MW_Medicina interna ambulatoria_3ed

de Medicina interna ambulatoria Manual Washington ®

3. EDICIÓN

Maureen D. Lyons Peter J. McDonnell Jennifer M. Schmidt EDITOR EN JEFE Thomas M. Ciesielski

Department of Medicine Washington University

School of Medicine St. Louis, Missouri

SAMPLE

MANUAL WASHINGTON ® DE MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

3. a edición

Editores Maureen D. Lyons, MD Assistant Professor of Medicine Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Peter J. McDonnell, MD Instructor of Medicine Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer M. Schmidt, MD Assistant Professor of Medicine Division of General Medicine Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri Editor ejecutivo Thomas M. Ciesielski, MD Associate Professor of Medicine Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Jaime Camacho Aguilera Doctor en Alta Dirección, Maestría en Educación. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de México, México Bardo Andrés Lira Mendoza Médico Cirujano especialista en Medicina de Urgencias. Diplomado en Medicina de Aviación Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital General «Dr. Mario Madrazo Navarro», México Traducción: Wolters Kluwer Dirección editorial: Carlos Mendoza Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son res ponsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes in dividuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito expe rimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su trans formación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2023 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-18892-95-0 Depósito legal: M-29903-2022 Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington Manual of Outpatient Internal Medicine , 3. a edición, editada por Maureen D. Lyons, Peter J. McDonnell y Jennifer M. Schmidt, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2022 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-9751-8051-5 SAMPLE Editora de desarrollo: María Teresa Zapata Gerente de mercadotecnia: Pamela González Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Zasa Design Impresión: Mercury Print Productions / Impreso en Estados Unidos

Colaboradores

Naureen Ali, MD Fellow Division of Palliative Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Abdullah A. Al-Shahrani, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Milan J. Anadkat, MD Professor of Medicine Department of Dermatology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adam L. Anderson, MD Assistant Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Olivia Aranha, MD, PhD Assistant Professor Division of Medical Oncology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nusayba A. Bagegni, MD Assistant Professor Division of Medical Oncology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Elise C. Bardawil, MD Assistant Professor Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Scott Biest, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Morey A. Blinder, MD Professor of Medicine Division of Hematology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri David B. Carr, MD Professor of Medicine Division of Geriatrics and Nutritional Science Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Murali M. Chakinala, MD Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alexander Chen, MD Associate Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Michael Y. Chen, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Steven Cheng, MD Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Joseph Cherabie, MD Instructor in Medicine Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri William E. Clutter, MD Associate Professor Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Colaboradores

Lenise Cummings-Vaughn, MD Associate Professor of Medicine Division of Geriatrics and Nutritional Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Maria C. Dans, MD Associate Professor Division of Hospice and Palliative Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Koushik Das, MD Associate Professor Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Thomas M. De Fer, MD Chief Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Parakkal Deepak, MD Assistant Professor Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Dayna S. Early, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Charles S. Eby, MD Professor Department of Pathology and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Lindsay M. Frerichs, MD Assistant Professor Division of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Brian F. Gage, MD Professor of Medicine Division of General Medical Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anne C. Goldberg, MD Professor of Medicine Endocrinology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Seth Goldberg, MD Associate Professor of Medicine Division of Nephrology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Garrett Greenan, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri C. Prakash Gyawali, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Katrina Han, MD Fellow Division of Endocrinology, Metabolism, and Lipid Research Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nigel A. Harrison, MD Fellow Division of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Cynthia J. Herrick, MD Associate Professor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism, and Lipid Research Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alexandra W. Hickman, MD Co-chief Resident Division of Dermatology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Timothy Holden, MD Assistant Professor of Medicine Division of Geriatrics and Nutritional Science Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Colaboradores

Mustafa Husaini, MD Assistant Professor Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ronald Jackups Jr., MD Associate Professor

Stephen Y. Liang, MD Associate Professor Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Angela H. Lin, MD Resident Department of Psychiatry Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Gonzalo Matzumura, MD Fellow Division of Nephrology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Janet B. McGill, MD Professor of Medicine Division of Endocrinology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mary Clare McGregor, MD Assistant Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Scott McHenry, MD Assistant Professor Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Christian McNeely, MD Fellow Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John Metzler, MD Associate Professor Orthopedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jonathan J. Miner, MD, PhD Assistant Professor

Division of Lab and Genomic Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri John Patrick B. Janowski, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine Geriatrics and Nutritional Science Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Allison Junell, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Matthew Kresca, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri James G. Krings, MD, MSCI Assistant Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri St. Louis, Missouri Kai Jones, MD Resident

David S. Lee, MD Postdoc Research Scholar Departments of Medicine, Pathology and Immunology, and Molecular Microbiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE Department of Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Colaboradores

Huram Mok, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer Monroy, MD Associate Professor of Medicine Division of Allergy and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nathaniel Moulton, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Scott A. Norris, MD Associate Professor Division of Neurology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adewale Odukoya, MD Fellow Division of Palliative Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri M. Allison Ogden, MD Professor Department of Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nathan Olafsen, MD Assistant Professor Division of Orthopedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Daniel Paget, MD Assistant Professor Division of Palliative Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Namrata Patel, MD Instructor in Medicine Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Chelsea Pearson, MD Instructor in Medicine

Washington University Clinical Associates Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Vanessa-Giselle Peschard, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ian Pitha, MD, PhD Assistant Professor Wilmer Eye Institute Baltimore, Maryland Rachel Presti, MD Associate Professor Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Ricardo J. Ramirez, MD Resident Department of Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Nicholas Raush, MD Fellow Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri Zain Raza, MD Instructor in Medicine Division of Hospital Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Zhen Ren, MD, PhD Instructor in Medicine Division of Allergy and Immunology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Hilary E. L. Reno, MD, PhD Associate Professor Division of Infectious Diseases Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Colaboradores

Whitney Trotter Ross, MD Assistant Professor Division of Obstetrics and Gynecology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Tonya Russell, MD Professor of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kristen M. Sanfilippo, MD Assistant Professor of Medicine Division of Hematology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Dany Saturno, MD Physician BJC Hospital Medicine St. Louis, Missouri Gregory S. Sayuk, MD Professor of Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Jennifer M. Schmidt, MD Assistant Professor of Medicine Program Director, Internal Medicine Residency Primary Care Track Medical Director, Complete Care Clinic

Arsham Sheybani, MD Associate Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Adrian Shifren, MD Associate Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Sampat Sindhar, MD Resident Department of Otolaryngology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Timothy W. Smith, MD, PhD Associate Professor Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Eric Sollenberger, MD Fellow Cornea and External Disease Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alan Stupnitsky, MD Resident Physical Medicine and Rehabilitation Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Prashanth Thakker, MD Assistant Professor Division of Cardiology Washington University School of Medicine

Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Mary M. Scott, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Preet Ayoub Shaikh, MD Resident Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri St. Louis, Missouri Linda Tsai, MD Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Colaboradores

Peter G. Tuteur, MD Associate Professor Emeritus Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Megan E. White, MD Fellow Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Kelley J. Williams, MD Instructor in Medicine Division of Gastroenterology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Megan E. Wren, MD Associate Professor Division of General Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Andrew Young, MD Fellow Division of Hematology and Oncology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Roger D. Yusen, MD, MPH Associate Professor Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Alan Zajarias, MD Professor of Medicine Division of Cardiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri Roseanne F. Zhao, MD Fellow Division of Rheumatology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

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Nota de la presidenta Los conocimientos médicos y la atención médica siguen evolucionando de manera acelerada. Esto es especialmente relevante para los proveedores que ejercen en contextos ambulatorios, ya que cada vez se deriva más atención fuera del hospital y de los ámbitos hospitalarios a los entornos ambulatorios. El Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria ofrece una excelente fuente de información actualizada que se centra en abordajes clínicos prácti cos para el diagnóstico, la investigación y el tratamiento de las afecciones médicas frecuentes que se encuentran con regularidad en los entornos ambulatorios. Tanto la versión en línea como el libro de bolsillo del Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria propor cionan a estudiantes, residentes y médicos practicantes información actualizada para atender a los pacientes con enfermedades agudas y crónicas en el contexto ambulatorio. El Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria representa un recurso importante para optimi zar el aprendizaje y transferir lo aprendido a la atención al paciente basada en la evidencia. Estoy muy agradecida con los autores, entre los que se encuentran destacados funcio narios de la casa, becarios y médicos adjuntos de la Facultad de Medicina de la Universi dad de Washington en St. Louis, Missouri, Estados Unidos, y del Barnes-Jewish Hospital. Sus esfuerzos y sus excepcionales habilidades son evidentes en la calidad de este producto final. En particular, estoy orgullosa de nuestros editores, los doctores Maureen D. Lyons, Peter J. McDonnell y Jennifer M. Schmidt, y de nuestro editor ejecutivo, el Dr. Thomas M. Ciesielski, quienes han trabajado incansablemente para producir otra excelente edición del Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria . También deseo agradecer al Dr. Tho mas M. De Fer, jefe de la División de Medicina General del Departamento de Medicina de la Universidad de Washington, por su excepcional compromiso con la formación médica de grado y de posgrado, la medicina general y la atención al paciente. Estoy segura de que esta edición cumplirá su objetivo de proporcionar conocimientos prácticos que se apliquen directamente a la mejoría de la atención del paciente. Victoria J. Fraser, MD Adolphus Busch Professor of Medicine Chair, Department of Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri SAMPLE

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Prefacio Bienvenido a la 3. a edición del Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria . Este libro pretende servir de complemento a la próxima 37. a edición del Manual Washington ® de medicina terapéutica y permite profundizar en la práctica de la medicina en el ámbito ambula torio. Estamos, como siempre, en deuda con los editores y autores de las ediciones anteriores, quienes crearon una base muy sólida sobre la cual construir esta nueva edición. El objetivo del Manual Washington ® de medicina interna ambulatoria es proporcionar una referencia que cubra los problemas ambulatorios más frecuentes que se encuentran en cada subespecialidad médica. Con el reconocimiento de que muchas de las presentaciones vistas en el ámbito ambulatorio no están dentro de las subespecialidades tradicionales de la medicina interna, hemos incluido capítulos sobre temas como dermatología, neurología, oftalmología, otorrinolaringología y psiquiatría, escritos por especialistas en estos campos. Siguiendo la tra dición de otras publicaciones del Manual Washington ® , todos los capítulos han sido escritos por el excelente personal de la casa y el profesorado del Barnes-Jewish Hospital y la Facul tad de Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis; nos sentimos honrados por su pasión, habilidad y dedicación a esta y todas las publicaciones del Manual Washington ® . La 3. a edición ha sido actualizada para reflejar la literatura y las prácticas médicas más actua les. Hemos seguido usando una plantilla de capítulo estándar con un estilo de viñetas que incorpora tablas y figuras para facilitar la consulta. Como siempre, los editores están profundamente agradecidos con el personal de Wolters Kluwer por su apoyo y orientación constantes. Dentro de nuestra división, Katie Sharp tra baja incansablemente con los editores y los autores para garantizar un producto excelente, y estamos profundamente agradecidos por su contribución. También hemos recibido un gran apoyo del Departamento de Medicina, concretamente de la presidenta de Medicina, Victoria J. Fraser, y del jefe de la División de Medicina General, Thomas M. De Fer. Maureen D. Lyons, MD Peter J. McDonnell, MD Jennifer M. Schmidt, MD SAMPLE

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Contenido

Colaboradores v Nota de la presidenta xi Prefacio xii

General Abordaje del paciente ambulatorio 1 Allison Junell y Jennifer M. Schmidt Atención del paciente quirúrgico 9 Thomas M. De Fer Salud de la mujer 50 Elise C. Bardawil, Whitney Trotter Ross y Scott Biest

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Salud del hombre 65 Michael Y. Chen, Matthew Kresca, Vanessa-Giselle Peschard y Jennifer M. Schmidt Detección sistemática y vacunación de adultos 74 Kai Jones y Megan E. Wren

4

5

Cardiovascular Hipertensión arterial 115 Thomas M. De Fer Cardiopatía isquémica 139 Prashanth Thakker y Namrata Patel SAMPLE 6 7

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatía 155 Namrata Patel y Mustafa Husaini

8

Valvulopatía cardíaca 176 Christian McNeely y Alan Zajarias

9

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Contenido

Arritmia y síncope 187 Preet Ayoub Shaikh y Timothy W. Smith

10

Dislipidemia 219 Katrina Han y Anne C. Goldberg

11

Hematología Alteraciones de la hemostasia 235 Ronald Jackups Jr. y Charles S. Eby

12

Enfermedades hemáticas 256 Morey A. Blinder

13

Tromboembolia venosa y tratamiento anticoagulante 281 Brian F. Gage, Kristen M. Sanfilippo y Roger D. Yusen

14

Neumología Motivos de consulta pulmonares 298 Adam L. Anderson, Peter G. Tuteur y Adrian Shifren

15

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y fibrosis quística 314 Huram Mok y James G. Krings Neumopatías intersticiales e hipertensión pulmonar 344 Mary Clare McGregor, Adrian Shifren y Murali M. Chakinala SAMPLE 16 17

Trastornos del sueño 362 Nicholas Raush y Tonya Russell

18

Derrame pleural y nódulo pulmonar solitario 373 Nathaniel Moulton y Alexander Chen

19

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Contenido

Endocrinología Diabetes mellitus 384 Cynthia J. Herrick y Janet B. McGill

20

Enfermedades endocrinas 407 Kelley J. Williams y William E. Clutter

21

Nutrición y obesidad 438 Chelsea Pearson

22

Nefrología Pruebas de laboratorio para trastornos renales y de las vías urinarias 462 Seth Goldberg Lesión renal aguda, glomerulopatía y enfermedad renal crónica 470 Seth Goldberg

23

24

Hematuria y nefrolitiasis 489 Gonzalo Matzumura y Steven Cheng

25

Infectología Enfermedades infecciosas generales 500 Mary M. Scott y Stephen Y. Liang Infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual 545 Joseph Cherabie, Rachel Presti y Hilary E.L. Reno Gastroenterología Motivos de consulta digestivos 567 Abdullah A. Al-Shahrani y Dayna S. Early SAMPLE 26 27 28

xvi

Contenido Enfermedad por reflujo gastroesofágico 591 Garrett Greenan y C. Prakash Gyawali Enfermedades pancreáticas y hepatobiliares 598 Zain Raza, Koushik Das y Scott McHenry

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Enfermedad intestinal inflamatoria 619 Dany Saturno y Parakkal Deepak Síndrome del intestino irritable 629 Megan E. White y Gregory S. Sayuk

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32

Reumatología Enfermedades reumáticas 639 Roseanne F. Zhao y Jonathan J. Miner

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Motivos de consulta del aparato locomotor 668 Alan Stupnitsky, John Metzler y Nathan Olafsen

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Oncología Atención del paciente con cáncer 710 Andrew Young y Olivia Aranha Cuidados paliativos y control del dolor Cuidados paliativos y cuidados paliativos terminales 738 Naureen Ali y Daniel Paget Control del dolor 746 Adewale Odukoya, Nusayba A. Bagegni y Maria C. Dans Temas de subespecialidad Geriatría 756 Timothy Holden, Lenise Cummings-Vaughn y David B. Carr SAMPLE 35 36 37 38

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Contenido

Alergias e inmunología 782 Jennifer Monroy y Zhen Ren Otorrinolaringología 814 Ricardo J. Ramírez, Sampat Sindhar, David S. Lee y M. Allison Ogden Dermatología 842 Alexandra W. Hickman y Milan J. Anadkat Trastornos psiquiátricos 889 John Patrick B. Janowski y Jennifer M. Schmidt Trastornos neurológicos 911 Nigel A. Harrison, Lindsay M. Frerichs y Scott A. Norris Oftalmología 942 Eric Sollenberger, Ian Pitha, Arsham Sheybani y Linda Tsai Deshabituación tabáquica 953 Megan E. Wren Trastorno por consumo de alcohol (consumo excesivo y dependencia) 967 Angela H. Lin

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Índice alfabético de materias 975 SAMPLE

Megan E. White y Gregory S. Sayuk 32

Síndrome del intestino irritable

PRINCIPIOS GENERALES • El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno digestivo de tipo funcional caracteri zado por síntomas abdominales (dolor o malestar) asociados con la defecación, con cambios en esta o con manifestaciones de evacuación alterada (estreñimiento o diarrea). 1 • Dado el destacado papel de las interacciones entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico en la fisiopatología del SII, los trastornos digestivos funcionales se consi deran ahora como trastornos de la interacción intestino-cerebro . • El SII es uno de los diversos síndromes digestivos funcionales que se definen mediante cri terios basados en los síntomas. En la tabla 32-1 se muestran estos síndromes. 2 Clasificación • Se han propuesto varios criterios diagnósticos para el SII; los criterios ROMA IV (tabla 32-2) son los más recientes y completos. 2 Estos criterios suelen aplicarse estricta mente con la intención de identificar a los sujetos con SII para el diseño de estudios clí nicos. Sin embargo, cuando se aplican a la práctica clínica, tienen un alto valor predictivo positivo ( > 95%). • Aunque no son necesarios para establecer el diagnóstico de SII, varios síntomas complemen tarios (tabla 32-3) ayudan a confirmar el diagnóstico 2 y a caracterizar aún más el trastorno: SII con predominio de estreñimiento (SII-E), SII con predominio de diarrea (SII-D), SII con hábitos intestinales mixtos (SII-M) o SII sin clasificar. Epidemiología • El SII se encuentra habitualmente tanto en la atención primaria como en la atención espe cializada y es uno de los diagnósticos más frecuentes a los que se enfrentan los gastroente rólogos en la consulta. 2 • Las estimaciones sitúan la prevalencia del SII en torno al 9.5% en todo el mundo; las revi siones sistemáticas sugieren igualmente que entre el 10 y el 15% de la población adulta estadounidense se ve afectada por este síndrome. 3,4 • Por medio de las encuestas a las poblaciones de adultos se ha constatado que el SII es hasta dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. 4 • Los pacientes suelen experimentar la aparición de los síntomas entre la segunda y la cuarta década de la vida, pero el SII puede aparecer a cualquier edad. Cuando se considera un diagnóstico inicial de SII en individuos de edad avanzada, es necesario descartar otras afecciones similares (p. ej., enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria [EII] e hiperproliferación bacteriana del intestino delgado). • Como afección crónica, las encuestas llevadas a cabo tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido informan una duración media de la enfermedad de algo más de una década, aunque alrededor de un tercio de los pacientes tienen síntomas durante períodos incluso más largos. • El SII puede superponerse con otras enfermedades digestivas; en la EII, por ejemplo, la pre valencia conjunta del SII en los pacientes con EII en remisión es del 32.5%. Los pacientes con EII tienen un riesgo cinco veces mayor de desarrollar SII. 5 SAMPLE

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Capítulo 32 • Síndrome del intestino irritable

TABLA 32-1 Trastornos digestivos funcionales del adulto

Trastornos esofágicos Dolor torácico funcional Pirosis funcional Hipersensibilidad por reflujo Globo histérico Disfagia funcional Trastornos gastroduodenales Dispepsia funcional Síndrome de malestar posprandial Síndrome de dolor epigástrico Trastornos de eructos Eructos supragástricos excesivos Eructos gástricos excesivos Trastornos de náuseas y vómitos Síndrome de náuseas y vómitos crónicos Síndrome de vómitos cíclicos Síndrome de hiperemesis por canabinoides

Síndrome de rumiación Trastornos intestinales

Síndrome del intestino irritable (SII) SII con predominio de estreñimiento SII con predominio de diarrea SII con hábitos intestinales mixtos SII sin clasificar Estreñimiento funcional Diarrea funcional Distensión abdominal funcional Trastorno intestinal funcional no especificado Estreñimiento por opiáceos Trastornos de dolor digestivo de origen central Síndrome de dolor abdominal mediado centralmente Síndrome intestinal por narcóticos o hiperalgesia digestiva por opiáceos Trastornos de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi Dolor biliar Trastorno funcional de la vesícula biliar Trastorno funcional del esfínter de Oddi Trastornos anorrectales Incontinencia fecal Dolor anorrectal funcional Síndrome del elevador del ano Dolor anorrectal funcional no específico Proctalgia fugaz Trastornos funcionales de la defecación Propulsión defecatoria inadecuada Anismo Tomada de Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. ROME IV Functional Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction . Raleigh, N.C.: The Rome Foundation; 2016. Reproducida con autorización de la Rome Foundation; todos los derechos reservados. SAMPLE

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Principios generales

TABLA 32-2 Criterios ROME IV para el síndrome del intestino irritable

Dolor o molestias abdominales recurrentes al menos 1 día a la semana en los 3 meses anteriores en asociación con dos o más de los siguientes: 1. Defecación 2. Cambio en la frecuencia de las deposiciones 3. Cambio en la forma (aspecto) de las heces Tomada de Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. ROME IV Functional

• En los Estados Unidos, tan solo una de cada tres personas afectadas por el SII busca atención médica; la gran mayoría de ellas son atendidas por el médico de atención primaria. Incluso así, los pacientes con SII hacen un uso considerable de la atención médica, con una estimación de 3.6 millones de consultas y 1600 millones de dólares anuales en costos médicos directos. • El efecto del SII en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente es considerable, con puntuaciones similares a las de los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica. 6 Fisiopatología • Ningún factor fisiopatológico explica de manera adecuada la totalidad de las presentacio nes del SII. Al tratarse de un diagnóstico basado en los síntomas, es probable que múltiples mecanismos fisiopatológicos desempeñen un papel potencial en el desarrollo de la enferme dad. Las anomalías de la motilidad intestinal, la hipersensibilidad visceral, los procesos inflamatorios del tubo digestivo, el microbioma, la permeabilidad intestinal, la absorción deficiente de ácidos biliares, las alteraciones a lo largo del eje cerebro-intestino y los factores psicológicos influyen en conjunto en el SII. 7,8 • Aunque en su momento se consideraba un trastorno de disfunción sensitivomotora, solo una parte de los pacientes con SII presentan una motilidad exagerada y respuestas sensitivas a factores como el estrés, los alimentos y la insuflación experimental de globos en el tubo digestivo. Estos hallazgos no se identifican de forma uniforme en todos los pacientes con SII ni son consistentemente reproducibles entre ellos. Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction . Raleigh, N.C.: The Rome Foundation; 2016. Reproducida con autorización de la Rome Foundation; todos los derechos reservados. TABLA 32-3 Otros síntomas del síndrome del intestino irritable SAMPLE Síntomas intestinales relacionados con el síndrome del intestino irritable Mucosidad en las heces Esfuerzos de defecación Urgencia Tenesmo rectal Síntomas digestivos frecuentemente asociados con el síndrome del intestino irritable Pirosis (dispepsia) Dolor epigástrico Saciedad temprana Plenitud posprandial Náuseas Tomada de Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al. ROME IV Functional Gastrointestinal Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction . Raleigh, N.C.: The Rome Foundation; 2016. Reproducida con autorización de la Rome Foundation; todos los derechos reservados.

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Capítulo 32 • Síndrome del intestino irritable

• El SII puede ser el resultado de la sensibilización de las vías neuronales aferentes del intes tino, de manera que los estímulos intestinales normales producen dolor («hipersensibilidad visceral»). • También se ha planteado la hipótesis de que la inflamación intestinal desempeña un papel en el desarrollo del SII, sobre todo en relación con las interacciones neuroinmunitarias per sistentes tras una gastroenteritis infecciosa (el llamado SII postinfección ). • Cerca de un tercio de los pacientes con SII reportan la aparición de los síntomas tras un episodio de gastroenteritis aguda. • Del total de los pacientes que presentan una infección intestinal aguda, entre el 7 y el 30% desarrollan síntomas similares a los del SII. • El SII postinfección también apunta a las alteraciones en la microbiota intestinal como un posible mecanismo y objetivo de las opciones terapéuticas. • El papel de la hiperproliferación bacteriana del intestino delgado en el desarrollo del SII también ha sido objeto de investigación. 9 • Uno de cada cuatro pacientes con SII-D presenta indicios de absorción deficiente de ácidos biliares; por lo tanto, es candidato a recibir un tratamiento con fármacos secuestrantes de ácidos biliares. 9 • El estrés psicológico parece ser importante para determinar quién desarrolla síntomas fun cionales tras una infección intestinal, así como para modular la red de dolor aferente que impulsa la activación cerebral de la estimulación rectal nociva. 9 • Las comorbilidades frecuentes incluyen el síndrome de dolor somático y los trastornos psi cológicos, lo cual puede llevar a pensar en una patogenia compartida. 7,10 • El diagnóstico del SII se realiza a partir de los síntomas. Los pacientes deben referir dolor abdominal y una asociación temporal de este con la defecación, con alteraciones en el patrón de las deposiciones o con ambos. • El diagnóstico del SII requiere un elemento de cronicidad (según los criterios ROMA IV, 1 día o más por semana durante los 3 meses anteriores), con un inicio de los síntomas de al menos 6 meses antes del diagnóstico. • El diagnóstico debe hacerse después de haber considerado las causas orgánicas o estruc turales , lo que requiere de una búsqueda cuidadosa de los síntomas de alarma . • Entre los síntomas de alarma importantes se encuentran la pérdida de peso involuntaria de 4.5 kg o más, la fiebre recurrente, la diarrea persistente, los síntomas nocturnos, la hematoquecia, la edad mayor de 50 años en el momento de la aparición de los sínto mas, el sexo masculino y los antecedentes familiares de neoplasia digestiva maligna, EII o enfermedad celíaca. 11 • Los antecedentes de síntomas de rápida evolución también son indicativos de enferme dad orgánica. La presencia de cualquier síntoma de alarma justifica una investigación más profunda antes de diagnosticar el SII. • Del mismo modo, la exploración física debe centrarse en descartar enfermedades orgánicas. • El dolorimiento abdominal difuso suele presentarse debido a la hipersensibilidad visceral observada en esta población. • La exploración física debe centrarse en la presencia de anomalías tiroideas, organomegalia, tumoraciones abdominales, linfadenopatía, enfermedad perianal o resultados positivos en la prueba de sangre oculta en heces. Pruebas diagnósticas • La realización de pruebas de laboratorio y estudios invasivos debe reducirse al mínimo en ausencia de síntomas de alarma , ya que las investigaciones extensas o repetitivas podrían resultar costosas y solo reforzarían el comportamiento de la enfermedad. SAMPLE DIAGNÓSTICO Presentación clínica

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Tratamiento

• Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, hormona estimulante de la tiroides (tirotropina) y prueba de sangre oculta en heces, cuando sea necesario. • Debe considerarse la posibilidad de hacer pruebas para detectar la enfermedad celíaca en todos los pacientes con SII (en especial el SII-D y el SII-M), mediante una prueba de antitransglutaminasa tisular IgA, a la cual se añade IgA cuantitativa o IgG de gliadina desa midada. También se pueden tomar biopsias duodenales si se realiza una endoscopia superior. • Puede solicitarse un perfil metabólico completo y heces para cultivo y prueba de toxinas de Clostridioides (antes Clostridium ) difficile , o bien, una prueba de reacción en cadena de la polimerasa si la probabilidad preprueba es lo suficientemente alta, pero es posible que el rendimiento sea bajo para la mayoría de los pacientes con SII. • En el caso del SII-D, puede considerarse la realización de pruebas de calprotectina fecal o de proteína C reactiva para ayudar a discriminar entre el SII y otras afecciones inflamatorias. 12 • Recientemente, se han informado nuevos biomarcadores que ayudan a diagnosticar el SII, en especial el SII-D y el SII-M, entre los que se encuentran los anticuerpos contra la toxina distensora citoletal B (CdtB, cytolethal distending toxin B ) de Campylobacter jejuni y contra la vinculina. 13 • Estos anticuerpos han mostrado una buena especificidad (92% para la CdtB y 84% para la vinculina) pero una baja sensibilidad (44% para la CdtB y 33% para la vinculina). 12 Aunque están disponibles comercialmente, aún no han sido estudiados en contextos clí nicos de la «vida real». TRATAMIENTO • El tratamiento médico del SII es multifacético y debe adaptarse al paciente en función de sus síntomas. • Dos factores clave determinan el tratamiento: los síntomas dominantes (diarrea, estreñi miento, dolor, otros) y la gravedad de los síntomas (intensidad, efectos en la calidad de vida). Tratamiento farmacológico • Los pacientes con síntomas leves o intermitentes pueden tratarse de manera sintomática con fármacos de acción periférica dirigidos al intestino, según la necesidad (p. ej., antidiarreicos, laxantes o antiespasmódicos). • Los casos con síntomas moderados (definidos así por la interferencia intermitente en sus acti vidades diarias) pueden beneficiarse del uso regular de fármacos dirigidos al intestino como abordaje inicial, con el inicio de medicamentos de acción central si este tratamiento falla. • Los pacientes con síntomas graves (interferencia regular en las actividades diarias y tras tornos afectivos, de personalidad y psicosomáticos concurrentes) se benefician de combi naciones de medicamentos de acción periférica y central, pero también pueden necesitar fármacos contemporáneos y abordajes psicológicos para tratar sus trastornos afectivos, de personalidad y psicosomáticos. • Aunque existe un tratamiento médico y en la actualidad se están desarrollando nuevos fár macos, el SII es una enfermedad de larga duración con exacerbaciones y remisiones y la medicación debe reducirse al mínimo en la medida de lo posible. • Los opiáceos no tienen ninguna función en el tratamiento del SII. De hecho, el uso de opiáceos puede agravar los síntomas del SII y ocasionar el llamado síndrome del intestino narcótico . 14 Desafortunadamente, los opiáceos siguen siendo un tratamiento frecuente para los pacientes con SII. 15 • Dada la falta de biomarcadores identificables, los ciclos terapéuticos de prueba con algunos medicamentos suelen formar parte del proceso diagnóstico del SII. Estos tratamientos de prueba deben seguirse durante al menos 4 semanas (idealmente 12 semanas) antes de pasar a un tratamiento diferente. • La ausencia de respuesta a un único fármaco (p. ej., un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [ISRS]) de una clase (p. ej., antidepresivos) motiva a seguir probando con un fármaco diferente de la misma clase (p. ej., antidepresivos tricíclicos [ATC]). SAMPLE

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Capítulo 32 • Síndrome del intestino irritable

Abordaje general del síndrome del intestino irritable y los trastornos intestinales funcionales

TABLA 32-4

Reducir al mínimo las pruebas invasivas, dirigidas a descartar otros trastornos, según el caso.

Evitar las pruebas repetitivas a menos que estén justificadas. Determinar las expectativas y los objetivos del paciente.

Brindar instrucción y consuelo, con énfasis en la naturaleza benigna de la afección. Las modificaciones en la dieta (reducir al mínimo la lactosa/FODMAP) y los suplementos de fibra constituyen el tratamiento de primera línea. Los medicamentos deben utilizarse en los casos más difíciles o persistentes. Intervenciones orales o psicológicas para los pacientes resistentes al tratamiento y motivados con síndrome del intestino irritable.

FODMAP: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.

• Es importante reconocer que en esta población de pacientes existen respuestas significati vas al placebo. • La instrucción y el consuelo del paciente , mientras se establece una relación terapéu tica, son las piedras angulares del tratamiento de esta enfermedad. La solidez de la relación médico-paciente se traduce en una mayor satisfacción del paciente y un menor número de nuevas consultas. • En la tabla 32-4 se resumen los principios generales del abordaje de los pacientes con SII u otros trastornos funcionales del intestino. Fármacos de acción periférica T ratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento • Aumentar la cantidad de fibra en la dieta es una estrategia sencilla y de bajo costo para tra tar el SII-E leve y puede instituirse para el tratamiento temprano. • Los limitados estudios controlados aleatorizados parecen mostrar algún beneficio en el alivio general de los síntomas con la ingesta de fibra. 16 • Los cereales integrales, las frutas, los frutos secos y las verduras son buenas fuentes natu rales de fibra. • Los suplementos incluyen psilio, metilcelulosa y goma guar. • En los pacientes que se quejan de distensión abdominal o meteorismo, la administración de suplementos de fibra puede asociarse con un incremento de estos síntomas, por lo que debe sugerirse un ajuste lento, junto con el descarte de los alimentos flatulogénicos. • Los laxantes osmóticos como la leche de magnesia, el sorbitol, la lactulosa o el polietilengli col también pueden considerarse en los pacientes con SII-E para tratar el estreñimiento. No obstante, no son eficaces para los síntomas abdominales (p. ej., dolor, malestar) del SII. • En la actualidad, no hay datos de estudios controlados aleatorizados que respalden su uso. • Los hidratos de carbono no absorbibles, como la lactulosa y el sorbitol, pueden producir dolor abdominal y síntomas de distensión abdominal cuando se usan de manera crónica, por lo que es mejor reservarlos como fármacos de segunda línea. • El polietilenglicol puede usarse con seguridad para tratar el estreñimiento crónico como régimen de mantenimiento. • La lubiprostona es un activador de los canales de cloruro indicado para tratar el SII-E en las mujeres, a dosis de 8 μ g dos veces al día. • Se han constatado los beneficios de la lubiprostona en la reducción de las puntuaciones globales de los síntomas del SII y en el aumento de la motilidad intestinal espontánea. 17,18 • Entre los efectos secundarios se encuentran las náuseas, la diarrea y la cefalea, que pueden aliviarse si el medicamento se toma con alimentos. • Al ser un derivado de la prostaglandina, las mujeres en edad fértil deben contar con una prueba de embarazo negativa antes de iniciar el tratamiento con la lubiprostona y ser capa ces de cumplir con una anticoncepción eficaz mientras estén tomando el medicamento. SAMPLE

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Tratamiento

• Los agonistas de la guanilato-ciclasa C funcionan como secretagogos y aumentan el tiempo de tránsito intestinal. 19 • La linaclotida está aprobada para su uso en el SII-E a una dosis de 290 μ g al día. El prin cipal efecto secundario es la diarrea, la cual disminuye con el uso continuo. 20 • La plecanatida está aprobada para el estreñimiento crónico idiopático y el SII-E a una dosis de 3 mg al día. • Los agonistas de los receptores de serotonina tipo 4 tienen un efecto estimulante en el tubo digestivo. • El tegaserod se utiliza en las mujeres con SII-E. Su uso requiere de la prescripción por parte de un gastroenterólogo, principalmente en las mujeres menores de 65 años de edad que no tengan antecedentes de enfermedad cardiovascular isquémica ni más de un factor de riesgo de desarrollar una cardiovasculopatía. 21 • La prucaloprida se ha empleado en Europa y Canadá durante muchos años y ahora está disponible en los Estados Unidos (solo para el estreñimiento crónico idiopático) a una dosis de 2 mg al día. • El tenapanor es un intercambiador de sodio-hidrógeno que incrementa el tiempo de trán sito intestinal y la secreción de líquido intestinal y está aprobado para el SII-E, pero aún no está disponible comercialmente en los Estados Unidos. 22 T ratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea • La loperamida antidiarreica tomada en dosis de 2 a 4 mg hasta cuatro veces al día, no más de 12 mg al día, puede usarse de forma intermitente para el control urgente de la diarrea relacionada con el SII-D. Sin embargo, sus efectos en los síntomas de dolor son mínimos. • Con base en su mecanismo de acción, también puede utilizarse la combinación de difenoxi lato-atropina 2.5 mg/0.025 mg hasta cuatro veces al día. 16 • La colestiramina , el colestipol y el colesevelam pueden considerarse si se sospecha de absorción deficiente de ácidos biliares o para su uso temprano cuando los síntomas diarrei cos se exacerban con la colecistectomía. 23 • El alosetrón , un antagonista selectivo del receptor de serotonina tipo 3 que lentifica el tránsito colónico, está aprobado para el tratamiento de las mujeres con SII-D. Requiere un acuerdo de uso con la paciente y el registro del prescriptor con el fabricante debido a los inusuales casos de colitis isquémica y estreñimiento grave con su uso. Está reservado solo para quienes no han respondido al tratamiento convencional, pero puede ser bastante eficaz. 24 • La eluxadolina es un nuevo fármaco que actúa sobre los receptores opioides Δ , κ y μ . Los efectos secundarios más frecuentes son el estreñimiento al principio del tratamiento y, en raras ocasiones, la pancreatitis (0.3%) y el espasmo del esfínter de Oddi (0.5%). Esto ha lle vado a la Food and Drug Administration a recomendar que no se use en los pacientes con dependencia al alcohol o con una enfermedad pancreatobiliar preexistente. Está contrain dicada en los pacientes en recuperación de una colecistectomía. 25 • Los fármacos anticolinérgicos o antiespasmódicos suelen emplearse en todos los subti pos del SII, aunque son más útiles en el SII-D para tratar la diarrea y, en menor medida, los síntomas abdominales. 26 • Los medicamentos anticolinérgicos funcionan como antidiarreicos al disminuir el tránsito intestinal y modular la función secretora del intestino, pero también reducen el dolor al relajar el músculo liso intestinal. • Hiosciamina (0.125-0.25 mg vía oral cada 4 h) según la necesidad, no más de 1.5 mg al día, o diciclomina (10-20 mg vía oral cada 6 h). • Los anticolinérgicos sintéticos glicopirronio (1-2 mg dos a tres veces al día) y metesco polamina (2.5-5 mg dos veces al día) también están disponibles y tienen menos efectos secundarios en el sistema nervioso central que otros antiespasmódicos. • Estos fármacos son más útiles en los pacientes con síntomas posprandiales de dolor abdo minal, distensión abdominal, diarrea o urgencia fecal; por ello, suelen ser más eficaces cuando se emplean antes de los alimentos. • No obstante, suelen perder eficacia con el uso crónico y, por lo tanto, es mejor reservarlos para un uso intermitente según la necesidad. SAMPLE

636 Capítulo 32 • Síndrome del intestino irritable • También existen datos limitados que apoyan el uso de varios preparados a base de hierbas, como el aceite de menta y el Iberogast ® como medicamento antiespasmódico. 27 • El uso de regímenes antibióticos en el SII ha suscitado recientemente un gran interés. • Los antibióticos selectivos del intestino como la rifaximina (550 mg tres veces al día durante 2 semanas) están indicados para los pacientes sin SII-E. 28 Las recaídas son fre cuentes, con una media de 10 semanas. • Este régimen puede usarse para el retratamiento hasta dos veces más en caso de reapari ción de los síntomas. 29 • Los probióticos cuentan con datos recientes que apoyan su uso para tratar los síntomas del SII, con un metaanálisis que muestra un número de enfermos que es necesario tratar para evitar un evento adverso adicional de alrededor de 7. 30 No obstante, se necesitan datos adi cionales para guiar la selección de las mejores cepas probióticas. Cada vez es mayor el interés por el uso de los prebióticos (sustratos utilizados de manera selectiva por los microorganis mos del hospedero) y los simbióticos (combinaciones de probióticos y prebióticos que pro mueven sinérgicamente la proliferación de microorganismos beneficiosos). Fármacos de acción centralizada • Los antidepresivos son más útiles en los pacientes con síntomas de dolor abdominal crónico y resistente al tratamiento. 17,31 • Son especialmente beneficiosos en las personas con molestias psiquiátricas y somáticas con comitantes, aunque su eficacia parece ser independiente de cualquier influencia directa en estas comorbilidades. • Se deben abordar de manera adecuada las percepciones y expectativas de los pacientes res pecto al uso de los antidepresivos para tratar el SII con el fin de optimizar el cumplimiento. • Los ATC , como la nortriptilina o la amitriptilina, son los fármacos mejor estudiados. • Los ATC se utilizan en dosis mucho más bajas que las empleadas tradicionalmente para tratar la depresión. • Las propiedades anticolinérgicas de estos fármacos pueden ser más beneficiosas en el SII-D, pero esto no desaconseja su uso en los pacientes con estreñimiento o patrones mixtos. • Los efectos secundarios pueden incluir aumento de peso, sedación, sequedad de boca, dificultades urinarias, disfunción sexual y mareos. • Los individuos que experimentan estos efectos secundarios pueden tolerar mejor los fár macos con menos efectos anticolinérgicos, como la desipramina. • Los ISRS y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN) se utilizan cada vez más para tratar el SII; en los metaanálisis, parecen ser casi tan eficaces como los ATC, aunque, anecdóticamente, los ATC son más eficaces para los síntomas abdomina les. Por lo tanto, los ISRS se deben reservar para los pacientes con trastornos del estado de ánimo concomitantes. • El citalopram puede ser una buena opción gracias a su perfil de efectos secundarios y su efecto beneficioso en el tono y la sensibilidad del colon. • La paroxetina puede ser útil en los pacientes con SII-D por su mayor efecto anticolinérgico. • La fluoxetina puede ser de utilidad en los pacientes con SII-E porque disminuye las molestias y la distensión abdominales y aumenta la motilidad intestinal. • Los ISRN venlafaxina y duloxetina son buenas opciones de primera línea en los pacientes con síntomas predominantes de dolor. También se ha constatado que la venlafaxina reduce la distensión del colon y lo relaja. Otros tratamientos no farmacológicos • Se ha constatado un beneficio considerable de las intervenciones alimentarias, las cuales constituyen opciones seguras y fáciles de considerar. En los pacientes con SII se encuentran tasas más altas de intolerancia a la lactosa, por lo que debería considerarse el retiro de prueba de este disacárido. La moderación en el consumo de alimentos que contienen oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles no fermentables también ha demostrado ser benefi ciosa en los ensayos clínicos. 32 SAMPLE