Manual Washington® de cuidados intensivos

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M A N E J O D E L C H O Q U E

zación de las presiones elevadas auricular derecha (AD), diastólica VD, diastólica de la arteria pulmonar y presión en cuña de la arteria pulmonar. Apoyo mecánico para el choque cardiogénico Además de las medidas farmacológicas, se debe considerar el tratamiento con dispositivos de apoyo circulatorio mecánico (ACM) en las formas más graves de fallo circulatorio. El objetivo del ACM es apoyar al corazón en fallo y mantener la perfusión cuando los abor- dajes farmacológicos están fallando. El ACM se debe utilizar en el choque cardiogénico refractario a fin de prevenir el desarrollo de fallo multiorgánico. De manera ideal, se utiliza apoyo mecánico como puente hacia la recuperación u otras terapias más duraderas, como el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) implantado quirúrgicamente o el trasplante cardiaco. En los pacientes con paro cardiaco, el ACM permite el tratamiento de la causa subyacente al tiempo que mantiene una perfusión adecuada. Existen muchas opciones para el ACM temporal, incluyendo el balón de contrapulsación intraaórtica (BCIA), Impella™ y la oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC), que se pueden utilizar en pacientes con choque cardiogénico, y se discutirán a detalle en la siguiente sección. Dispositivos de asistencia circulatoria en el choque cardiogénico Balón de contrapulsación intraaórtica.  El BCIA es la forma más extensamente estudiada y utilizada de ACM para el choque cardiogénico. El dispositivo se coloca a través de una arteria accesible, por lo general la arteria femoral, hacia la aorta descendente. Durante la diástole, el balón se infla con gas helio, lo que aumenta la presión diastólica e incrementa la perfusión coronaria. Durante la sístole, el balón se desinfla con rapidez, creando un vacío temporal que reduce la poscarga y mejora la fracción de eyección del VI. La contrapulsación con balón es el único medio para aumentar la presión aórtica central y la perfusión a órganos vitales (inclu- yendo el flujo sanguíneo coronario), mientras que, al mismo tiempo, se reduce la poscarga y la demanda miocárdica de oxígeno. El apoyo temprano con BCIA puede ser beneficioso a modo de puente hacia la revascularización, la recuperación tras un aturdimiento cardiaco transitorio o la colocación de un dispositivo de apoyo más avanzado o trasplante cardiaco. Se debe conside- rar una intervención temprana para los pacientes con choque cardiogénico en los que no existe ninguna de las siguientes contraindicaciones: insuficiencia aórtica grave, enfermedad vascular periférica grave, disección aórtica, diátesis hemorrágica o sepsis. Las complicaciones incluyen sangrado, lesión vascular (isquemia de la extremidad), trombocitopenia e infección. Actualmente, el uso de BCIA en el choque cardiogénico ha pasado de ser una reco- mendación de clase I a una recomendación de clase IIb en las guías americanas, y una recomendación de clase III en las guías europeas. El impulsor primario de este cambio fueron los resultados del estudio SHOCK II, publicado en 2012. El SHOCK II fue un estudio aleatorizado y controlado, de 600 pacientes con choque cardiogénico que com- plica el IAM, programados para revascularización temprana y manejados con tratamiento médico óptimo (TMO), aleatorizados para recibir BCIA (301 pacientes) versus no BCIA (299 pacientes). No hubo diferencia entre los grupos en la mortalidad a 30 días, el cri- terio de valoración primario. Los criterios de valoración secundarios, como el tiempo hasta la estabilización hemodinámica, la duración de la estancia en la UCI, la acidosis láctica, la función renal, la dosis de vasopresores y la duración del tratamiento, también fueron similares entre los grupos. Por otro lado, el grupo con BCIA tuvo tasas similares de sangrado importante, complicaciones isquémicas periféricas, accidente vascular cerebral y sepsis en comparación con el grupo control, por lo que cumplió con los parámetros de seguridad. Como resultado, en la actualidad no hay información suficiente ya sea para apoyar fuertemente o negar el uso de BCIA en caso de choque refractario grave que com- AMPLE