Maldonado_Manual SOAP medicina familiar, 3ed

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Manual SOAP para medicina familiar 3. a edición

Manual SOAP para medicina familiar 3. a edición DANIEL C. MALDONADO, MD, FAAFP Attending Physician of Family Medicine Adventist Health White Memorial Medical Center (AHWMMC) AHWMMC Family Practice Residency Program Los Angeles, California Assistant Clinical Professor Department of Family Medicine Keck School of Medicine University of Southern California Los Angeles, California Assistant Clinical Professor

Department of Family Medicine Loma Linda School of Medicine Loma Linda, California

CYNTHIA ZÚÑIGA, MD Physician Partner/ Module Lead Department of Family Medicine Kaiser Permanente (Southern California) Longitudinal Integrative Clerkship Preceptor Kaiser Permanente Bernard J. Tyson School of Medicine Pasadena, California Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

A v. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica José Luis Maldonado García Laboratorio de Psicoinmunología

Instituto Nacional de Psiquiatría «Ramón de la Fuente Muñiz» Coordinaciones de Enseñanza y Evaluación de Inmunología Departamento de Bioquímica Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México Traducción Armando Anthony Robles Hmilowicz Editor y traductor profesional. Director de Doctores de Palabras

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Adaptación de portada: Alberto Sandoval Impresión: Mercury Print / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los trata mientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimen tal. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2025 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-10022-52-2 Depósito legal: M-18491-2024 Edición en español de la obra original en lengua inglesa SOAP for Family Medicine , 3. a edición, editada por Daniel C. Maldonado y Cynthia Zúñiga y publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2025 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9752-1648-1

En memoria de mi hermano James, cuyo espíritu nos acompaña todos los días. A mis padres, por todo el amor y el apoyo que me han dado a lo largo de los años. A todos mis hermanos, quienes me han inspirado de una forma u otra. DCM A mis queridos padres, Amelia y Enrique, quienes me han enseñado las lecciones más valiosas de la vida. A todos mis profesores, quienes me han inspirado a aprender. A todos mis pacientes, quienes siguen haciendo de la medicina un reto. CZ

CONTENIDO

Al lector

Agradecimientos

Abreviaturas

Valores normales de laboratorio Cómo redactar una nota SOAP

xiv

xviii

I. MEDICINA GENERAL 1 1. Anamnesis y exploración física del adulto, mantenimiento preventivo 2 2. Rinitis alérgica 6 3. Anemia, ferropenia 8 4. Apendicitis 10 5. Asma 12 6. Bronquitis/neumonía 14 7. Dolor torácico 16 8. Colelitiasis/colecistitis 18 9. Conjuntivitis 20 10. Estreñimiento 22 11. Delírium/demencia 24 12. Diabetes mellitus 26 13. Mareos 28 14. Epididimitis/prostatitis 30 15. Fibromialgia 32 16. Gastritis/reflujo gastroesofágico/enfermedad por úlcera péptica 34 17. Hemorragia digestiva 36 18. Cefaleas 38 19. Hiperlipidemia 40 20. Hipertensión arterial 42 21. Hipertiroidismo 44 22. Hipotiroidismo 46 23. Nefrolitiasis 48 24. Obesidad 50 25. Artrosis 52 26. Faringitis/amigdalitis 54 27. Sinusitis 56 28. Incontinencia urinaria 58 29. Infección urinaria 60 II. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 63 30. Exploración de la mujer sana, mantenimiento preventivo 64 31. Consulta del primer trimestre 66 32. Consulta del segundo trimestre 68 33. Consulta del tercer trimestre 70 Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Contenido vii

34. Sangrado uterino anómalo

72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 97 98

35. Amenorrea

36. Hemorragia durante el embarazo 37. Dismenorrea/dolor pélvico

38. Planificación familiar

39. Infertilidad 40. Mastalgia 41. Menopausia

42. Enfermedad pélvica inflamatoria

43. Consulta posparto

44. Síndrome premenstrual/trastorno disfórico premenstrual

45. Infecciones de transmisión sexual

III. PEDIATRÍA

46. Exploración del recién nacido

47. Exploración del niño sano (2-12 meses de edad) 48. Exploración del niño sano (13-24 meses de edad)

100 102 104 106 108 110 112 114 116 118 120 122 124 126 129 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156

49. Exploración del niño sano (25 meses de edad a preadolescencia)

50. Exploración del niño sano (adolescencia)

51. Dolor abdominal

52. Gastroenteritis aguda

53. Otitis media aguda/otitis externa

54. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

55. Fiebre

56. Soplos cardíacos 57. Enuresis nocturna

58. Erupción cutánea/exantemas virales

59. Infección respiratoria 60. Infección urinaria

IV. DERMATOLOGÍA

61. Acné

62. Dermatitis atópica 63. Carcinoma basocelular

64. Mordeduras (de animal/humano)

65. Quemaduras

66. Celulitis

67. Enfermedad de Lyme

69. Molusco contagioso/verrugas

70. Psoriasis

71. Sarna

72. Carcinoma espinocelular/queratosis actínica

73. Tiña

74. Urticaria

viii Contenido V. AFECCIONES ORTOPÉDICAS 76. Dolor de tobillo/pie 77. Dolor de espalda 78. Dolor de codo 79. Dolor de rodilla 80. Dolor de cuello 81. Dolor de hombro 82. Dolor de muñeca/mano

159 160 162 164 166 168 170 172 174 177 178 182 184 186 188 190 192 196

75. Cribado en medicina deportiva

VI. PSIQUIATRÍA/CUESTIONES PSICOSOCIALES

83. Alcoholismo

84. Ansiedad/crisis de angustia

85. Trastorno bipolar 86. Maltrato de menores

87. Depresión

88. Violencia intrafamiliar

89. Abuso de drogas

90. Maltrato de adultos mayores

Índice alfabético de materias

199

AL LECTOR

C omo la mayoría de los estudiantes de medicina, empecé mi experiencia en la sala con la cabeza baja y corriendo, con ansias por entrar por fin en contacto con pacientes reales. Lo que encontré fue un mundo confuso, completamente diferente de todo lo que había conocido durante los primeros 2 años de la facultad de medicina. Idioma nuevo, abreviaturas extranjeras y residentes demasiado ocupados para orientarme: ¿por dónde empezar? Los libros de texto de bolsillo, los cuales ofrecen conocimientos médicos en una presentación práctica y portátil, parecían ser la solución lógica. Por desgracia, perdí tiempo valioso escudriñando grandes cantidades de texto, a menudo sin encontrar las respuestas a mis preguntas y, de paso, ¡perdiéndome puntos de enseñanza durante las rondas! Diseñé la serie SOAP para proporcionar a los estudiantes de medicina y al personal de la institución manuales de bolsillo que realmente sirvieran su propósito: brindar acceso rápido a la información clí nica más práctica en un formato fácil de usar. Al inicio de este proyecto, imaginé todas las ventajas que el formato SOAP aportaría al lector: • El aprendizaje a través de este modelo refuerza un proceso de pensamiento que ya resulta familiar a estudiantes y residentes, lo que facilita la retención a largo plazo. • El modelo SOAP promueve una buena comunicación entre los médicos y facilita el proceso de enseñanza-aprendizaje. • El modelo vuelve a hacer hincapié en el problema clínico del paciente y no en el diagnóstico. • En la era de la atención sanitaria gestionada, el modelo responde al reto de proporcionar eficiencia manteniendo la calidad. • A medida que las prácticas médico-legales correctas ganan atención en la formación de los médi cos, el modelo SOAP hace hincapié en seguir un estilo de documentación que deja poco margen a posibles interpretaciones erróneas. En lugar de intentar resumir el contenido de un libro de texto de mil páginas en un formato en miniatura, la serie SOAP se centra exclusivamente en la orientación a través de los encuentros con el paciente. En un uso típico, «averiguar por dónde empezar» o «refrescar la memoria» con los libros SOAP debería ser posible en menos de 1 min. Los temas se limitan casi siempre a dos páginas y se han resaltado los puntos más importantes. Asimismo, se han centrado en los problemas con los que usted se encontrará más a menudo durante su formación, y los contenidos se han agrupado en función del entorno hospitalario o clínico. Se han omitido a propósito datos y cifras que no son especialmente útiles para sobrevivir a la vida en las salas, como datos demográficos y de fisiopatología y tablas y grá ficos cargados (estos detalles se estudian mucho mejor en un entorno tranquilo utilizando textos amplios y completos). Enhorabuena por sus logros hasta ahora y le deseo una carrera llena de éxitos en la medicina.

AGRADECIMIENTOS

N os gustaría dar las gracias al Programa de Residencia en Medicina Familiar del Adventist Health White Memorial Medical Center y al Family Care Specialists Medical Group por su continuo compromiso con la formación de médicos de medicina familiar en la población desatendida.

CÓMO REDACTAR UNA NOTA SOAP

L a nota SOAP fue desarrollada por el Dr. Lawrence Weed, de la Universidad de Vermont, como parte de la historia clínica orientada a problemas, destinada a homogeneizar la historia clínica del paciente. SOAP es un acrónimo de: • Subjetivo: documentar en un formato detallado y narrativo lo que el paciente, los familiares o los cuidadores informan sobre el problema de salud del paciente. | Registrar el motivo principal de consulta o los antecedentes del padecimiento actual con el acrónimo GLIDTA (a continuación se muestra un ejemplo para el dolor). • G ravedad: calificación en una escala del dolor de 0 (sin dolor) a 10 (dolor intenso). • L ocalización: ubicación del dolor. • I nfluencias: factores que empeoran o alivian el dolor. • D uración: tiempo que lleva el paciente con el dolor. • T ipo: descripción del dolor. • Síntomas A sociados: descripción de cualquier síntoma relacionado. | Documentar los antecedentes médicos, los antecedentes quirúrgicos, la revisión de los síntomas, los medicamentos y las alergias. • Objetivo: documentar los signos vitales, la estatura, el peso y el índice de masa corporal. Registrar los hallazgos objetivos, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios. • Análisis: documentar el diagnóstico o el diagnóstico diferencial con base en la anamnesis y la exploración física. Registrar el estado actual del diagnóstico (es decir, estable, inestable, etc.). • Plan: documentar cómo se desarrollará el tratamiento para alcanzar las metas o los objetivos. Registrar las intervenciones que incluyan lo siguiente: | Medicamentos | Laboratorios | Estudios de diagnóstico | Remisiones | Instrucción del paciente | Seguimiento

xviii

50 Obesidad

| Medicina general

OBESIDAD

¿El paciente siempre ha tenido problemas de peso o solo recientemente? Muchos niños o adolescentes con obesidad seguirán con el mismo problema en la edad adulta. Es importante averiguar qué medidas ha tomado el paciente para perder peso. ¿Cuáles son los desencadenantes de la conducta alimentaria del paciente? Algunos pacientes afirman que el apetito insaciable, la depresión o el estrés son factores desencadenantes. ¿El paciente tiene un horario de comidas programado? Los pacientes con horarios erráticos u ocupados se saltan comidas, pican durante el día, se alimentan en restaurantes de comida rápida y comen tarde. ¿El paciente tiene algún factor de riesgo de cardiopatía coronaria? – Diabetes mellitus – Hiperlipidemia – Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria – Hipertensión arterial – Consumo de tabaco La amenorrea o la menorragia, la artrosis, la apnea obstructiva del sueño, la incontinencia de esfuerzo, el dolor de espalda y el dolor de las articulaciones grandes que requiere interven ción quirúrgica o sustitución pueden ser consecuencia de la obesidad. Evaluar la medicación del paciente Entre los fármacos conocidos por causar aumento de peso se incluyen los siguientes: – Antidepresivos – Ácido valproico – Insulina – Litio – Corticoides – Anticonceptivos orales ¿El paciente participa actualmente en un programa de ejercicios? – Sedentarismo ¿El paciente ha padecido enfermedades asociadas a la obesidad?

Aumentar la actividad física diaria es una piedra angular para perder peso.

Evaluar los signos vitales Revise si hay hipertensión arterial. Determine el IMC. Realizar una exploración física General: observe si hay obesidad central. CONGO: compruebe si la glándula tiroides está agrandada. Abdomen: mida el perímetro de la cintura y palpe en busca de masas.

Óseo: puede haber crepitación, dolor o deformidad articular. Considerar las siguientes pruebas de laboratorio y estudios Glucosa en ayunas para descartar diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa. TSH para descartar enfermedad tiroidea. Lipidograma en ayunas para evaluar la dislipidemia. La obesidad se clasifica mediante el índice de masa corporal El IMC es un cálculo que incorpora la estatura y el peso de un individuo para obtener el grado de obesidad. Cuanto mayor sea el grado, mayor será el riesgo potencial para la salud. Fórmula del IMC: peso (kg)/estatura(m 2 ):

• Grado I: IMC de 30.0-34.9 kg/m 2 . • Grado II: IMC de 35.0-39.9 kg/m 2 . • Grado III: un IMC ≥ 40 kg/m 2 se considera obesidad extrema o mórbida. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Obesidad 51 El síndrome metabólico puede diagnosticarse si se cumplen al menos tres criterios Obesidad central:

Medicina general |

• Hombres con perímetro de cintura > 102 cm • Mujeres con perímetro de cintura > 88 cm Hipertrigliceridemia: ≥ 150 mg/dL. HDL bajas:

• Hombres: < 40 mg/dL. • Mujeres: < 50 mg/dL. Hipertensión arterial: ≥ 130/85 mmHg. Alteración de la glucosa en ayunas: ≥ 110 mg/dL. Las estrategias conductuales deben incorporar dieta y ejercicio Recomiende el objetivo de promover la buena forma física: • Fomente el cambio de un estilo de vida sedentario a otro activo para prevenir el aumento de peso. | Establezca con el paciente un programa de ejercicio regular: 3-5 veces por semana. | Se debe incrementar gradualmente la duración y la intensidad. • Una vez que cesa el aumento de peso, se pueden fijar objetivos realistas de pérdida de peso. Revise con el paciente la pirámide alimentaria, haciendo hincapié en una dieta baja en grasas y calorías y en el control de las raciones. Se deben establecer horarios para las comidas: no debe haber comidas o tentempiés a altas horas de la noche. Iniciar el tratamiento farmacológico si el índice de masa corporal es igual o mayor de 30 kg/m 2 o 27-29.9 kg/m 2 con comorbilidades que no han alcanzado los objetivos de pérdida de peso Supresión del apetito: fentermina solo para uso a corto plazo. Inhibición de la unión a las grasas/inhibidores de las lipasas: orlistat. Antagonistas opiáceos/antidepresivos: naltrexona/bupropión. Simpaticomiméticos/antiepilépticos: fentermina/topiramato. Agonistas del GLP-1: semaglutida, liraglutida. Agonistas del GLP-1/agonistas del receptor del péptido inhibidor gástrico: tirzepatida. Considerar la derivación a especialistas Consulte a un nutriólogo para que oriente al paciente sobre cómo combinar planes alimentarios equilibrados y le ayude a identificar y corregir las malas elecciones alimentarias. Cirugía: • Las intervenciones quirúrgicas destinadas a manipular la absorción incluyen las siguientes: | Manga gástrica | Derivación ( bypass ) gástrica | Cerclaje gástrico | Balón intragástrico

64 Exploración de la mujer sana, mantenimiento preventivo

| Ginecología y obstetricia

EXPLORACIÓN DE LA MUJER SANA, MANTENIMIENTO PREVENTIVO Obtener los datos de identificación Edad, sexo, ocupación y estado civil Obtener una anamnesis completa Antecedentes del padecimiento actual (APA): obtenga los antecedentes completos del problema de salud, el motivo de consulta o la enfermedad de la paciente. • Indague sobre temas específicos para obtener mayor orientación. Antecedentes médicos (AM): enumere los problemas médicos y las hospitalizaciones. Antecedentes quirúrgicos (AQx): ¿la paciente ha tenido alguna cirugía o procedimiento menor? Alergias: ¿hay alguna alergia conocida a fármacos? Medicamentos: osteoporosis en la familia? Antecedentes sociales (AS): • ¿La paciente consume alcohol, tabaco o drogas? | En caso afirmativo, cuantifique las cantidades, la frecuencia y la duración del consumo. | ¿Ha habido violencia en la pareja o violencia intrafamiliar? Gin./ob.: • ¿Edad de la primera menstruación (menarquia)? • ¿Frecuencia, duración y flujo sanguíneo del período menstrual? • ¿Edad de la primera relación sexual? • ¿La paciente está tomando algún medicamento, con o sin receta? • ¿Está tomando productos herbolarios, suplementos o vitaminas? Antecedentes heredofamiliares (AHF): ¿hay antecedentes de cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de colon, diabetes mellitus, cardiopatías, hipertensión arterial, hiperlipidemia u

• ¿Número de parejas sexuales a lo largo de la vida? • Sexo de las parejas: ¿hombres, mujeres o ambos? • ¿Edad del primer embarazo? • ¿Número de embarazos, partos o abortos? • ¿Antecedentes de ITS? • ¿Métodos anticonceptivos utilizados en el pasado y en el presente (si es sexualmente activa)? • ¿La paciente se ha hecho alguna vez una prueba de Papanicolaou? | En caso afirmativo, ¿resultó normal? Mantenimiento general de la salud (MGS):

• Revise la cartilla de vacunación y la última prueba de tuberculosis de la paciente. • ¿La paciente se ha sometido a pruebas de sangre oculta en heces (PSOH), colonoscopia, densitometría ósea o mamografía (mastografía) si la edad es adecuada? Anamnesis por órganos y aparatos: revise cada órgano y aparato ( véase «Anamnesis y explora ción física del adulto, mantenimiento preventivo», p. 2). Evaluar los signos vitales Estatura, peso e IMC Realizar una exploración física

Lleve a cabo una exploración física completa que incluya exploración clínica de las mamas (en mujeres de 25-39 años de edad, cada 1-3 años; las pacientes de 40 años o más, cada año) y una exploración pélvica cuando esté indicado. Considerar las siguientes pruebas de laboratorio y estudios – Hemograma (biometría) completo (HC) en busca de anemia. – Química sanguínea para detectar anomalías electrolíticas. – Lipidograma. – Prueba de Papanicolaou. – PFH. – TSH si se sospecha enfermedad tiroidea. – Prueba del VPH (a la edad adecuada). – PSOH si la paciente tiene 45 años o más. – Prueba de Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia . – Ofrezca pruebas de hepatitis B y C, VIH y reagina plasmática rápida (RPR) si la paciente presenta un alto riesgo de ITS. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Exploración de la mujer sana, mantenimiento preventivo 65

Ginecología y obstetricia |

Exploración de la mujer sana Aplicar medidas preventivas Cribado del cáncer de mama: • Autoexploración mamaria: mensual, 1 semana después de la menstruación. • Mamografía: a partir de los 40 años de edad, cada 1 a 2 años. Cribado del cáncer de cuello uterino: • Prueba de Papanicolaou sola : | Empezar a los 21 años de edad. • Entre los 21 y 65 años: cada 3 años. | Puede ser necesario realizarla con mayor frecuencia si se detectan anomalías. • Prueba de Papanicolaou con prueba del VPH (prueba conjunta) O prueba del VPH sola : | De los 30 a 65 años de edad: cada 5 años. | Puede ser necesario hacerla con mayor frecuencia si se detectan anomalías. | Se puede interrumpir a los 65 años si las pruebas han sido sistemáticamente normales en los 10 años anteriores y no se tiene un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino. Cribado de la osteoporosis: • Medición de la densidad mineral ósea: | A partir de 65 años de edad. | Empezar a una edad menor si la paciente tiene factores de riesgo: • Fractura previa, antecedentes familiares, bajo peso corporal, hábito tabáquico, uso prolongado de glucocorticoides, amenorrea Pruebas de detección adicionales/prevención – Cáncer colorrectal – Cuidado dental – Cuidado de la audición – Cuidado de la vista – Vacunas Implementar modificaciones conductuales y alimentarias Calcio con suplementos de vitamina D 3 . Dieta y ejercicio. Abandono del hábito tabáquico. Protección de la piel contra la radiación UV. Suplemento de ácido fólico (si la paciente está en edad fértil, no toma ningún anticonceptivo y puede quedar embarazada). Anticoncepción/planificación familiar (si la paciente está en edad fértil; véase «Planificación familiar», p. 80). Comportamiento sexual seguro para reducir el riesgo de ITS ( véase «Infecciones de transmisión sexual», p. 94).

74 Amenorrea

| Ginecología y obstetricia

AMENORREA

Obtener una anamnesis menstrual completa Es importante obtener información sobre la frecuencia y la duración de las menstruaciones, así como sobre la última menstruación de la paciente, si esta ha tenido la menarquia. La menopausia puede cursar con sequedad vaginal, sofocos y saltos en los períodos. ¿La paciente es sexualmente activa? Una causa frecuente de amenorrea puede ser el embarazo. Es importante obtener información sobre embarazos o infertilidad previos. Si la paciente ha estado embarazada, ¿recuerda algún descenso de la presión arterial o alguna hemorragia importante durante o después del parto? En el síndrome de Sheehan, la hipófisis se vuelve isquémica y necrosada y causa hipopituita rismo posparto. ¿La paciente ha sido sometida a instrumentación uterina? Tras la dilatación y el legrado, en el síndrome de Asherman, las pacientes pueden desarrollar cicatrices y bridas intrauterinas. ¿Hay síntomas de cefaleas, alteraciones visuales o galactorrea (secreción lechosa por los pezones)? Estos síntomas pueden sugerir un adenoma hipofisario. ¿Ha habido algún cambio de peso reciente? Las mujeres con cambios drásticos de peso debidos a dietas o a la práctica de deportes de com petición son propensas a tener períodos irregulares. Los trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia pueden causar amenorrea. ¿La paciente ha padecido alguna enfermedad que haya requerido quimioterapia o radioterapia? Estos tratamientos pueden producir insuficiencia gonadal. ¿La paciente se queja de pérdida de cabello, aumento de peso, intolerancia al frío o estreñimiento? Estos síntomas pueden ser evidentes en el hipotiroidismo. Evaluar la medicación del paciente Las mujeres que consumen hormonas, drogas ilegales o pastillas para adelgazar pueden sufrir interrupciones en sus ciclos menstruales. Realizar una exploración física General: evalúe la constitución de la paciente (obesa, promedio, delgada). CONGO: • La erosión de los dientes puede indicar vómitos crónicos. • Los campos visuales pueden estar alterados si la hipófisis está agrandada. • Revise el cuello en busca de agrandamiento de la glándula tiroides o nódulos tiroideos. • El cuello corto y alado es compatible con el síndrome de Turner. Tórax: • Determine el estadio de Tanner. • Inspeccione los pezones en busca de secreción lechosa (el prolactinoma puede causar galactorrea). Abdomen: palpe en busca de masas. Pelvis: • Determine el estadio de Tanner. • Inspeccione los genitales externos e internos para ver si hay un conducto de salida normal o genitales ambiguos. • Palpe para confirmar la presencia del útero y su tamaño. • Palpe los anexos para descartar masas. Piel: • Inspeccione en busca de hirsutismo o acné que sugieran SOP. • El cabello o las uñas quebradizos o la piel seca pueden indicar hipotiroidismo. • Las estrías moradas en el abdomen pueden indicar síndrome de Cushing. • Los vómitos autoinducidos repetidos pueden ocasionar callosidades en el dorso de los dedos.

Amenorrea 75

Ginecología y obstetricia |

Considerar las siguientes pruebas de laboratorio y estudios Prueba de embarazo mediante la β -hCG en suero u orina (para descartar embarazo). Prolactina (elevada en caso de prolactinoma). RM de hipófisis en caso de prolactina elevada por segunda vez. Concentración de FSH (elevada en la insuficiencia ovárica primaria o la menopausia). Concentración de estradiol (disminuida en la insuficiencia ovárica primaria o la menopausia). Testosterona (elevada en el SOP). TSH (elevada en el hipotiroidismo). 17-hidroxiprogesterona (elevada en la hiperplasia suprarrenal congénita). Ecografía pélvica para evaluar la presencia o las anomalías del útero, los anexos y los ovarios. Amenorrea Amenorrea primaria: ausencia de menarquia (la primera menstruación suele producirse a los 15 años de edad). • Entre las posibles causas se incluyen las siguientes: – Imperforación del himen – Hiperplasia suprarrenal congénita – Agenesia mülleriana – Síndrome de Turner – Síndrome de insensibilidad a los andrógenos – Anorexia – Tabique transvaginal Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación regular durante al menos 3 meses o ausencia de menstruación irregular durante al menos 6 meses en una paciente que haya menstruado anteriormente. • El diagnóstico diferencial limitado de una extensa lista incluye: – Embarazo – Hipotiroidismo – Trastorno alimentario (anorexia o bulimia) – Ejercicio excesivo – Obesidad – SOP – Síndrome de Cushing – Prolactinoma – Estrés – Síndrome de Turner – Síndrome de Asherman – Menopausia – Insuficiencia ovárica primaria – Síndrome de Sheehan Determinar si la paciente tiene amenorrea primaria o secundaria Descarte el embarazo. Utilizar pruebas de laboratorio y estudios para determinar la causa de la amenorrea Véanse las pruebas de laboratorio mencionadas anteriormente. Tratar la causa subyacente Recomendar calcio con suplementos de vitamina D 3

136 Mordeduras (de animal/humano)

| Dermatología

MORDEDURAS (DE ANIMAL/HUMANO)

¿Cómo describe el paciente la mordedura o el accidente? Es importante obtener información sobre qué o quién mordió al paciente. Indague sobre los acontecimientos alrededor del ataque y dónde se localiza la mordedura. La mayoría de las mordeduras se producen en las extremidades. Las mordeduras de humano pueden ser accidentales o se observan tras peleas, por lo general por puñetazos en la boca. Si le mordió un animal, ¿era doméstico o silvestre? La mayoría de las mordeduras de animal son de ejemplares domésticos, por lo general perros o gatos. Obtenga los antecedentes de vacunación si el animal es una mascota doméstica. ¿El paciente consulta por fiebre o escalofríos? ¿El paciente tiene antecedentes de enfermedades crónicas? Los pacientes con enfermedades crónicas corren mayor riesgo de infecciones. Evaluar los signos vitales Compruebe si hay fiebre y estabilidad cardiovascular. Realizar una exploración física Piel: revise todas las zonas de la piel afectadas. • Busque inflamación, eritema y pérdida de la integridad cutánea. • Si hay secreción, obtenga un cultivo. Sistema musculoesquelético: • Evalúe los tendones, los huesos y las articulaciones que se localizan debajo o cerca de las mordeduras para descartar tenosinovitis, fracturas o una articulación séptica. • Valore la amplitud de movimiento. Linfáticos: palpe en busca de linfadenopatías. Los riesgos de infección son mayores en las mordeduras de gato y de humano.

Neurológico: revise si el sistema neurovascular está intacto. Considerar las siguientes pruebas de laboratorio y estudios HC si hay síntomas sistémicos o signos de infección. Cultivos bacterianos si están indicados. Radiografías para descartar fractura, osteomielitis o cuerpo extraño. Mordeduras (de animal/humano) De humano: • Microorganismos más frecuentes: – Streptococcus pyogenes – Streptococcus anginosus – Streptococcus viridans – Staphylococcus epidermidis – Staphylococcus aureus – Haemophilus influenzae – Eikenella corrodens – Especies de Corynebacterium De animal: • Perro/gato: – Pasteurella multocida – S. aureus – Especies de Bacteroides – Especies de Fusobacterium – Capnocytophaga canimorsus – Streptococcus mitis • Animales silvestres (mapaches, murciélagos, zorros, zorrillos, coyotes, ardillas): – Siempre considere la rabia. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Mordeduras (de animal/humano) 137

Dermatología |

Tratamiento Irrigue bien la herida con abundante agua y jabón cuando no se disponga de solución salina estéril y povidona yodada. Si el paciente tiene heridas que afectan huesos, articulaciones, tendones, vasos o nervios, necesitará derivación a cirugía. Aplique la vacuna antitetánica si está indicada (última vacuna hace 5 años o más). Tratar las mordeduras de humano No suture las mordeduras de humano, sino permita el cierre por segunda intención a menos que estén localizadas en la cara. Vende la(s) herida(s) con gasa estéril. Puede estar indicado el uso de férulas si hay tendones o huesos afectados. La extremidad lesionada debe elevarse para reducir el edema. Inicie tratamiento antibiótico oral: • Amoxicilina-ácido clavulánico. • Si el paciente tiene alergia a la penicilina, utilice lo siguiente: | Doxiciclina en adultos | Trimetoprima-sulfametoxazol | Cefuroxima, cefdinir, cefpodoxima | Ciprofloxacino • Si se sospecha de anaerobios, AÑADA uno de los siguientes al grupo de «alergia a la peni cilina» elegido anteriormente: | Clindamicina | Metronidazol Ingrese al paciente para que reciba antibióticos i.v. si tiene síntomas sistémicos o una infección que no ha respondido al tratamiento antibiótico oral. No suture la mordedura si está en las manos, las muñecas o los pies, pero permita el cierre por segunda intención. Las heridas punzantes también deben dejarse abiertas. Puede realizarse el cierre primario de la herida si la mordedura tiene menos de 12 h (24 h si es en la cara). Tratar las mordeduras de animales silvestres Trátelas como las mordeduras de humano. El animal debe ser puesto en cuarentena durante 10 días para su observación. • Si no es posible, el paciente debe ser tratado profilácticamente contra la rabia. En caso de riesgo de rabia, administre Ig antirrábica y la vacuna antirrábica en las 48 h siguien tes a la mordedura. Derivar a cirugía plástica Las mordeduras de animal en la cabeza y el cuello, así como las mordeduras con daños exten sos, deben ser evaluadas para su reconstrucción. Aplicar medidas preventivas Los animales domésticos deben estar vacunados y debidamente adiestrados. Tratar las mordeduras de perros y gatos Trátelas como las mordeduras de humano.

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QUEMADURAS

¿El paciente tiene una quemadura grave que requiera hospitalización? Las quemaduras graves son las siguientes: • Quemaduras de segundo grado: | Más del 10% de la superficie corporal total para los pacientes < 10 años o > 50 años de edad | Más del 20% de la superficie corporal total para todas las demás edades • Quemaduras de manos, pies, ingles, nalgas, cara y grandes articulaciones y quemaduras circunferenciales de torso o extremidades. • Quemaduras de tercer grado: más del 5% de la superficie corporal para cualquier edad. • Quemaduras eléctricas y por rayos. • Quemaduras químicas. • Lesiones por inhalación. Estos pacientes pueden necesitar ser trasladados en ambulancia a servicio de urgencias (SU). ¿Qué tipo de quemadura sufrió el paciente? Las quemaduras de primer grado suelen producirse por llamaradas, escaldaduras o quemadu ras solares. Las de segundo y tercer grados suelen producirse con líquidos calientes, sólidos calientes, llamaradas, electricidad o productos químicos. ¿El paciente refiere dolor, fiebre o escalofríos? El paciente puede desarrollar bacteriemia y volverse séptico. ¿Qué edad tiene el paciente? Recuerde que los niños y las personas de edad avanzada tienen la piel más delgada y se que

man con mayor facilidad. Evaluar los signos vitales Compruebe si hay fiebre. Confirme que el paciente esté hemodinámicamente estable. Realizar una exploración física

General: calcule el porcentaje de superficie corporal total quemada empleando la regla de los nueves. Las zonas con quemaduras de primer grado no se incluyen en el cálculo. • Cada zona se estima en un 9% en los adultos (excepto la región genital = 1%): – Cabeza y cuello (9%) – Cada brazo (9%) – Torso (18%)/espalda (18%) – Cada pierna (18%)

• Regla de la palma: la palma de la mano y los dedos del paciente equivalen aproximadamente al 1%, para hacer estimaciones rápidas. • La tabla de Lund-Browner se utiliza para realizar cálculos más precisos en los niños, dado que suelen tener la cabeza más grande y las extremidades más cortas. Piel: evalúe el tipo de quemadura: • Las quemaduras de primer grado son superficiales, secas, eritematosas e inicialmente dolorosas. | Posteriormente, estas quemaduras pueden descamarse y dejar cicatrices con cambios de coloración. • Las quemaduras de segundo grado se extienden a la dermis con dolor, eritema y ampollas húmedas. • Las quemaduras de tercer grado se extienden a todo el grosor de la piel y son secas, coriá ceas, carbonizadas e indoloras (debido al daño a los nervios). | Estas quemaduras suelen presentar coloración mixta que va del blanco al color carbón. Considerar las siguientes pruebas de laboratorio y estudios HC Química sanguínea RxT (para evaluar la inhalación de humo) Cultivo de heridas Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Quemaduras Tipos clínicos: • Primer grado: afecta solo la capa superficial de la piel. • Segundo grado: implica la extensión a la dermis o un espesor parcial. • Tercer grado: afecta toda la profundidad de la piel hasta la capa de grasa subcutánea o todo el espesor (requerirá injerto de piel). Ingresar al paciente en el hospital o en una unidad especial de quemados si la quemadura es grave Estabilice a los pacientes con quemaduras graves para su traslado: • Realice el ABC. • Deben iniciarse líquidos i.v. para prevenir el choque mientras se traslada al SU. • Retire la ropa quemada a menos que esté adherida a la piel. • Retire anillos, relojes, cadenas y cinturones en las zonas afectadas por las quemaduras antes de que empiece la inflamación. • Cubra con vaselina estéril o vendas de gasa antiadherente. Tratar las quemaduras leves en el consultorio Coloque la quemadura bajo agua fría o compresas frías, pero no hielo. Si hay quemaduras de segundo grado, habrá que desbridar las ampollas que estén sobre las articulaciones para permitir la movilidad. Coloque vaselina estéril o Aloe vera sobre las quemaduras muy superficiales. Aplique y prescriba antibióticos tópicos: • Sulfadiazina de plata • Mafenida ante la sospecha de Pseudomonas • Tópicos de miel de grado médico • Bacitracina Cubra con una venda de gasa antiadherente o una envoltura de plástico. Trate con antibióticos orales si hay signos de infección o se obtiene un cultivo positivo. • Los microorganismos aislados pueden ser aerobios, anaerobios y hongos. Controle el dolor. Vigile la aparición de signos de infección. Aplique la vacuna antitetánica si está indicada (última vacuna hace 5 años o más). Aplicar medidas preventivas Recomiende al paciente que tenga detectores de humo en funcionamiento en su casa. • Se deben efectuar pruebas cada mes. • Se deben sustituir las baterías cada 6 meses. Se deben revisar mensualmente los extintores para asegurarse de que funcionarán de manera correcta cuando sea necesario. Se deben instalar cubiertas de plástico sobre las tomas de corriente. Se deben mantener los aparatos eléctricos alejados del agua. No se debe fumar en la cama. Los padres o tutores deben revisar la temperatura del agua antes de usarla. Se debe ajustar el calentador de agua a 49°C o menos para evitar las quemaduras por agua caliente. Se debe mantener a los niños alejados de la estufa mientras se cocina. Se deben girar los mangos de ollas y sartenes hacia el centro o la parte posterior de la estufa.

Se debe mantener a los niños alejados de productos químicos, cerillas y llamas. Aconseje al paciente que utilice guantes, ropa y lentes de protección cuando manipule productos químicos. Copyright © 2025 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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