Manual Washington® de cuidados intensivos

Manejo del choque • Choque cardiogénico 2 3 plica al IAM. Es importante destacar que los pacientes estudiados estaban muy enfermos, con múltiples comorbilidades y todos tenían enfermedad cardiaca isquémica, lo que hace que la mortalidad general sea muy alta y, por lo tanto, es más difícil observar cualquier efecto benéfico de la intervención. Se pueden requerir más estudios para evaluar el uso de BCIA en pacientes que aún no tienen choque refractario y con menos comorbilidades. Dispositivos percutáneos y quirúrgicos de asistencia ventricular Cuando elTMO y el apoyo con BCIA son inadecuados para estabilizar la perfusión a órganos vitales, pueden ser necesarias, y se deben considerar, formas de apoyo más avanzadas antes de que se presente un daño irreversible en los órganos. Los DAVI temporales pueden ser inser- tados de forma quirúrgica o percutánea y proporcionan una mejoría en el gasto cardiaco y la descarga del VI. En un paciente apropiado con choque cardiogénico, se puede utilizar un DAVI temporal como “puente” hacia la recuperación o un tratamiento definitivo, como un DAVI duradero o un trasplante cardiaco ortotópico. Los DAVI percutáneos transvalvulares (Impella™ 2.5 y 5.0; Abiomed, Inc.) y el dispositivo de asistencia ventricular percutáneo auricular izquierdo a arteria femoral (TandemHeart™; CardiacAssist, Inc.) pueden ser mejor tolerados en pacientes que no son suficientemente estables para un dispositivo implantado de manera quirúrgica. El Impella™ trabaja sobre el principio de un tornillo de Arquímedes. Se inserta de forma percutánea en la arteria femoral un catéter ancho en cola de cochino con una bomba en miniatura y se avanza a través de la válvula aórtica. La entrada en el catéter distal se posiciona en el ventrículo izquierdo y el dispositivo puede bombear continuamente hasta 2.5 a 5.0 L/min de sangre (dependiendo del tamaño del catéter) hacia la aorta ascendente. El sistema TandemHeart™ supone un catéter venoso grueso insertado en la aurícula izquierda a través de una punción transeptal para extraer sangre oxigenada y la colocación de un catéter arterial situado en la arteria femoral para el retorno de sangre, con la intervención de una bomba centrífuga extracorpórea que puede proporcionar hasta 5.0 L/min de flujo. Aunque la experiencia con los DAVI temporales va en aumento, su efecto en los desenlaces clínicos de los pacientes con choque cardiogénico sigue siendo limitada. En una pequeña comparación aleatorizada que incluyó a sólo 26 pacientes, un Impella™ 2.5 inser- tado de forma percutánea se comparó de manera favorable con un BCIA con respecto a mejores índices hemodinámicos, mientras que no hubo diferencia en la tasa de mortalidad a 30 días (aunque el estudio careció del poder suficiente para evaluar una diferencia en cuanto a este criterio de valoración). Recientemente, se publicaron los resultados del estudio IMPRESS, donde Impella™ versus BCIA reduce la mortalidad en pacientes con IMEST tratados con ICP en choque cardiogénico grave. El estudio IMPRESS fue un estudio con- trolado y aleatorizado, de 48 pacientes con choque cardiogénico grave que complica al IAM aleatorizados a Impella™ CP ( n = 24) o BCIA ( n = 24). No hubo diferencia en el criterio de valoración primaria de mortalidad a 30 días entre ambos grupos. La mortalidad a 6 meses también fue de manera similar muy elevada en ambos grupos, con 50%. Por lo tanto, aunque en teoría son interesantes, se requiere mayor información acerca del uso de estos dis- positivos en el choque cardiogénico. Las contraindicaciones para la inserción de un Impella™ incluyen insuficiencia aórtica, disección/aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica grave, diátesis hemorrágica, trombo en el VI y sepsis. Las complicaciones relacionadas con el dispositivo, entre las que se incluyen sangrado, compromiso vascular y episodios tromboem- bólicos, todavía representan retos en el manejo de esta población de pacientes críticos. Soporte vital extracorpóreo con oxigenación con membrana extracorpórea.  La OMEC es una forma modificada de bypass cardiopulmonar diseñada para apoyar la función AMPLE