Manual Washington. Ecocardiografía

AMPLE

MANUAL WASHINGTON ® DE ECOCARDIOGRAFÍA

Segunda edición

Editor Nishath Quader, md , facc , fase Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Associate Editors Majesh Makan, md , facc , fase Associate Director of Echocardiography Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Julio E. Pérez, md , facc , fase , facp , faha Professor of Medicine Director of Echocardiography AMPLE Cardiovascular Division Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Dra. María Eugenia Ruiz Esparza Médico Adscrito en el servicio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Traducción Dr. Israel Luna Dra. Diana Jiménez

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Carolina Arriaga Dorantes Maquetación y portada: ZasaDesign / Alberto Sandoval y Yelena Olivera Fotografía de portada: Modelo tridimensional del complejo mitroaórtico cortesía de la Dra. Ma. Eugenia Ruiz Esparza. Impresión: C&C Offset-China / Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y descri- bir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomenda- ciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reprodu- ce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sa- nitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpreta- ción o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-16781-22-5 Depósito legal: M-2292-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Echocardiography. 2 ed., de Majesh Makan, Nishath Quader, Julio Pérez publicada por Wolters Kluwer. Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-14-96321-28-2 AMPLE Copyright © 2016 Wolters Kluwer

Dedicatoria

Dedicado al Washington University Cardiology Fellowship Program y al Barnes Jewish Hospital Cardiac Diagnostic Laboratory.

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Colaboradores

Suzanne V. Arnold, MD, MHA Assistant Professor Department of Internal Medicine Saint Luke’s Mid America Heart Institute University of Missouri—Kansas City Kansas City, Missouri Mirnela Byku, MD, PhD Fellow, Cardiovascular Disease Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Pedro M. Calderón-Artero, MD, MS Cardiology Fellow Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Daniel H. Cooper, MD Assistant Professor of Medicine Associate Program Director for Electrophysiology Cardiovascular Division, Department of Medicine Clinical Cardiac Electrophysiologist Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sharon Cresci, MD Assistant Professor Departments of Medicine and Genetics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Rafael S. Garcia-Cortes, MD Cardiology Fellow Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jacob S. Goldstein, MD Cardiology Fellow Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kathryn J. Lindley, MD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Brian R. Lindman, MD, MSCI Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jose A. Madrazo, MD, FASE Assistant Professor of Medicine Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland Majesh Makan, MD, FACC, FASE Associate Professor of Medicine Associate Director of Echocardiography Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Deana Mikhalkova, MD Fellow Department of Cardiology Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri AMPLE Justin Hartupee, MD, PhD Cardiology Fellow Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Christopher L. Holley, MD, PhD Instructor of Medicine Cardiovascular Division Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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v i   C O L A B O R A D O R E S

Michael E. Nassif, MD Fellow Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Olusegun Olusesi, MD Cardiac Electrophysiology Fellow Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Julio E. Pérez, MD, FACC, FASE, FACP, FAHA Professor of Medicine Director of Echocardiography Cardiovascular Division Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nishath Quader, MD, FACC, FASE Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Praveen K. Rao, MD Cardiology Fellow Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri David S. Raymer, MD Cardiology Fellow Barnes-Jewish Hospital Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Justin S. Sadhu, MD, MPHS, FACC Instructor of Medicine Cardiovascular Division Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Marc Sintek, MD Interventional Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nishtha Sodhi, MD Interventional Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tyson E. Turner, MD, MPH Fellow Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Justin M. Vader, MD Assistant Professor of Medicine Cardiovascular Division Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael Yeung, MD Assistant Professor Department of Cardiology

University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina AMPLE

Prólogo Es un placer poder escribir el prólogo de la segunda edición del Manual Washington de Ecocardiografía. La segunda edición se apega a los mismos principios rectores que sirvieron como base para la primera edición: es decir, proporcionar un manual de bolsillo, fácil de usar, que sirva como una referencia rápida para los médicos de guar- dia, en el servicio de urgencias y en las salas o en la unidad de cuidados intensivos. Si bien es cierto que están disponibles una serie de libros de texto excelentes y exhaus- tivos sobre ecocardiografía, éstos son demasiado grandes para caber en su bolsillo y llevarlos con usted, por lo que son menos útiles a la mitad de la noche, cuando se enfrenta con el diagnóstico rápido de un paciente gravemente enfermo. Con mayor frecuencia, los residentes de cardiología, los médicos de cuidados intensivos y los mé- dicos en el servicio de urgencias se enfrentan a la necesidad de realizar e interpretar ecocardiogramas y utilizar la información diagnóstica en tiempo real, con el fin de tomar decisiones sobre el manejo en fracciones de segundo, que podrían tener con- secuencias de vida o muerte. ¡Este libro ha sido escrito para usted! El Dr. Nishath Quader, quien es el nuevo editor principal del libro y los Dres. Makan y Pérez han hecho un trabajo ejemplar al actualizar la segunda edición del Manual Washington de Ecocardiografía. La segunda edición es más que una actuali- zación, es un nuevo concepto de una excelente primera edición. Por ejemplo, se le ha dado un nuevo formato con una disposición de “lectura fácil” con muchas figu- ras nuevas y actualizadas. También se ha modernizado e incluye un nuevo capítulo sobre la obtención de imágenes de los dispositivos de asistencia de la circulación car- diaca, que tienen un papel cada vez más importante en el tratamiento de pacientes en estado crítico. Además cuenta con actualizaciones extensas sobre ecocardiografía transesofágica, incluyendo información nueva sobre las imágenes tridimensionales de las válvulas mitral y aórtica. Finalmente, la segunda edición está escrita para reflejar los lineamientos más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) y la American Society of Echocardiography (ASE), por lo que constituye una fuente útil para los aprendices interesados en obtener la certifi- cación del consejo. Estoy seguro de que la segunda edición del Manual Washington de Ecocardiografía proporcionará una fuente útil y confiable de información para los médicos y ecogra- fistas que atienden a los pacientes que sufren de enfermedades cardiovasculares. Estoy orgulloso de recomendar este libro, que no resultará ser sólo un digno sucesor de la primera edición, sino que también será de gran ayuda para auxiliar a los proveedores de asistencia sanitaria que son la primera línea en la atención cardiovascular. Douglas L. Mann, MD AMPLE

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Prefacio Usted es un residente de cardiología de primer año y su localizador suena; es la UCI solicitándole un ecocardiograma “urgente” para evaluar un derrame pericárdico y un posible taponamiento. Usted sólo ha sido un residente de cardiología durante un corto periodo, por lo que quisiera revisar rápido los hallazgos del taponamiento en el ecocar- diograma antes de dirigirse a la UCI con la máquina de ultrasonido. ¡El único proble- ma es que durante la guardia usted no trae consigo su libro de texto de ecocardiografía de 785 páginas! El escenario anterior, en que los residentes de cardiología deben tomar decisiones complejas durante la noche, basadas, al menos en parte, en imágenes de ecocardiogra- fía, se está volviendo cada vez más común. Los residentes se enfrentan con la difícil tarea de realizar un ecocardiograma diagnóstico de calidad e interpretarlo de manera precisa. Aunque existen excelentes y exhaustivos libros de texto sobre ecocardiogra- fía, los residentes a menudo han comentado que necesitan un libro “portátil”, fácil de transportar, que puedan usar como una referencia inmediata cuando se presenten preguntas importantes mientras están de guardia o durante las diferentes rotaciones de cardiología. El objetivo de este libro es proporcionar una introducción sobre la ecocardio- grafía, además de destacar algunos de los hallazgos ecocardiográficos críticos en el corazón normal y en las distintas enfermedades. Por lo tanto, no sólo los residentes de cardiología encontrarán útil este libro, sino también los residentes de anestesia y los ecocardiografistas que utilizan a diario estos tópicos. Además, los médicos de cuidados intensivos y del servicio de urgencias quienes utilizan los ultrasonidos por- tátiles con mayor frecuencia también encontrarán que este libro ofrece una visión general de las enfermedades que ellos detectan. Después de los maravillosos comentarios que hemos recibido sobre la primera edición de este libro, era evidente la necesidad de una segunda edición para seguir el ritmo de los cambios vertiginosos en este campo. Para continuar con el propósito de la primera edición (es decir, proporcionar un resumen general de varios temas de ecocardiografía), la segunda edición se enfoca de nuevo en los aspectos críticos de la interpretación del ecocardiograma en diferentes enfermedades. Aunque algunas de las secciones mantienen la misma estructura, cada uno de los capítulos ha sido revisado de manera extensa. Además, esta segunda edición está por completo reformada con una disposición “fácil de leer” con varias figuras adicionales y actualizadas. Esta edi- ción también tiene capítulos nuevos sobre la miocardiopatía hipertrófica y los dispo- sitivos cardiacos (DAVI, BIAC, Impella). Estos capítulos están diseñados teniendo en mente los lineamientos más actuales del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) y la American Society of Echocardiography (ASE). Además, ahora el capítulo sobre la función sistólica y diastólica ha integrado los linea- mientos actualizados sobre la cuantificación de las cámaras de la ASE. Los capítulos sobre la evaluación valvular han incorporado los lineamientos recientemente publi- cados del ACC/AHA sobre la enfermedad valvular cardiaca. Esta edición también cuenta con varios cambios en la sección de ETE con un enfoque especial en la válvula mitral y en la ecocardiografía tridimensional. Los editores de este libro desean agradecer a todos los autores que hicieron po- sible su producción. También deseamos agradecer a nuestros residentes de cardiolo- gía quienes tuvieron la idea original para este libro. Sin sus esfuerzos incesantes para aprender, proporcionar una excelente atención clínica a los pacientes con enfermeda- des complejas y brindar una perspectiva única desde el punto de vista de un aprendiz, AMPLE

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este libro no se habría convertido en una realidad. Por último, queremos agradecer a nuestros ecografistas especializados en cardiología quienes constantemente luchan por aprender y mejorar sus habilidades y conocimiento en el área de ecocardiografía y quienes nos otorgaron las imágenes espectaculares usadas en este libro.

Nishath Quader Majesh Makan Julio Pérez

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Contenido

Colaboradores  v Prólogo  vii Prefacio  ix

Introducción a los principios de la ecocardiografía   1 Jose A. Madrazo y Suzanne V. Arnold

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La exploración ecocardiográfica transtorácica exhaustiva   12 David S. Raymer El papel del contraste en la ecocardiografía   31 Majesh Makan Cuantificación de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo   42 Praveen K. Rao y Christopher L. Holley Función del ventrículo derecho y hemodinamia pulmonar    55 Deana Mikhalkova y Nishath Quader Prueba de estrés para la isquemia y la viabilidad   72 Pedro M. Calderón-Artero y Daniel H. Cooper Enfermedad isquémica cardiaca y complicaciones del infarto del miocardio   81 Olusegun Olusesi y Michael Yeung Miocardiopatías   93 Mirnela Byku, Praveen K. Rao y Christopher L. Holley Miocardiopatía hipertrófica   103 Sharon Cresci AMPLE 2 3 4 5 6 7 8 9

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x i i   C O N T E N I D O

Enfermedad de la válvula mitral   137 Brian R. Lindman y Nishath Quader Válvula pulmonar   159 10 Enfermedad valvular aórtica   118 Brian R. Lindman y Jacob S. Goldstein 11

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Tyson E. Turner, Kathryn J. Lindley y Julio E. Pérez Trastornos de la válvula tricúspide   169 Nishtha Sodhi y Julio E. Pérez Evaluación de las válvulas protésicas   180 Jose A. Madrazo Endocarditis infecciosa   194 Mirnela Byku, Majesh Makan y Nishath Quader Enfermedad pericárdica y taponamiento cardiaco   208 Marc Sintek y Michael Yeung Enfermedades de los grandes vasos: aorta y arteria pulmonar   220 Praveen K. Rao y Nishath Quader Enfermedad cardiaca congénita   242 Tyson E. Turner, Kathryn J. Lindley y Majesh Makan Masas cardiacas   269 Justin S. Sadhu Manifestaciones cardiacas de las enfermedades sistémicas   282 Justin Hartupee y Justin M. Vader Ecocardiografía transesofágica   294 Rafael S. Garcia-Cortes, Praveen K. Rao y Nishath Quader Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca   325 Michael E. Nassif y Justin M. Vader Índice alfabético de materias  343 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 AMPLE

22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca Michael E. Nassif y Justin M. Vader CONCEP TOS DE GRAN I NT ERÉS • El estudio ecocardiográfico transtorácico exhaustivo de los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) consiste en todas las mediciones rutinarias de ETT con aten- ción adicional a la apertura de la válvula aórtica (VAo), la localización y el estudio Doppler de las cánulas apical y aórtica, además de la posición del septo interventricular (SIV). • Los DAVI son benéficos pues reducen las presiones de llenado del corazón izquierdo y au- mentan el gasto cardiaco. El soporte inadecuado mediante los DAVI causa la persistencia de los signos y síntomas típicos de insuficiencia cardiaca izquierda. El soporte excesivo de los DAVI puede comprometer el ventrículo derecho (VD) al aumentar la precarga y alte- rar la posición del SIV, causando los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha. • Los estudios de cambio de velocidad de los DAVI sirven para confirmar la disfunción de bomba causada por trombosis y pueden ser útiles para optimizar los ajustes de velocidad en ciertas personas. • La ecocardiografía transesofágica (ETE) y la ETT son de utilidad para el manejo de las modalidades temporales de soporte mecánico, como el balón intraaórtico de contra- pulsación (BIAC), Impella y la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). • A4C enfocada en el VD: evaluación de la función del VD (excursión sistólica del plano valvular tricúspide [ESPVT], Doppler tisular del VD [SVD], deformación del VD, cam- bio del área fraccional [CAF]), coaptación de la válvula tricúspide (VT) y regurgitación tri- cuspídea (RT) determinan el grado de función del VD considerando el soporte del DAVI. • El flujo de la cánula del DAVI puede orientarse en cualquier dirección dependiendo del ángulo de evaluación y el ángulo de inserción. AMPLE APROX I MAC I ONES C L AV E DAVI. • Eje largo paraesternal (ELPE): en general, evaluar el volumen del VI es el primer objetivo. La evidencia de insuficiencia mitral (IM) e insuficiencia aórtica (IA) con el Doppler co- lor es clave para estimar si el nivel actual de soporte es adecuado. El modo M a través de la VAo es útil para determinar la frecuencia y el grado de apertura. • Eje corto paraesternal (ECPE): el Doppler de onda pulsada (OP) a nivel de la válvula pulmonar para medir la integral de la velocidad de tiempo (IVT) permite estimar los cambios en el gasto cardiaco. • Apical de cuatro cámaras (A4C): la posición medial del SIV por lo general indica que los ajustes de velocidad de los DAVI son adecuados. La evaluación del volumen de la aurícula izquierda (AI), junto con los parámetros del flujo de entrada mitral, la relación de la onda E con la onda A, el tiempo de desaceleración de la onda E y la velocidad de la onda E permiten conocer el grado de descarga del corazón izquierdo.

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M A N U A L WA S H I N G T O N D E E C O C A R D I O G R A F Í A

SOPORT E C I RCUL ATOR I O MECÁN I CO PERMANENT E Aunque el soporte mecánico temporal del VD se utiliza en forma generalizada, el soporte circulatorio mecánico permanente consiste, salvo raras excepciones, en el so- porte aislado con un DAVI. • Los DAVI están indicados para pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica avan- zada (Etapa D del ACC/AHA, Clase IV NYHA), ya sea como un puente hacia el trasplante cardiaco (TC) o como un tratamiento definitivo (TD) en pacientes que no son elegibles para un trasplante. • En la actualidad existen dos DAVI permanentes aprobados para el uso comercial en Estados Unidos: Thoratec HeartMate II (HM II) y HeartWare HVAD (Heart Ware Corp., Framingham, MA). Otros DAVI permanentes continúan en investigación. • El HM II usa una tecnología de flujo axial, similar a un tornillo de Arquímedes, para energizar la extracción de sangre de una cánula de entrada en el ápex del VI mediante una unidad motora, y hacia fuera de la aorta ascendente a través de un conducto tubular. La bomba del DAVI se coloca dentro de un bolsillo preperitoneal y la estructura de la superficie se implanta por debajo del diafragma (Figura 22-1). • El HVAD usa el flujo centrífugo, en lugar del flujo axial, para energizar la sangre extraída a través de un circuito de configuración similar al del HM II. Este dis- positivo es más pequeño y se implanta dentro del pericardio, sin una bolsa sepa- rada para la bomba. A diferencia del HM II, la estructura de la superficie de este dispositivo se implanta por encima del diafragma (Figura 22-2). Ecocardiografía en la evaluación preimplantación Evaluación del VI • Los pacientes con disfunción sistólica grave (p. ej., fracción de expulsión ventricular izquierda [FEVI] < 25%), grandes volúmenes del VI y presiones de llenado elevadas en el corazón izquierdo son los candidatos óptimos para el soporte con un DAVI. • Se debe medir el diámetro interno del ventrículo izquierdo al final de la diástole (DIVId) y compararse con el DIVId posquirúrgico como un marcador de descarga después de la colocación del DAVI. • También se debe utilizar el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (VDFVI) y tal vez podría ser un mejor marcador de la descarga del VI; sin embargo, es difícil obtener el VDFVI después de colocar un DAVI porque las aproximaciones apicales están limitadas. • Un mayor VDFVI predice una mejor respuesta del tratamiento con un DAVI mien- tras que los volúmenes más pequeños del VI pueden estar asociados con complicacio- nes asociadas con la colocación dispositivo de asistencia del ventrículo. • La presencia de un trombo en el VI influye sobre la planificación quirúrgica y pue- de relacionarse con un mayor riesgo de evento vascular cerebral durante la parte del procedimiento que consiste en la canulación del VI. • Los artefactos son comunes: los equipos de los DAV obstruyen el Doppler color y de onda continua (OC) en las aproximaciones apicales. Las aproximaciones media- les fuera del eje pueden proporcionar una mejor señal. AMPLE • La cánula apical del VI (vía de entrada) se observa mejor en la aproximación ELPE fuera del eje o ECPE apical. A menudo se requieren aproximaciones fuera del eje para ver los flujos de la cánula. Los perfiles Doppler de la cánula deben ser diferentes del flujo mitral. • La cánula de flujo aórtico (vía de salida) se observa mejor en las aproximaciones del borde esternal derecho o ELPE altas de la aorta ascendente. Use Doppler color para localizar el flujo continuo en la aproximación del borde esternal derecho.

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

Cánula aórtica (de salida)

Cánula apical del VI (de entrada)

Conducto de salida

Bomba del DAVI

Línea de conducción

Figura 22-1. Radiografía torácica de un paciente con un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) tipo HeartMate 2, con la cánula de entrada radiopaca, la bomba y la línea de conducción. Se ha trazado el curso del conducto de salida. Observe la posición de la bomba.

Conducto de salida Figura 22-2. Radiografía torácica de un paciente con un disposi- tivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) tipo HeartWare, con la cánula de entrada radiopaca, la bomba y la línea de conduc- ción. Se ha trazado el curso del conducto de salida. Compare la po- sición de la bomba del DAVI HeartWare con el DAVI HeartMate 2. AMPLE Cánula apical del VI (de entrada) Bomba del DAVI Línea de conducción Cánula aórtica (de salida)

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M A N U A L WA S H I N G T O N D E E C O C A R D I O G R A F Í A

Evaluación del VD • La insuficiencia del VD sin soporte mecánico es una causa importante de morbilidad en los receptores de los DAVI y afecta aproximadamente 20 a 30% de los receptores de DAVI, con una incidencia de 0.2 eventos por paciente-año de soporte. • Además de los predictores clínicos y demográficos, se han sugerido numerosos parámetros ecocardiográficos para predecir la insuficiencia clínica del VD después del implante del DAVI, incluyendo la ESPVT, el Doppler tisular del VD, la deformación del VD, el índice de rendimientomiocárdico derecho (IRMD) y el cambio del área fraccional (CAF) del VD. • Además de la función sistólica del VD se debe evaluar el tamaño del VD, la estimación de la presión de la AD y el grado de RT. Evaluación valvular • Válvula aórtica. • La IAmoderada o grave representa una limitación importante para el éxito del soporte con un DAVI, causando un “asa inútil” de circulación entre la raíz aórtica, el VI y el DAVI. • La IA moderada o grave se debe abordar en el momento de la cirugía con el reemplazo de la VAo, la plicatura valvular o sobresutura de la válvula. • La estenosis aórtica (EA) no constituye un impedimento para el implante del DAVI, pues la VAo normal con frecuencia está cerrada por completo en los pacien- tes con soporte con un DAVI. • Las prótesis aórticas mecánicas son un nido para los trombos ante el soporte con un DAVI y la movilidad mínima de las valvas. La VAo mecánica a menudo es reemplazada con válvula bioprotésica o se vuelven a suturar. • Válvula mitral (VM). • La IM causada sólo por la dilatación del VI y del anillo mitral (IM funcional) mejora con el soporte de un DAVI, mientras que la IM causada por anomalías estructurales y desplazamiento de las valvas de la VM por lo general persiste. • Las prótesis mitrales mecánicas confieren un mayor riesgo trombótico y requieren an- ticoagulación vigorosa, pero no representan una complicación del implante del DAVI. • La estenosis mitral severa (presión media ≥ 10 mm Hg) debe ser abordada a nivel quirúrgico en el momento del implante del DAVI. • Válvula tricúspide. • La RT grave previa a la implantación del DAVI puede causar insuficiencia cardiaca derecha persistente y una menor efectividad del soporte con el DAVI. Los lineamien- tos recientes sugieren la reparación de la VT durante la implantación del DAVI. Cortocircuitos • Se deben detectar y reparar los defectos del septo interauricular y la persistencia del foramen oval con derivación grave durante la cirugía del DAVI. • De manera similar, se deben identificar y localizar los DSIV. • Puntos clave: 1. La evaluación ecocardiográfica previa a la implantación del DAVI debe incluir el DIVId, el grado de IA, EA, IM, EM y RT. • Se ajustan las velocidades para descomprimir el VI, prestando atención a la posi- ción del septo respecto a la línea media, así como la IM, la IA, la RT y la función del VD. AMPLE 2. Se deben evaluar y registrar el tamaño y la función del VD. 3. Evalúe los cortocircuitos interauricular e interventricular. ETE intraoperatoria para guiar la colocación del DAVI • La ETE es útil para colocar la cánula del DAVI y sus ajustes iniciales.

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

• Se pueden evaluar los flujos del conducto del DAVI a través de aproximaciones fuera del eje para detectar el acodamiento o la mala posición del conducto. • La posición de la cánula de entrada del DAVI en general se observa en las aproximacio- nes medioesofágicas (observe que la cánula no debe orientarse demasiado hacia el SIV). • La cánula de salida del DAVI se observa mejor a la mitad de la aorta ascendente cerca de la arteria pulmonar (AP) derecha. • Las posiciones y la velocidad de la cánula deben evaluarse antes y después de cerrar el tórax. • La disfunción aguda del VD puede sugerir embolismo aéreo que se extiende hacia la arteria coronaria derecha. • La disfunción aguda del VD con RT grave también puede sugerir una velocidad de bombeo excesiva del DAVI (causado por la “succión” del VI y el desplazamiento del SIV hacia la izquierda). • UseDoppler color y solución salina agitada para detectar un cortocircuito interauricular. • Evalúe la apertura de la VAo y el grado de IA. Evaluación ecocardiográfica rutinaria del funcionamiento normal del DAVI • Se deben registrar el tipo de DAVI y la velocidad de la bomba en el examen y el reporte de ETT. • Se debe registrar la presión arterial. • Se debe registrar la DIVId en la aproximación ELPE en cada paciente, de modo que se pueda hacer la evaluación seriada en los estudios. • Como se destacó antes, puede ser difícil evaluar los volúmenes del VI en estos pacientes a causa de las limitaciones técnicas. • Si no se usa el contraste conmicroburbujas, se debe reportar la estimación visual de la FEVI. • Aunque se debe registrar el flujo de entrada mitral y el volumen de la AI, aún no está claro cómo se pueden usar estos parámetros en el tratamiento clínico de estos pacientes. • Se debe registrar la posición del SIV (si está sobre la línea media). • Se debe reportar el tamaño y la función del VD junto al grado de RT y la regurgi- tación pulmonar. • Se debe evaluar el grado de IM. La IM grave puede sugerir la descarga inadecuada del VI o la interferencia de la cánula con el aparato mitral. • Refiérase a la Figura 22-3 para la evaluación ecocardiográfica de los pacientes con DAVI. • Función de la VAo. • Se debe evaluar la apertura de la VAo. • La VAo se evalúa mejor con Doppler bidimensional (2D) o con modo M en una aproximación ELPE o ECPE con la adquisición de 10 a 15 latidos a una veloci- dad de barrido de 25 a 50 mm/s (Figura 22-4). • Se debe evaluar con cuidado una VAo que no se abre en absoluto, pues se puede asociar con la formación de trombos en la válvula y la raíz aórtica. • Se debe evaluar el grado de IA. • Evaluación de la cánula. • Se puede ver el ápex del VI (vía de entrada) en las aproximaciones ELPE fuera del eje, ECPE apicales o A4C. Por lo general son necesarias aproximaciones fuera del eje para ver los flujos de la cánula. Se deben evaluar los Doppler de onda continua y onda pulsada de la cánula (Figura 22-5). • El flujo de la cánula aórtica (vía de salida) se observa mejor en el borde esternal de- recho o en las aproximaciones ELPE altas de la aorta ascendente. Use Doppler color para localizar el flujo continuo en la aproximación del borde esternal derecho. • La velocidad máxima habitual del flujo de entrada de la cánula es < 1.5 m/s en el DAVI HM2. Ante velocidades mayores se debería descartar obstrucción parcial. • Las velocidades de la cánula de salida > 2 m/s pueden ser anormales y requieren mayor evaluación. AMPLE

• Adquiera imágenes en modo M de la válvula aórtica en las aproxi- maciones paraesternales del eje largo o corto para documentar la duración de la apertura. • La figura muestra la válvula aórtica cerrada a lo largo del ciclo cardiaco después de la implantación del DAVI (A). AMPLE • La aproximación del eje corto paraesternal a la mitad del ventrícu- lo ofrece una vista frontal de la cánula de entrada (B). Se observa una imagen en espejo al lado de la cánula verdadera (flecha blanca). • El Doppler color muestra un color uniforme que indica el flujo lami- nar en el funcionamiento adecuado del DAVI (C). • A partir de una aproximación del eje largo paraesternal, gire el plano de la imagen hacia el ápex (flecha azul) para ver la cánula de entrada en el ápex del ventrículo izquierdo y su relación con la válvula mitral (D). • La inclinación del plano de la imagen en sentido inferior a partir de una aproximación apical de 4 cámaras en general permite obtener

una mejor visualización y las velocidades más altas de la cánula de en- trada pues el flujo es más paralelo al haz de ultrasonido. • Las aproximaciones fuera del eje facilitan obtener imágenes de los dis- positivos intrapericárdicos como los DAVD (E). • Doppler de onda pulsada de la cánula de entrada desde un abordaje apical (F).

Válvula aórtica

Cánula de entrada

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• Una ligera rotación a favor de las manecillas del reloj a partir de una aproximación del eje largo paraesternal muestra el flujo de la cánula de salida en los pacientes con una anastomosis de la aorta torá- cica descendente. • Incline el plano de la imagen hacia la aproximación del eje corto paraesternal basal (flecha azul) para evaluar el flujo del conducto de salida hacia la raíz aórtica (G). AMPLE • En el caso de la anastomosis de una cánula de salida de la raíz aór- tica, una ventana paraesternal alta derecha o izquierda (con la muestra del transductor apuntando hacia las 12) a menudo propor- ciona la mejor determinación de las velocidades del conducto de salida pues el flujo es más paralelo al haz de ultrasonido. • Imagen paraesternal alta derecha de la anastomosis de la cánula de sa- lida hacia la raíz aórtica (flecha), con Doppler color (H) y Doppler de onda pulsada (I). • La aproximación “enfocada en el VD” se obtiene rotando el trans-

Figura 22-3. Consideraciones ecográficas para los pacientes con un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) tipo HeartMate 2. (Reproducido de Rasalingam R, Johnson SN, Bilhorn KR, et al. Transthoracic echocardiographic assessment of conti- nuous-flow left ventricular assist devices. J Am Soc Echocardiogr . 2011;24:135–48.)

ductor hacia la posición apical (flecha roja) para maximizar el plano del VD. • Mueva el transductor medialmente (flecha azul) para obtener una apro- ximación “modificada del VD” (J), que puede proporcionar una mejor vista y evaluación Doppler de las estructuras cardiacas derechas. Nota: la evaluación del tamaño del VD no es precisa en la aproximación “modificada”.

Cánula de salida

Evaluación del ventrículo derecho

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M A N U A L WA S H I N G T O N D E E C O C A R D I O G R A F Í A

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A

B Figura 22-4. Imagen en modo M de la válvula aórtica en un paciente con un dispositi- vo de asistencia del ventrículo izquierdo. A : la apertura intermitente de la válvula aórtica se destaca mediante asteriscos. B : en comparación, no hay apertura de la válvula aórtica. AMPLE

• Evaluación del gasto cardiaco. • En ausencia de una apertura significativa de la VAo y de IA significativa, el gasto cardiaco del DAVI es el mismo que el gasto cardiaco del corazón dere- cho: donde el gasto cardiaco del corazón derecho se calcula usando (IVT con Doppler OP del TSVD × área transversal del TSVD) × FC (Figura 22-6) donde TSVD = tracto de salida del ventrículo derecho, y FC = frecuencia cardiaca.

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

A

B Figura 22-5. Doppler de onda pulsada de la cánula aórtica (de salida) del dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo. A una velocidad de 8400 rpm ( A ) la pulsatilidad es ma- yor que a 9600 rpm ( B ).

Figura 22-6. Doppler de onda pulsada del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). La integral de la velocidad de tiempo (IVT) se usa para calcular el gasto cardiaco de las cavidades derechas usando la fórmula: (IVT TSVD × área TSVD) × FC. FC, fre- cuencia cardiaca. AMPLE

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• Cuando la VAo se abre en ausencia de IA grave, el gasto cardiaco del DAVI = gasto cardiaco del TSVD – gasto cardiaco del TSVI. • En los casos de IA grave, el gasto cardiaco del DAVI es mayor al gasto cardiaco del corazón derecho. • Se debe reportar el gasto cardiaco estimado. • Punto clave: además del reporte estándar realizado en todos los ETT, se deben in- cluir los siguientes parámetros en el reporte de ETT del DAVI: velocidad de la bom- ba, tipo de DAVI, FEVI, DIVId, posición del SIV, comentario sobre la apertura de la VAo, grado de regurgitación valvular, tamaño y función del VD, estimación del gasto cardiaco, velocidades de la cánula de la vía de entrada/salida. Evaluación ecocardiográfica de las complicaciones del DAVI • Alarmas de la bomba del DAVI y lecturas de la consola (Tabla 22-1). • Alta potencia y alto flujo: trombosis de la bomba, IA grave, vasodilatación periférica (p. ej., sepsis) y normalización de la función sistólica del VI.

TABLA 22-1. Diagnóstico diferencial de las alarmas de las bombas de los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo y correla- ciones ecográficas Alarma Problema Correlación ecográfica Bajo flujo Disminución de volumen VCI colapsable Obstrucción mecánica del flujo de entrada o salida Velocidades elevadas en la cánula Trombos/ pannus Insuficiencia cardiaca derecha Dilatación del VD Cavidad del VI pequeña VCI dilatada Taponamiento cardiaco Derrame pericárdico VCI dilatada Estados con precarga elevada Empeoramiento de la IA Alta poten- cia y alto flujo Trombosis de la bomba Dilatación del VI con IM Estudio de rampa con fallo para reducir el tamaño del VI IA grave Hallazgos que sugieren IA en el Doppler color Dilatación progresiva del VI Vasodilatación periférica Aumento de la contractilidad del VI VCI colapsable Recuperación del VI Aumento de la contractilidad del VI Parámetros de descarga normales • Bajo flujo: disminución del volumen intravascular global, obstrucción mecánica de la cánula de la vía de entrada del VI o de la cánula del flujo de salida aórtico, insuficiencia cardiaca derecha (que produce una disminución de la precarga del VI), taponamiento car- diaco (generalmente en el posquirúgico temprano) y estados con poscarga muy elevada. AMPLE

IA, insuficiencia aórtica; VCI, vena cava inferior; VI, ventrículo izquierdo; IM, insuficiencia mitral; VD, ventrículo derecho.

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

A

B

• Insuficiencia del VD (Figura 22-7). • Evalúe el tamaño y la función del VD: ESPVT, SVD, deformación del VD, IRMD y CAF del VD. • Preste especial atención en la posición del SIV, la coaptación de las valvas tricús- pides y la RT pues pueden ser alterados por los ajustes de velocidad de la bomba. Las velocidades más elevadas causan deformación del SIV hacia el VI, modifican- do la coaptación de las valvas tricúspides y empeorando la RT. • IA. • Los DAVI en general disminuyen la presión diastólica del VI y aumentan la pre- sión diastólica de la raíz aórtica. Pueden causar IA, como una exacerbación de la IA previa al DAVI o como un fenómeno de novo . • La IA grave crea un asa de circulación ineficaz entre el VI, el DAVI y la raíz aórtica. Puede ser necesaria la corrección quirúrgica de la IA. • Ni el tiempo de hemipresión ni el flujo reverso holodiastólico en la aorta distal son medidas confiables para determinar la gravedad de la IA en el DAVI. ° Puede ser necesario depender de la vena contracta, la anchura del flujo de IA del TSVI y el Doppler color para evaluar la gravedad de la IA (Figura 22-8). • Succión. • El soporte excesivo mediante un DAVI, en particular en un VI pequeño, puede dar lugar al contacto entre la cánula del VI y la pared o el septo del VI (es decir, la lla- mada “succión”). • A nivel clínico se puede manifestar como mareo o hipotensión, arritmias ventricula- res causadas por irritación de la pared del VI o eventos asintomáticos de bajo índice de pulsatilidad registrados en un dispositivo. Figura 22-7. Insuficiencia del ventrículo derecho (VD). Observe la dilata- ción del VD ( A ) y la compresión del ventrículo izquierdo ( B ) en un paciente con antecedente de insuficiencia del VD y embolia pulmonar aguda al mo- mento de obtener las imágenes ecocardiográficas. AMPLE

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A

B

• El volumen del VI y la posición de la cánula respecto del septo pueden ser evalua- dos mediante ecocardiografía. Se pueden usar los cambios seriados de la velocidad de la bomba en las imágenes ecocardiográficas para determinar una velocidad de bomba más óptima que tenga menos probabilidad de producir succión. • Trombosis de la bomba. • La trombosis de la bomba se produce en alrededor de 5 a 10% de los implantes del DAVI. • Los trombos en el DAVI se manifiestan con más frecuencia como la alteración de la función de bomba y la hemólisis intravascular. • El deterioro de la función de bomba puede variar desde cambios sutiles hasta la de- tención completa de la bomba. • La hemólisis puede manifestarse como una elevación en la lactato deshidrogenasa sérica o como hemoglobinuria. • Es importante la evaluación oportuna del grado de disfunción de bomba para tomar decisiones clínicas respecto a la siguiente maniobra terapéutica, que puede incluir el intercambio del dispositivo, la priorización del trasplante o el tratamiento lítico. • Se puede utilizar la evaluación de los cambios en la descarga del VI con aumento progresivo de la velocidad de bomba del DAVI en el dispositivo HeartMate II para confirmar la trombosis de la bomba. ° Conforme las velocidades aumentan en la bomba trombosada, la dimensión de la cámara del VI no disminuye y los signos de presiones de llenado elevadas en el VI persisten; por ejemplo, la IM funcional. La VAo se abre con mayor frecuencia y puede requerir velocidades muy altas para permanecer cerradas, o pueden continuar abiertas a pesar de las velocidades elevadas. ° La evaluación ecocardiográfica del DIVId (con aumento gradual de las veloci- dades de la bomba) que muestra cambios mínimos en la dimensión del VI tiene una precisión predictiva alta para la trombosis de la bomba (Figura 22-9). Figura 22-8. A : eje corto paraesternal de la válvula aórtica que muestra el prolapso de la cúspide no coronaria. B : insuficiencia aórtica grave en un paciente con un dispositi- vo de asistencia del ventrículo izquierdo causada por el prolapso de la válvula aórtica. AMPLE

HM II

HM II

9 600 rpm

11 800 rpm

HM II AMPLE 9 600 rpm HM II 11 800 rpm

Figura 22-9. Estudio de rampa del dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo en un paciente con trombosis de la bomba. El diámetro interno del ventrículo izquierdo al final de la diástole (DIVId) a 9600 rpm es de 5.7 cm. El DIVId a 11800 rpm es de 5.5 cm. Observe que la válvula aórtica continúa abierta con ambas velocidades de la bomba, como se muestra en el modo M ( cuadros del lado derecho ).

DIVId 5.7 cm

DIVId 5.5 cm

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° Las velocidades se elevan en incrementos graduales de 200 a 400 rpm hasta un máximo de 12 000 rpm, midiendo las dimensiones del VI en cada velocidad. ° Limitación para los estudios con protocolo de rampa de velocidad. - Falsos positivos en la IA o estados con presión arterial media elevada. - Falsos negativos con el uso de inotropos concomitantes. - Puede que no sea aplicable al DAVI tipo HeartWare: los cambios del diámetro diastólico final del VI con el aumento de la velocidad son menos evidentes en las bombas que funcionan adecuadamente. • Se puede presentar la formación de trombos en la raíz aórtica con el soporte del DAVI cuan- do la apertura de la VAo es mínima (Figura 22-10). No está claro si las intervenciones que promueven la apertura intermitente de la VAo están justificadas. Las complicaciones pue- den incluir el crecimiento del coágulo hacia el ostium coronario y el infarto del miocardio. D I SPOS I T I VOS MECÁN I COS T EMPORA L ES DE SOPORT E C I RCUL ATOR I O Dispositivos Impella Abiomed • El uso de los dispositivos Impella de ubicación izquierda está aprobado para la re- vascularización de alto riesgo o los procedimientos valvulares en pacientes con ries- go de inestabilidad hemodinámica. Estos dispositivos también están aprobados para el soporte circulatorio a corto plazo en el choque cardiogénico después de un IAM y la cirugía a corazón abierto. Figura 22-10. Paciente con un dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo que pre- senta un infarto del miocardio con elevación del segmento ST. La ecocardiografía transto- rácica en la aproximación del eje corto paraesternal a nivel de la válvula aórtica muestra un gran trombo en la raíz aórtica en la cúspide coronaria izquierda ( flecha amarilla ) . AMPLE

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

VAo

A

VI

B

Figura 22-11. En una aproximación del eje largo paraesternal, se observa un dispo- sitivo Impella ( A ) que cruza la válvula aórtica (VAo), aproximadamente 4 cm dentro del ventrículo izquierdo (VI), sobrepasando las puntas de la valva mitral. Observe el artefacto ecográfico típico ( B ).

• Estos dispositivos son DAVI temporales que se insertan en forma percutánea. Extraen sangre de la cavidad del VI mediante un catéter de cola de cochino que se inserta de forma retrógrada a través de la VAo. La sangre entra al catéter mediante una unidad motora en el catéter y sale por los orificios en la aorta ascendente. • La ecocardiografía es esencial antes de la inserción para evaluar si el paciente es candidato. Las contraindicaciones son la insuficiencia aórtica moderada a grave y la EA moderada a grave. • La ecocardiografía (ETE o ETT) es útil para confirmar la colocación del dispo- sitivo. A partir de una aproximación ELPE (Figura 22-11) se puede observar el catéter atravesando la VAo con: ° El área de entrada del catéter a la mitad de la cavidad del VI (aproximadamente a 4 cm de la VAo). ° La cola de cochino angulada hacia el ápex del VI y libre de las cuerdas y los músculos papilares. ° El área de salida muy por encima de la VAo. • En fecha reciente se aprobó el uso del dispositivo Impella de ubicación derecha para el uso en la insuficiencia cardiaca aguda de cavidades derechas después de la implantación del DAVI, el infarto del miocardio, el trasplante cardiaco o la cirugía a corazón abierto. Esencialmente, este dispositivo revierte la configuración del dispositivo de ubicación izquierda. La ecocardiografía puede ser adyuvante para confirmar la localización del dispositi- vo, pero es necesaria la fluoroscopia para confirmar la colocación adecuada del disposi- tivo a lo largo de su recorrido. AMPLE

• Punto clave: evalúe el grado de EA e IA antes de colocar el dipositivo Impella.

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Balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) • Un BIAC es un dispositivo de contrapulsación que consiste en un catéter con punta de balón que se llena con aire que se infla rápido en la diástole y se desinfla en la sístole, aumentando la perfusión de las arterias coronarias e incrementando ligera- mente el gasto cardiaco. • La guía del ETE puede ser útil para corroborar la posición adecuada del BIAC. ° Los estudios de imagen previos a la implantación deben confirmar la ausencia de insuficiencia aórtica grave o patología aórtica, incluyendo la disección, el aneurisma o la ateroesclerosis grave. ° Después de la implantación, la ETE permite confirmar la colocación correc- ta del cable en la aorta torácica descendente, la colocación de la punta del catéter del BIAC de 1 a 2 cm distal al origen de la arteria subclavia izquierda, con la típica inflación diastólica. Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) • La OMEC es una forma de soporte hemodinámico de alto nivel que consiste en: • Una cánula de gran calibre para el drenaje venoso. • Bomba mecánica con controlador. • Oxigenador y unidad de control de temperatura en serie con la bomba para oxi- genar la sangre, eliminar el dióxido de carbono y regular la temperatura. • Una cánula de retorno de gran calibre para el retorno venoso (veno-venoso u OMEC VV) o arterial (veno-arterial u OMEC VA) de la bomba y el oxigenador. • Los sitios anatómicos de canulación pueden variar de acuerdo a la circunstancia y la necesidad. La ecocardiografía, particularmente la ETE, es útil para determinar la posición y el flujo de la cánula. • En la OMEC VV, la ecografía Doppler debe confirmar la posición de la cánula de drenaje en la VCI proximal y la cánula de retorno a la mita de la aurícula derecha (Figura 22-12). • En la OMEC VA periférica, la ecografía Doppler debe confirmar la colocación de la cánula de drenaje a la mitad de la aurícula derecha. La cánula para el retorno de san- gre oxigenada hacia la circulación arterial se localiza en las arterias iliacas de la aorta abdominal y no se puede observar mediante ecocardiografía. • Con el tiempo se puede evaluar la respuesta cardiaca a la OMEC mediante ETE y ETT. • Con la OMEC VA periférica, la precarga del VI aumenta a causa del drenaje del corazón derecho, pero la poscarga del VI aumenta pues la sangre es inyectada en forma retrógrada hacia la circulación arterial. ° La falta de apertura de la VAo indica la contractilidad muy mala del VI o el soporte excesivo de la OMEC y puede causar trombosis de la raíz aórtica si la anticoagulación es inadecuada. ° La sobrecarga del VI es representada por la dilatación progresiva del VI y la IM. En estos casos, se requiere la purga del VI o el uso de un dispositivo mecánico de soporte circulatorio con drenaje para el VI. ° El destete de la OMEC puede ser asistido mediante la evaluación ecocardiográfi- ca. A medida que el flujo de la OMEC disminuye, los signos de recuperación del VI, incluyendo la mejoría de la contractilidad, la disminución del tamaño del VI, la apertura de la VAo y la mejoría de la IM, indican la posibilidad de suspender la OMEC. ° La ETE puede ser particularmente útil para evaluar la cánula de la OMEC en busca de acodamiento, migración o trombos. AMPLE

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Capítulo 22 Dispositivos cardiacos en la insuficiencia cardiaca

OMEC VA 5 500 RPM 5.1 L/min

A

Figura 22-12. Oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (OMEC VA). A : en una aproximación subcostal, se observa la cánula de drenaje venoso en la vena cava inferior ( flecha blanca ). B : en una aproximación apical de cuatro cámaras, se observa la punta de la cánula de drenaje venoso a la mitad de la aurícula derecha (*). B AMPLE *