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de Nefrología de trasplante Manual Washington ®

EDITOR Tarek Alhamad EDITOR EN JEFE Thomas M. Ciesielski

MANUAL WASHINGTON ® DE NEFROLOGÍA DE TRASPLANTE

Editado por: Tarek Alhamad, MD, MS-PH, MBA Associate Professor of Medicine Medical Director of Transplant Nephrology Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Editor ejecutivo Thomas M. Ciesielski, MD Associate Professor of Medicine Division of General Medicine & Geriatrics Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científica Juan Carlos Ramírez-Sandoval

Doctor en Ciencias Médicas. Médico Adscrito Especialista del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Profesor Titular de Asignatura, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México

Traducción Ana Beatriz Damián Montes Traductora y editora profesional, México Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras

Adaptación de portada: Alberto Sandoval / Zasa Design Impresión: Mercury Print / Impreso en Estados Unidos

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Transplant Nephrology , 1. a edición, editada por Tarek Alhamad y Thomas M. Ciesielski, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2025 Wolters Kluwer

Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-975210-82-3

En honor a mis padres (Abdul Salam Alhamad y Fawzieh Ammar), quienes tienen más de 80 años y siguen viviendo en Damasco, Siria. Ustedes han sido mi cimiento durante todo este viaje. A mi esposa, Basma Elabdullah, por su continuo cuidado infinito. Gracias por proporcionar la estabilidad y el aliento que he necesitado para dar vida a este libro. A mis valientes hijos, Hamzah y Taleah, por su entrega al aprendizaje. Espero que este libro les inspire a alcanzar sus sueños. A todos los inmigrantes que tuvieron que salir de su país para buscar una mejor vida, se puede superar cualquier obstáculo con determinación y coraje.

Colaboradores

Tarek Alhamad, MD, MS-PH, MBA Associate Professor of Medicine Medical Director of Transplant Nephrology Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Su-Hsin Chang, MD Associate Professor of Surgery Division of Public Health Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Raja S. Dandamudi, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pediatric Nephrology Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Rowena Delos Santos, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Vikas R. Dharnidharka, MD, MPH Professor of Medicine Division of Pediatric Nephrology Department of Pediatrics Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Casey A. Dubrawka, PharmD Pharmacist Solid Organ Transplantation Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Karen Flores, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Joseph Gaut, MD, PhD Professor of Pathology and Immunology Division of Anatomic and Molecular Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ige A. George, MD, MS Associate Professor of Medicine Division of Infectious Diseases Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Seth Goldberg, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mohamed M. Ibrahim, MD Transplant Nephrology Fellow Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Abdullah Jalal, MD Nephrology Fellow Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Anuja Java, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sri Mahathi Kalipatwapu, MD Transplant Nephrology Fellow Division of Transplant Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

vii

Colaboradores

Shun Kawashima, MD, PhD Fellow Renal Division Department of Internal Medicine Brigham and Women’s Hospital Brookline, Massachusetts Charbel C. Khoury, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Petra Krutilova, MD Endocrine Fellow Division of Endocrinology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Hrishikesh S. Kulkarni, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jessica Lindemann, MD General Surgery Resident Division of Transplant Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine Division of Laboratory & Genomic Medicine Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Andrew Malone, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Emory University Atlanta, Georgia Neha Mehta-Shah, MD, MSCI Associate Professor of Medicine Division of Oncology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Massini Merzkani, MD, MSc Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nidia Messias, MD Associate Professor of Medicine Division of Anatomic and Molecular Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Haris F. Murad, MD Assistant Professor of Medicine Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited. St. Louis, Missouri Chang Liu, MD Associate Professor of Medicine Armaghan-e-Rehman Mansoor, MD Infectious Disease Fellow Division of Infectious Diseases Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Gary Marklin, MD Chief Medical and Research Officer Mid-American Transplant St. Louis, Missouri Abraham J. Matar, MD General Surgery Resident Division of Transplantation Department of Surgery

viii

Colaboradores

Naoka Murakami, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Renal Division Department of Internal Medicine

Manli Shen, MD HLA Fellow

Division of Laboratory & Genomic Medicine Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ojaswi Tomar, MD Nephrology Fellow Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jason R. Wellen, MD, MBA Professor of Surgery Division of General Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Helen Wijeweera, NP Nurse Practitioner Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Parker C. Wilson, MD, PhD Assistant Professor of Medicine Division of Anatomic and Molecular Pathology Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine

Harvard Medical School Brookline, Massachusetts Nicole Nesselhauf, PharmD, BCPS, BCTXP Pharmacist Solid Organ Transplantation Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Ronald F. Parsons, MD Associate Professor of Surgery Division of Transplantation Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri April Pottebaum, PharmD, BCOP Pharmacist Solid Organ Transplantation Barnes-Jewish Hospital St. Louis, Missouri Kristin Progar, PharmD Pharmacist Gaurav Rajashekar, MD Transplant Nephrology Fellow Division of Nephrology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Maamoun Salam, MD Associate Professor of Medicine Division of Endocrinology Department of Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Transplant Nephrology Barnes Jewish Hospital St. Louis, Missouri

St. Louis, Missouri Jennifer Yu, MD

Assistant Professor of Medicine Division of General Surgery Department of Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

Prefacio

El campo de la nefrología de trasplantes ha experimentado numerosos avances en las últimas décadas. Los avances en las pruebas de histocompatibilidad, los biomarcadores, los proto colos inmunosupresores, las técnicas quirúrgicas y las terapias antivirales han conducido a mejores resultados para los receptores de trasplantes renales. El tratamiento de estos recep tores requiere una comprensión completa de las interacciones de los medicamentos inmu nosupresores, el sistema inmunitario del receptor y el equilibrio general entre el riesgo de rechazo de aloinjertos e infecciones. La 1. a edición del Manual Washington® de nefrología de trasplante proporciona una guía para los profesionales de salud y los aprendices de trasplantes que atienden a receptores de trasplantes renales. El manual incluye literatura médica original de alto nivel con un formato en «estilo viñetas», transformando páginas de texto en un diseño de fácil acceso. Escrito por expertos en inmunología, nefrología, cirugía, farmacia, patología, medi cina del complejo principal de histocompatibilidad y estadística, el Washington Manual® de nefrología de trasplante ofrece una cobertura completa del creciente campo de la nefrología de trasplantes con una abundancia de algoritmos, tablas e ilustraciones para proporcionar una guía visual rápida. Varios capítulos fueron escritos en colaboración entre nefrólogos de trasplantes, farmacéuticos y patólogos, lo que agrega una revisión más exhaustiva de estos temas. Espero que el Manual Washington® de nefrología de trasplante sea un recurso esencial para los profesionales sanitarios y los aprendices que participan en la atención de receptores de trasplantes renales. Esto incluye médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y coor dinadores de trasplantes. Espero que a los lectores les parezca que esta publicación es una herramienta relevante, informativa y útil en su práctica clínica diaria y un buen recurso para mejorar el conocimiento y la práctica. Quiero agradecer a los autores todo el tiempo y el esfuerzo que le han dedicado a esta publicación. Agradezco a los Dres. Benjamin Humphreys y Victoria Fraser por su apoyo y mentoría. Agradezco el apoyo continuo de los líderes del Centro de Trasplantes, incluido el Dr. John Lynch, la Dra. Katherine Henderson, Martha Stipsits, Gene Ridolfi y Heather Wertin. Por último, pero no menos importante, quiero reconocer la maravillosa colabo ración con nuestro equipo de cirugía de trasplante bajo el liderazgo de los Dres. William Chapman y Jason Wellen.

Nota de la presidenta del Departamento

Es un placer presentar la 1. a edición del Manual Washington® de nefrología de trasplante . Este libro de bolsillo es una excelente referencia para los estudiantes de medicina, los pasantes, los residentes y otros profesionales que necesitan acceso fácil a información clínica práctica para atender a pacientes con trasplantes de riñón. La ciencia subyacente a la inmunología de trasplante, la atención clínica de los pacientes con trasplante renal y la prevención de infec ciones oportunistas ha aumentado drásticamente desde que se realizó el primer trasplante renal hace décadas. El Manual Washington® de nefrología de trasplante ofrece información científica y clínica actualizada para ayudar a los médicos y otros profesionales clínicos a evaluar, examinar y tratar a las personas con trasplantes de riñón. Quiero agradecer personalmente a los autores, que incluyen becarios y asistentes, la mayoría de los cuales son de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y el Barnes-Jewish Hospital. Su compromiso con el cuidado y la educación de los pacientes son insuperables, y sus esfuerzos y habilidades en la compilación de este manual se constatan en la calidad del producto final. En particular, quisiera dar las gracias a nuestro editor, el Dr. Tarek Alhamad, y el editor ejecutivo, el Dr. Thomas M. Ciesielski, quienes han traba jado incansablemente para producir este manual. Creo que este manual cumplirá con su objetivo deseado de proporcionar conocimiento oportuno y práctico que se pueda aplicar directamente junto a la cabecera y en entornos ambulatorios para mejorar la atención al paciente para aquellos con trasplantes de riñón y de páncreas. Victoria J. Fraser, MD Adolphus Busch Professor of Medicine Chair, Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Contenido

Colaboradores vi Prefacio ix Nota de la presidenta del Departamento x 1 Células y mediadores solubles en el sistema inmunitario 1 Hrishikesh S. Kulkarni 2 Inmunobiología del trasplante 15 Shun Kawashima y Naoka Murakami 3 Ciencia de las pruebas de histocompatibilidad 25 Manli Shen y Chang Liu 4 Evaluación de los candidatos a trasplante renal 57

Karen Flores, Helen Wijeweera y Tarek Alhamad 5 Evaluación de donantes vivos 73 Seth Goldberg 6 Sistema de asignación y organización de la recolección de órganos 83 Karen Flores, Mohamed M. Ibrahim y Gary Marklin 7 El arte de la recolección 91 Abraham J. Matar y Ronald F. Parsons 8 Cirugía de trasplante y complicaciones quirúrgicas 99 Jessica Lindemann, Jennifer Yu y Jason R. Wellen 9 Terapia de inducción 109 Nicole Nesselhauf 10 Inmunosupresión de mantenimiento en el trasplante renal 119 Kristin Progar 11 Estudios histopatalógicos del trasplante 137 Nidia Messias y Joseph Gaut 12 Rechazo celular 163 April Pottebaum, Nidia Messias y Anuja Java Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

xii

Contenido 13 Rechazo mediado por anticuerpos 169 Haris F. Murad, Parker C. Wilson y Casey A. Dubrawka 14 Glomerulopatía postrasplante 185 Andrew Malone 15 Trastornos del complemento 197 Anuja Java 16 Infecciones postrasplante 205 Armaghan-e-Rehman Mansoor, Massini Merzkani e Ige A. George 17 Neoplasias malignas postrasplante 221 Mohamed M. Ibrahim, Neha Mehta-Shah y Rowena Delos Santos 18 Embarazo postrasplante 233 Rowena Delos Santos 19 Diabetes mellitus postrasplante 241 Petra Krutilova, Kristin Progar y Maamoun Salam 20 Trasplante incompatible por AB0 o HLA e intercambio

de donantes 261 Rowena Delos Santos 21 Trasplante renal pediátrico 271 Raja S. Dandamudi y Vikas R. Dharnidharka 22 Trasplante de páncreas 287

Massini Merzkani, Abdullah Jalal y Tarek Alhamad

23 Trasplante multiorgánico 299 Sri Mahathi Kalipatnapu, Ojaswi Tomar y Rowena Delos Santos 24 Resultados del trasplante renal 313 Gaurav Rajashekar, Su-Hsin Chang y Massini Merzkani 25 Tratamiento del trasplante renal fallido 323 Charbel C. Khoury

Índice alfabético de materias 329

20 Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes Rowena Delos Santos

Trasplante de riñón incompatible por ABO PRINCIPIOS GENERALES

• Los antígenos del grupo sanguíneo ABO incluyen A, B y falta de A y B (grupo O). Las personas pueden ser del grupo sanguíneo A, B, AB y O. Otra parte de los antígenos del grupo sanguíneo incluye el factor Rhesus (Rh). El trasplante se centra en los principales gru pos sanguíneos y no necesariamente en el factor Rh, por lo que se agrupan Rh(+) y Rh( − ). 1 Las transfusiones de sangre tienen en cuenta el factor Rh. En la tabla 20-1 se muestra la frecuencia de cada grupo sanguíneo ABO y los anticuerpos en los Estados Unidos. 2 • Los antígenos de los grupos sanguíneos ABO se expresan en los eritrocitos, los linfocitos, las plaquetas y las células endoteliales y epiteliales del cuerpo. • Hay anticuerpos de origen natural contra los antígenos del grupo sanguíneo ABO, de manera que el grupo sanguíneo A produce anticuerpos contra los antígenos B, el grupo B proporciona anticuerpos contra los antígenos A, el grupo sanguíneo AB no origina anti cuerpos y el grupo sanguíneo O produce anticuerpos contra los grupos sanguíneos A y B. 1 • La aglutinación de eritrocitos implica el uso de soluciones seriadas que contienen suero del paciente incubado con eritrocitos del tipo adecuado buscando la aglutinación macroscó pica de eritrocitos para detectar isoaglutininas IgM. Una antiglobulina humana IgG con tra la cadena pesada se utiliza para medir anticuerpos IgG y la aglutinación. 1 • Los anticuerpos contra antígenos de grupos sanguíneos se notifican como un título de isoaglutinina anti-A o anti-B, que puede variar de 1:2 a > 1:256. • La prueba del título de isoaglutinina es en parte subjetiva debido a la variabilidad del lector u observador. Por ejemplo, un título de isoaglutinina anti-A de 1:32 podría ser menor de 1:16 o mayor de 1:64.

TABLA 20-1

Frecuencia de grupos sanguíneos ABO en los Estados Unidos, anticuerpos naturales contra antígenos de otros grupos sanguíneos 2

Frecuencia del tipo de sangre en los Estados Unidos (%) • Afroamericanos • Asiáticos • Caucásicos • Hispanos 26 27.5 40 31

19 25.4

4.3 7.1 4 2.2

51 40 45 57

11 10

Anticuerpos naturales contra antígenos de grupos sanguíneos

Ninguno A y B

Datos de Facts About Blood and Blood Types. American Red Cross. Consultado el 8 de abril del 2023. https://www.redcrossblood.org/donate-blood/blood-types.html.

261

262

Manual Washington de nefrología de trasplante

OBJETIVOS Y RESULTADOS • La incompatibilidad de los grupos sanguíneos suele ser una contraindicación absoluta para el trasplante. • La realización de trasplantes incompatibles por ABO generalmente conduciría al rechazo mediado por anticuerpos (RMA) hiperagudo o agudo grave por anticuerpos anti-A o anti-B preformados, con activación del complemento y activación de la cascada de coa gulación que conduce a lesión isquémica. • El trasplante con incompatibilidad por ABO fue descubierto debido a la falta de donantes fallecidos disponibles y la dificultad de ampliar la reserva de donantes. • El objetivo del trasplante incompatible por ABO es preparar a un receptor para aceptar y no rechazar un trasplante renal de un donante con un tipo de sangre incompatible, es decir, disminuir el riesgo de barrera de incompatibilidad por ABO. • Hay un riesgo ligeramente mayor de pérdida del injerto o del paciente en el primer año después del trasplante, pero después es comparable con el ABO compatible ( tabla 20-2 ). 3 • La menor supervivencia del paciente a 1 año con el trasplante con ABO incompatible parece estar relacionada principalmente con la mortalidad asociada a infección. 3 • La supervivencia no censurada del aloinjerto dentro del año después del trasplante fue del 96% en el trasplante incompatible por ABO comparado con el 98% del trasplante con compatibilidad por ABO. 3 • Hay un mayor rechazo agudo comprobado por biopsia en caso de ABO incompatible en comparación con los procedimientos con ABO compatible durante el primer año después del trasplante (24% frente a 17%, respectivamente), con más RMA. 3 • Se observan más infecciones relacionadas con virus BK y citomegalovirus, así como infec ciones no virales con la incompatibilidad por ABO respecto al trasplante compatible. • El riesgo de hemorragia se incrementa en caso de ABO incompatible en comparación con el compatible. • La mayoría de las complicaciones ocurren dentro del primer año, y la supervivencia del aloinjerto de aquellos que tienen más de 1 año postrasplante con ABO incompatible es comparable a la de los pacientes con ABO compatible. • No hay diferencia significativa entre los riesgos de cáncer por trasplante con ABO incom patible y compatible. El riesgo de cáncer es mayor que en la población general.

TABLA 20-2

Resultados de los trasplantes renales incompatibles por ABO

Incompatibilidad por ABO

Compatibilidad por ABO

Supervivencia del paciente a 1 año (%) Supervivencia sin censura del aloinjerto a 1 año (%)

98 96

99 98

Hemorragia (%)

11 12 14 22 24

4 6 8

Infecciones no virales graves (%)

Infección por virus BK (%) Infección por CMV (%)

19 17

Rechazo agudo comprobado por biopsia (%) Rechazo mediado por anticuerpos (%)

CMV: citomegalovirus. Datos de Annelies E. de Weerd, Michiel G.H. Betjes. ABO-incompatible kidney transplant outcomes. A meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol . 2018;13(8):1234-43.

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Capítulo 20 • Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes

PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE INCOMPATIBLE POR ABO Títulos • Los centros por lo general establecen un título de corte aceptable de isoaglutinina para intentar un trasplante incompatible por ABO. • Por ejemplo, el centro de la autora elige un título ≤ 1:128. • Antes del trasplante planificado, los centros seguirán protocolos para preparar al receptor, con el objetivo de alcanzar un título de isoaglutinina más bajo que el centro considere aceptable para realizar un trasplante. 3 • El objetivo del título de isoaglutinina para el trasplante es específico del centro; la autora apunta a cantidades ≤ 1:8. Tratamientos • Incluyen las terapias con pérdida de linfocitos B, como las de anticuerpos anti-CD20. Un ejemplo es el rituximab, que elimina los linfocitos B que pueden convertirse en células plasmáticas que producen anticuerpos anti-A o anti-B. 4-6 • Anteriormente, la esplenectomía se utilizaba en protocolos con incompatibilidad por ABO, pero ahora no es tan frecuente. 4 La esplenectomía se ha utilizado en casos de RMA resistente al tratamiento. • Otra alternativa es la eliminación de anticuerpos anti-ABO circulantes con intercambio plasmático terapéutico (plasmaféresis, realizada en los Estados Unidos) o inmunoadsor ción (realizada en Europa y Japón). 4-6 Cada sesión suele disminuir 1 dilución del título de isoaglutinina. Ejemplo: con un título inicial de 1:32, se necesitarían dos tratamientos de plasmaféresis para bajar hasta el título deseado, es decir, 1:32 → 1:16 → 1:8. • Inmunomodulación con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV): suele administrarse des pués de los tratamientos con plasmaféresis para reemplazar la inmunoglobulina perdida durante el procedimiento y potencialmente bloquear los receptores en las células plasmá ticas anti-A y anti-B para prevenir el rebote de anticuerpos después de la plasmaféresis. 4-6 • La secuencia de los tratamientos depende de los protocolos específicos del centro. Directrices de la Universidad de Washington • Las directrices generales del Centro de Trasplantes de la Universidad de Washington se resumen en la figura 20-1 . • Evaluación, educación y explicación de los riesgos y beneficios del trasplante incompatible por ABO. • Cuatro semanas antes de la cirugía planificada, el paciente recibe rituximab y se completa la prueba cruzada final. La razón de la prueba cruzada temprana es que el rituximab indu cirá un resultado falso positivo en la prueba cruzada por citometría de flujo. • Después del rituximab, los pacientes comienzan a tomar antimetabolitos, aciclovir y tri metoprima-sulfametoxazol para mantener un grado de inmunosupresión y para la profi laxis contra infecciones. • Dos semanas antes de la cirugía, se repite el título de isoaglutinina para determinar el número de intercambios de plasma terapéuticos que deben realizarse antes de la cirugía. • Luego se realizan los intercambios de plasma terapéuticos; 1 a 1.5 × el volumen de plasma intercambiado por tratamiento. Por lo general se recurre a la sustitución de albúmina y se administra IGIV después de cada tratamiento. • Se hacen pruebas diarias del título de isoaglutinina para determinar que los tratamientos lo están disminuyendo adecuadamente. Además, se evalúa el cociente internacional nor malizado (INR, international normalized ratio ) y el fibrinógeno diariamente. • Si se requieren hemoderivados durante el tratamiento, los eritrocitos envasados deben coin cidir con el tipo de sangre del receptor. Si se requiere plasma fresco congelado, se usa el del tipo del DONANTE o tipo AB , ya que estos carecerán de anticuerpos anti-A o anti-B.

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Manual Washington de nefrología de trasplante

4 semanas antes del trasplante

Trasplante y después

Paso inicial

Días antes

• Evaluar la

• Administrar rituximab y prueba cruzada nal y revisar el título • Micofenolato para mantener algo de inmunosupresión tras el rituximab • Antinfecciosos: • Trimetoprima- sulfametoxazol • Aciclovir • Revisar el título de isoaglutininas 2 semanas antes del transplante para determinar el número de intercambios plas- máticos terapéu- ticos necesarios

• Intercambio plasmático

• Inducción con glo- bulina antitimocítica • Terapia de manteni- miento con ICN, antimetabolitos y disminución gradual de corticoides • Revisar título de isoaglutininas, función renal, HC diario y evaluar la necesidad de IPT nuevamente • Si se necesita PFC, usar del DONANTE o tipo AB • Si se necesitan PE, utilizar del tipo de sangre del receptor

idoneidad médica • Obtener el título de isoaglutininas para tener un valor de corte aceptable • Asesorar sobre los trasplante incom- patible por ABO • Explicar el proceso y la preparación que implica riesgos y las ventajas del

terapéutico (IPT) • IGIV tras el IPT • Asegurarse de la

disminución del título de

isoaglutininas con cada tratamiento • Revisar el INR y el brinógeno • Llegar al objetivo antes del trasplante

Figura 20-1. Pasos para el trasplante incompatible por ABO. HC: hemograma completo; ICN: inhibidores de la calcineurina; IGIV: inmunoglobulina intravenosa; INR: cociente internacional nor malizado; PE: paquetes eritrocitarios; PFC: plasma fresco congelado.

• Se emplea globulina antitimocítica para la inducción. La dosis habitual es de 5 mg/kg. • Para la inmunosupresión de mantenimiento, se prescribe un inhibidor de la calcineurina (tacrólimus), un antimetabolito (micofenolato) y un corticoide (prednisona). • Los títulos de isoaglutinina se revisan diariamente después del trasplante para garantizar que permanezcan bajos. • Se requerirán más tratamientos con plasmaféresis con o sin rituximab en función del título. TRASPLANTE DE PACIENTES CON TIPO A2 A PACIENTES B U O • Hay dos tipos de antígenos para el tipo de sangre A: A1 y A2 (no A1). • El tipo de sangre A2 se expresa menos en las células y es menos inmunógeno que A1. • La Red Unida para Compartir Órganos (UNOS, United Network of Organ Sharing ) per mite usar tipos sanguíneos A2 en pacientes B u O cuyos centros determinan que son candidatos según los títulos de isoaglutinina. Hay protocolos específicos del centro para el trasplante de estos órganos incompatibles por ABO. 7,8 NOTAS DE PATOLOGÍA DEL TRASPLANTE • En las biopsias por protocolo de los trasplantes incompatibles por ABO, la tinción de C4d es positiva en los capilares peritubulares, pero sin otros indicios histológicos de RMA como glomerulitis y capilaritis peritubular. 9,10 • La tinción de C4d sola en ausencia de reacción inflamatoria o histológica puede sugerir adaptación del trasplante en caso de incompatibilidad por ABO. 9,10 Trasplante de riñón incompatible por HLA PRINCIPIOS GENERALES • La incompatibilidad por antígenos leucocitarios humanos (HLA, human leukocyte antigens ) no se refiere a desajustes de HLA en A, B o DR entre donante y receptor; alude a la presencia de anticuerpos anti-HLA preexistentes dentro de un receptor contra potenciales donantes.

265

Capítulo 20 • Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes

• Los anticuerpos anti-HLA surgen debido a un evento de sensibilización: • Transfusión de sangre • Embarazo • Trasplante • No todos los eventos de sensibilización conducirán al desarrollo de anticuerpos, pero estos son un riesgo para el desarrollo de anticuerpos anti-HLA potenciales. • Aproximadamente el 11% de los pacientes en lista de espera de trasplantes en los Estados Unidos se sensibilizan con un panel reactivo de anticuerpos calculado (cPRA, calculated panel reactive antibody ) ≥ 80%. Véase la tabla 20-3 . 11 • Los tiempos de espera para los pacientes con cPRA más alto pueden ser más largos debido a la dificultad para encontrar un donante compatible. Los pacientes con altos valores de cPRA tienen más puntos que los priorizarán en la lista de espera debido a una mayor dificultad para encontrar un donante compatible. 12 Véase la tabla 20-4 . • Tener incompatibilidad por HLA con una coincidencia positiva resultante de citotoxici dad dependiente del complemento (CDC) por lo general implica una contraindicación para el trasplante. • Si se hace el trasplante con anticuerpos anti-HLA preexistentes y una prueba cruzada positiva por CDC, el resultado será un rechazo hiperagudo a través del RMA. • Se lleva a cabo con menos frecuencia al haber aumentado el uso del intercambio de donan tes de riñón pareados ( véase la sección «Intercambio de donantes de riñón pareados»). RESULTADOS • Debido a la dificultad para encontrar donantes compatibles para las personas con cPRA alto y anticuerpos anti-HLA existentes, se han hecho intentos de trasplantes en pacientes a través de esta barrera. • El riesgo de RMA clínico después de un trasplante incompatible por HLA con presencia de anticuerpos específicos del donante (AED) puede estar entre el 30% y el 40%. 13 • Los resultados del aloinjerto a 1 y 5 años con receptores sensibilizados, positivos para las pruebas cruzadas de CDC frente a negativos para las pruebas cruzadas (CDC[+]/prueba cruzada por citometría de flujo [PCF][+] frente a CDC[ − ]/PCF[+]), mostraron supervi vencia del aloinjerto a 1 año del 82.4% frente al 96.7% y supervivencia del aloinjerto a 5 años del 64.9% frente al 72.7%. 14 • Diferencias entre los AED de clase I y II y supervivencia: • Los AED de clase I con RMA resultante en el primer año tuvieron mayor pérdida del injerto en el primer año postrasplante, pero menores tasas de pérdida del injerto en años posteriores, similares al grupo de PCF.

TABLA 20-3

Categoría de panel reactivo de anticuerpos calculado y representación en la lista de espera

Número (%) de personas en la lista de espera ( n = 89 903)

Panel reactivo de anticuerpos calculado

53404 (59.4%) 11965 (13.3%) 16608 (18.5%)

1%-19% 20%-79% 80%-97% 98%-100%

4 770 (5.3%) 5355 (5.9%)

Datos de Organ Procurement & Transplantation Network. OPTN data on organ donation, waitlist and transplant activity dates from 1988, the first full year of OPTN data collection. Consultado en https://optn.transplant.hrsa.gov/data/view-data-reports/build-advanced/.

266

Manual Washington de nefrología de trasplante

TABLA 20-4

Puntos adicionales para las categorías de CPRA para priorizar los órganos de donantes renales en los candidatos con alto grado de cPRA en la lista de espera de donantes fallecidos de la UNOS

cPRA (%)

Puntos adicionales para candidatos en la lista de espera

0-19

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

0.08 0.21 0.34 0.48 0.81 1.09 1.58 2.46 4.05 6.71

95 96 97 98 99

10.82 12.17

17.3 24.4

50.09 202.1

100

cPRA: panel reactivo de anticuerpos calculado; UNOS: Red Unida para Compartir Órganos. Adaptada con autorización de Israni AK, Salkowski N, Gustafson S, et al. New national allocation policy for deceased donor kidneys in the united states and possible effect on patient outcomes. J Am Soc Nephrol . 2014;25(8):1842-8.

• Los pacientes con AED de clase II presentaron menos RMA y pérdida del injerto en el primer año, pero mayor pérdida del injerto en los años posteriores en comparación con aquellos del grupo de AED de clase I; más cambios crónicos de glomerulopatía por trasplante en la biopsia. • La incidencia de RMA es mayor en los trasplantes incompatibles por HLA (47%) en comparación con los incompatibles por ABO (14%). 15 Véase la tabla 20-5 . • Los pacientes con RMA clínico tienen una supervivencia censurada a la muerte del 80% a 1 año y del 69% a 5 años en comparación con los pacientes sin RMA con una supervi vencia sin contar la muerte del 97% a 1 año y del 93% a 5 años. 15 • La supervivencia de los pacientes que recibieron un riñón de donante vivo incompatible por HLA a los 8 años postrasplante es 13.6% mayor que la de aquellos compatibles que permanecieron en lista de espera y recibieron trasplante de donante fallecido. 15 • La supervivencia de los receptores de riñón de donantes vivos incompatibles por HLA a los 8 años después del trasplante es 32.6% mayor que la de los controles compa tibles que permanecieron en la lista de espera y que no recibieron un trasplante de donante fallecido. 16 • A pesar de los resultados menos favorables, la desensibilización puede ser una opción para algunos, como los pacientes con cPRA alto > 98%, aquellos que han intentado la donación renal pareada pero no han sido emparejados con un donante compatible por HLA, y quienes están altamente sensibilizados y han estado en la lista de espera durante varios años. 16

267

Capítulo 20 • Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes

TABLA 20-5

Incidencia y proporción de rechazos mediados por anticuerpos que son subclínicos

Incidencia de RMA ( n = 219)

RMA clínico ( n = 142)

RMA subclínico ( n = 77)

Población total (2316)

Total de pacientes

9.5%

6.1% 1.6%

3.3% 0.1%

Compatible con donante fallecido 1.7%

Incompatible por HLA con donante fallecido Compatible con donante vivo Incompatible por ABO con donante vivo Incompatible por HLA con donante vivo

44.7%

28.2%

16.5%

0.7%

0.2%

0.5% 2.5%

13.6%

11.1%

47.4%

29.3%

18.1%

RMA: rechazo mediado por anticuerpos. Datos de Orandi BJ, Chow EH, Hsu A, et al. Quantifying renal allograft loss following early antibody-mediated rejection. Am J Transplant . 2015;15(2):489-98.

• Es necesario asesorar ampliamente a los pacientes sobre los riesgos y los beneficios de recibir la desensibilización. 16

TRATAMIENTOS • El objetivo es lograr una prueba cruzada de CDC negativa o de flujo negativa que se considere aceptable de acuerdo con el protocolo del centro para el receptor previsto antes del trasplante. • Hay diferentes protocolos en cada centro mediante los cuales se hace la desensibilización para el trasplante renal. • El tratamiento dura de semanas a meses dependiendo de si se está planificando un donante vivo o fallecido. • En los protocolos de desensibilización se emplean diversos procedimientos y fármacos. Algunas de estas terapias son similares a las realizadas para los trasplantes incompatibles por ABO. Véase la tabla 20-6 . • Algunos procedimientos y fármacos se usan regularmente (plasmaféresis, IGIV, rituxi mab), mientras que otros se utilizan para casos resistentes al tratamiento (eculizumab, tocilizumab, esplenectomía) o están en investigación (daratumumab, imlifidasa, isatuxi mab, ixazomib, clazakizumab, carfilzomib). Se debe tener en cuenta que la mayoría de estos medicamentos se emplean con una indicación no autorizada. 17,18 Intercambio de donantes de riñón pareados PRINCIPIOS GENERALES • La Ley de Donación de Órganos Vivos de Charlie Norwood ( Charlie Norwood Living Organ Donation Act ) del 2007 enmendó la Ley Nacional de Trasplante de Órganos ( National Organ Transplant Act ) original y permitió la donación renal pareada. 19 • La llegada del intercambio de donantes de riñón pareados permite el trasplante evitando la incompatibilidad por ABO y HLA.

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Manual Washington de nefrología de trasplante

TABLA 20-6

Procedimientos y tratamientos con dosis empleados en protocolos de desensibilización HLA para determinados pacientes

Tratamiento o procedimiento

Propósito de la desensibilización

Dosis encontradas en varios protocolos Tratamientos entre 3 y 10 sesiones dependiendo de los títulos de aloanticuerpos Dosis variables, entre 100 mg/kg y 2 g/kg cada administra ción, dosis múltiples Rituximab: dosis únicas o múltiples de 375 mg/m 2a Bortezomib 1.3 mg/m 2a Otros con mecanismo similar: carfilzomib a e ixazomib a

Plasmaféresis o inmunoad sorción (solo Europa o Japón)

Eliminar los aloanticuerpos anti-HLA ya presentes

Inmunoglobulina intravenosa Modulación inmunitaria;

diversos efectos inhibidores sobre el sistema inmunitario

Anticuerpos anti-CD20

Pérdida de linfocitos B;

inhibe la producción de anticuerpos

Inhibidores del proteasoma Inhiben los proteasomas que conducen a la apoptosis de las células plasmáticas, reduciendo así la produc ción de anticuerpos

Anticuerpos anti-CD38

Conducen a la apoptosis celular de las células plasmáticas

Daratumumab 8-16 mg/kg; a también isatuximab a

Inhibidores del complemento Inhibidor del complemento C5, evita que se forme el complejo de ataque a la membrana

Eculizumab 900 mg a

Inhibidores de la interleucina 6 (IL-6)

Inhiben el receptor de IL-6, efecto antiinflamatorio

Tocilizumab 8 mg/kg a

mensualmente; también clazakizumab a

Cisteína-proteasa

Escinde la cadena pesada de IgG haciendo que esta se vuelva ineficaz

Imlifidasa a

Esplenectomía

Elimina los linfocitos almacenados

Realizada con menos frecuencia

a Muchos de los medicamentos mencionados arriba se usan con una indicación no autorizada. Datos de Marfo K, Lu A, Ling M, Akalin E. Desensitization protocols and their outcome. Clin J Am Soc Nephrol . 2011;6:922-36; and Durlik M. New approach to desensitization in solid organ transplantation-imlifidase. Front Immunol . 2021;1:951360. doi:10.3389/frtra.2022.951360.

• Los donantes que hubieran donado a su receptor deseado en su lugar lo harán a una persona diferente con la que están pareados. • Los donantes donan a nombre de su receptor, con el conocimiento de que su receptor tendrá un trasplante de donante vivo mediante un intercambio. • Hay un mínimo de dos pares de donante y receptor, pero pueden ser múltiples pares. Véase la figura 20-2 . El lado izquierdo indica los pares incompatibles (debido a incom patibilidad por ABO o HLA), y el lado derecho muestra los intercambios entre pares que conducen a donantes compatibles. Copyright © 2024 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.

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Capítulo 20 • Trasplante incompatible por ABO o HLA e intercambio de donantes

Donante y receptor en el par incompatible original (debido a incompatibilidad por ABO o HLA)

Pareja de donante y receptor en el intercambio de donantes de riñón pareados: ya no incompatibles debido al intercambio

Receptor A

Donante A

Receptor A

Donante A

Donante B

Receptor B

Donante B

Receptor B

Donante C

Receptor C

Donante C

Receptor C

Donante D

Receptor D

Donante D

Figura 20-2. Ilustración del intercambio de donantes de riñón pareados.

REFERENCIAS 1. Denomme GA. The structure and function of the molecules that carry human red blood cell and platelet antigens. Transfus Med Rev . 2004;18(3):203-31. 2. American Red Cross. 2023. Accessed April 8, 2023 https://www.redcrossblood.org/donate blood/blood-types.html 3. de Weerd AE, Betjes MGH. ABO-incompatible kidney transplant outcomes. A meta- analysis. CJASN . 2018;13(8):1234-43. 4. Montgomery RA, Locke JE, King KE, et al. ABO incompatible renal transplantation: a paradigm ready for broad implementation. Transplantation . 2009;87(8):1246-55. 5. Shirakawa H, Ishida H, Shimizu T, et al. The low dose of rituximab in ABO-incompatible kidney transplantation without a splenectomy: a single-center experience. Clin Transplant . 2011;25(6):878-84. 6. Sonnenday CJ, Warren DS, Cooper M, et al. Plasmapheresis, CMV hyperimmune globulin, and anti-CD20 allow ABO-incompatible renal transplantation without splenectomy. Am J Transplant . 2004;4(8):1315-22. 7. Bryan CF, Nelson PW, Shield CF, et al. Long-term survival of kidneys transplanted from live A2 donors to O and B recipients. Am J Transplant . 2007;7(5):1181-4. 8. Williams WW, Cherikh WS, Young CJ, et al. First report on the OPTN National variance: allocation of A2/A2 B deceased donor kidneys to blood group B increases minority trans plantation. Am J Transplant . 2015;15(12):3134-42. 9. Haas M, Rahman MH, Racusen LC, et al. C4d and C3d staining in biopsies of ABO- and HLA-incompatible renal allografts: correlation with histologic findings. Am J Transplant . 2006;6(8):1829-40. 10. Haas M, Segev DL, Racusen LC, et al. C4d deposition without rejection correlates with reduced early scarring in ABO-incompatible renal allografts. JASN (J Am Soc Nephrol) . 2009;20(1):197-204.

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Manual Washington de nefrología de trasplante

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ISBN 978-84-10022-24-9

022249 9 788410

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