Lilly_Cardiología_8ed

El electrocardiograma 107

Días después

Semanas después

Horas

Día 1 a 2

Normal

Cuadro agudo

• Elevación del ST • onda R • Inicia formación de onda Q

• Inversión de onda T • Profundización de onda Q

• Normalización del ST • Inversión de la onda T

• Normalización de ST y T • La onda Q persiste

• Elevación del ST

elevado, la onda T se invierte y la onda Q se profundiza ( véase la fig. 4-24). Varios días después, el segmento ST pierde su elevación y regresa a su nivel inicial, pero la onda T permanece invertida. Semanas o meses tras el infarto el segmento ST y la onda T suelen recuperar la normalidad, pero las ondas Q patológicas persisten, un marcador permanente del IM. Si el segmento ST permanece elevado varias semanas después es probable que se haya desarrollado una cicatriz fibrosa promi nente (aneurisma ventricular) en el sitio del infarto. Tales cambios evolutivos del QRS, el segmento ST y la onda T se registran en las derivaciones correspondientes a la región del infarto ( véanse la tabla 4-4 y la fig. 4-23). De manera característica, se observan cambios recíprocos en las derivaciones opuestas a ese sitio. Por ejemplo, en el IAM anteroseptal se esperaría una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V 1 y V 2 ; sin embargo, simultáneamente pueden inscribirse cambios recíprocos ( depresión del segmento ST) en las derivaciones ubicadas por encima de la cara opuesta (inferior), es decir, en las derivacio nes II, III y aVF. Un ejemplo de cambios recíprocos en el segmento ST se ilustra en la figura 4-32. El mecanismo por el cual se desarrollan las desviaciones del segmento ST durante un infarto agudo de miocardio no se ha definido con certeza. No obstante, se considera que la alteración deriva de las células miocárdicas lesionadas en adyacencia inmediata a la zona del infarto, que generan corrientes diastólicas o sistólicas anómalas. Una explicación, la teoría de la corriente de lesión diastólica , propone que estas células dañadas son capaces de despolarizarse, pero presentan una fuga anómala, lo que per mite un flujo iónico que impide que se repolaricen por completo (fig. 4-25). Debido a que la superficie de estas células con despolarización parcial en el estado de reposo tendría una carga negativa relativa respecto de las zonas con repolarización completa normal se genera una corriente eléctrica entre ambas regiones. Esta corriente se aleja del área isquémica con carga más negativa, lo que determina que la línea isoeléctrica en las derivaciones del ECG se desplace hacia abajo . Puesto que el electrocardiógrafo sólo registra la posición relativa y no los voltajes absolutos, el desplazamiento de la línea isoeléctrica hacia abajo no es evidente. Tras la despolarización ventricular (indicada por el complejo QRS), una vez que todas las células miocárdicas se han despolarizado en su totalidad (lo que incluye a las que se ubican en la zona lesionada), el potencial eléctrico neto que circunda al corazón tiene un valor de cero absoluto. Sin embargo, en comparación con la línea isoeléctrica con desplazamiento inferior anómalo, el segmento ST parece elevado ( véase la fig. 4-25). Al tiempo que los miocitos se repolarizan, las célu las lesionadas regresan a su estado anómalo de fuga iónica diastólica y el ECG de nuevo inscribe una isoeléctrica deprimida anómala. Así, la elevación del segmento ST en el IAMcEST puede reflejar en parte un desplazamiento anómalo de la isoeléctrica del registro. La teoría de la corriente de lesión sistólica en relación con los desplazamientos del segmento ST sugiere que, además de alterar el potencial en reposo de la membrana, la lesión isquémica disminuye la duración del potencial de acción de las células afectadas. En consecuencia, las células isquémicas se repolarizan más rápido que los miocitos normales vecinos. Puesto que la carga de superficie positiva de los miocitos dañados se recupera en forma más temprana que en las células normales, se desarrolla un gradiente de voltaje entre ambas zonas que da origen a una corriente eléctrica que se dirige hacia la región isquémica. Este gradiente ocurre durante el intervalo ST del ECG, lo que resulta en la elevación del segmento ST en las derivaciones adyacentes a la región isquémica (fig. 4-26). Figura 4-24. Evolución del ECG en un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Sin embargo, según se describe en el Capítulo 7, si se logra una reperfusión temprana exitosa de la oclusión coronaria, el segmento ST elevado regresa a la línea isoeléctrica sin la inversión subsecuente de la onda T o el desarrollo de onda Q.

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Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST

Según se describe en el Capítulo 7, no todos los infartos agudos de miocardio determinan la eleva ción del segmento ST y el desarrollo de una onda Q potencial. Un tipo más limitado de infarto, el infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST , suele resultar de la formación aguda de