisona IV hasta que el paciente sea capaz de tolerar un esquema oral. La dosis de esteroides suele reducirse lentamente de forma gradual, siempre y cuando el paciente permanezca libre de rechazo. La tendencia en la práctica clínica es suspen- der por completo los esteroides para el final del primer año, si no es que antes. Algunos centros siguen apoyando el uso indefinido de prednisona en dosis bajas (2.5 a 5 mg al día). Si se toma la decisión de retirar los esteroides por completo, debe hacerse aproximadamente 1 mes antes de la siguiente biopsia programada para asegurar la falta de rechazo continua. Los esteroides también se administran en “pulsos” para tratar episodios de rechazo agudo. Si un paciente tiene rechazo agudo relacionado con compromiso hemodinámico, se ingresa para 1 g de Solu-Medrol IV al día durante 3 días y puede recibir tratamiento citolítico, plasmaféresis o ambos. Si no hay compromiso hemodinámico relacionado con el episodio de rechazo, una dosis diaria de 100 mg de prednisona oral durante 3 días suele ser suficiente, seguida de una biopsia repetida cuando mucho 2 semanas después para asegurar la resolución; esto, como se mencionó, es específico de cada centro. B. Inhibidores de calcineurina. Calcineurina es una enzima fosfatasa que desencadena la transcripción de nuevo ARN mensajero después de la activación del receptor de linfocitos T por un antígeno apropiado, lo que conduce a una mayor expresión génica de IL-2 y otras citocinas importantes. Los antagonistas de AMPLE