Lilly_Cardiología_8ed

102 Capítulo 4

una despolarización casi completa, la diseminación lenta de una célula a otra alcanza por último el ventrículo derecho bloqueado e inicia la despolarización de esa cavidad, a la que no se opone la actividad del ventrículo izquierdo (debido a que ya se encuentra casi del todo despolarizado). Este proceso de despolarización prolongada ensancha el complejo QRS y produce una corriente tardía de despolarización en dirección al ventrículo derecho de ubicación anterior. Puesto que la porción terminal del complejo QRS en el BRDHH representa a estas fuerzas ventriculares que actúan solas, el ECG registra una deflexión positiva terminal anómala (conocida como onda R ′ ) sobre el ven trículo derecho en la derivación V 1 , y una deflexión negativa (onda S) en V 6 , en el lado opuesto del corazón. El aspecto del complejo QRS en la derivación V 1 en el BRDHH (R positiva, S negativa y R ′ positiva) a menudo se describe como de orejas de conejo . El bloqueo de la rama izquierda del haz de His ( BRIHH ) genera alteraciones incluso más promi nentes del QRS. En esta situación la despolarización inicial normal del lado izquierdo del tabique no ocurre; en vez de ello, el lado derecho del tabique ventricular se despolariza primero, por mediación de las divisiones de la rama derecha del haz de His. Así, las fuerzas iniciales de despolarización se dirigen hacia el VI y no al derecho (fig. 4-19B; véase también la fig. 4-30). Por consiguiente, en V 1 se registra una deflexión inicial negativa , mientras que no existe la onda Q pequeña normal en V 6 . Solo después de la despolarización del ventrículo derecho, la diseminación lenta de una célula a otra alcanza a los miocitos del ventrículo izquierdo. Tales fuerzas de conducción lenta determinan un complejo QRS ensanchado con deflexiones positivas terminales anómalas en las derivaciones adyacentes al ven trículo izquierdo (es decir, V 5 y V 6 ), como se aprecia en la figura 4-19B. Bloqueos fasciculares Recordemos de Capítulo 1 que la rama izquierda del haz se subdivide en dos divisiones princi pales, el fascículo anterior izquierdo y el fascículo posterior izquierdo. Si bien el BRIHH implica que la conducción está bloqueada en toda la rama izquierda del haz de His, la alteración también puede afectar uno solo de los dos fascículos, lo que trae consigo un bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda o posterior izquierdo (también llamados hemibloqueos ). La relevancia cen tral de los bloqueos fasciculares en la interpretación del ECG es que pueden alterar notablemente el eje eléctrico. Desde la perspectiva anatómica, el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His se dis tribuye siguiendo la región frontal del ventrículo izquierdo, en dirección al músculo papilar ante rior (que se ubica en la porción anterosuperior de la cavidad), mientras que el fascículo posterior viaja hacia el músculo papilar posterior (que se ubica en el aspecto posteroinferior y medial del ventrículo izquierdo). En condiciones normales la conducción que ocurre por los fascículos ante rior izquierdo y posterior izquierdo procede de manera simultánea, de tal modo que la activación eléctrica del ventrículo izquierdo es uniforme y se disemina hacia el exterior a partir de las bases de los dos músculos papilares. Sin embargo, si existe bloqueo de la conducción en una de las dos divisiones, entonces la despolarización inicial del ventrículo izquierdo comienza de forma exclu siva a partir del fascículo conservado (fig. 4-20).

En el caso del bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (BFAI ), la activación del ventrículo izquierdo comienza por medio del fascículo posterior izquierdo aislado, en el múscu lo papilar posterior, y luego se extiende hacia el resto del ventrículo. Debido a que el fascículo posterior izquierdo activa primero la región posterior, inferior y medial del ventrículo izquierdo, los impulsos iniciales se dirigen hacia abajo (es decir, hacia los pies) y hacia el lado derecho del paciente ( véase la fig. 4-20). Esto genera una deflexión positiva (onda R pequeña inicial) en las derivaciones inferiores (derivaciones II, III y aVF) y una deflexión negativa (onda Q pequeña) en las derivaciones laterales izquierdas, I y aVL. Al tiempo que la despolarización se disemina luego hacia arriba y a la izquierda, hacia las regiones bloqueadas anterior, superior y lateral del ven trículo izquierdo, se inscribe una deflexión positiva (onda R) en las derivaciones I y aVL, mientras que se registra una deflexión negativa (onda S) en las derivaciones inferiores. El predominio de estas fuerzas dirigidas a la izquierda, que dependen de la activación anómala de la pared antero superior del ventrículo izquierdo, determina una desviación del eje a la izquierda . Más adelante se presenta un ECG completo de 12 derivaciones que muestra un patrón de BFAI ( véase la fig. 4-34). El bloqueo del fascículo posterior izquierdo (BFPI) es menos frecuente que el BFAI. En el BFPI, la activación ventricular comienza por mediación del fascículo anterior izquierdo de manera aislada, en la base del músculo papilar anterior ( véase la fig. 4-20). Al tiempo que la región ante rosuperior del ventrículo izquierdo se despolariza, las fuerzas iniciales se dirigen hacia arriba y a la izquierda del paciente (lo que determina una onda R positiva en las derivaciones I y aVL, y una onda Q negativa en las derivaciones inferiores). Conforme el impulso se disemina hacia abajo y a la derecha en dirección a la región inicialmente bloqueada, se inscribe una onda S en las derivacio Copyright © 2026 Wolters Kluwer, Inc. Unauthorized reproduction of the content is prohibited.