LIR Fisología_3ed

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33. Páncreas e hígado endocrinos

Aplicación clínica 33-1. Diabetes mellitus

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica grave que afecta a 537 millones de personas en el mundo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, 1600000 muertes cada año se pueden atribuir de manera directa a la diabetes. 1 La DM se caracteriza por la disfunción homeostásica de glucosa e hiperglucemia, que es responsable de una tasa acelerada de formación de productos finales de glucosilación avanzados (PGA). Los PGA se unen a los receptores de PGA (RPGA) en los macrófagos, las células T, el endotelio vascular y el músculo liso, lo que desencadena reacciones que causan daños generalizados a la vasculatura y, en menor grado, a otros órganos. Los cambios relacionados con los RPGA promueven ateroesclerosis, hipertensión y enferme dades cardiacas. El engrosamiento de la membrana basal y el aumento de las fugas de los vasos pequeños causan nefropatía dia bética, retinopatía y neuropatía periférica. El daño a tejidos individuales puede tener efectos aditivos, como cuando el daño vascular periférico y la neuropatía periférica causan úlceras en los pies. La hemoglobina (Hb) también es un objetivo para la glucosilación, lo que produce HbA 1c . La HbA 1c se acumula durante la vida de ∼ 120 días de un eritrocito, de modo que el contenido promedio de HbA 1c en sangre se aproxima a 6% de la Hb total en una persona sana y normal. La tasa de glucosilación es proporcional a las con

centraciones de glucosa en sangre, por lo que HbA 1c se puede usar para vigilar las concentraciones promedio de glucosa en sangre durante los 2 a 3 meses anteriores, lo que puede ser útil para controlar la eficacia de las medidas de control glucémico en pacientes con diabetes. La hiperglucemia en la diabetes se define como glucosa plasmática en ayunas ≥ 7.0 o ≥ 11.1 mmol/L después de una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral (ingestión rápida de 75 g de glucosa en 300 mL de agua y monitorización de glucosa en los siguientes 120 minutos). Hay dos amplias clasificaciones de la enfermedad. DM tipo 1 ( DM1 ) es causada por autoanticuerpos contra los componentes de las células β de los islotes, que causan la destrucción de las células β . La DM1 tiene un componente genético, a través del cual las personas suscepti bles desarrollan una enfermedad manifiesta tras la exposición a un desenca denante ambiental (p. ej., un virus). La falta de insulina elimina los frenos en la glucosa inducida por glucagón y la formación de cuerpos cetónicos por el hígado. El exceso de glucosa plasmática provoca poliuria (debido a la diure sis osmótica), glucosuria ( véase capítulo 26·III·B) y polidipsia. En ausencia de intervención médica, la hiperglucemia puede evolucionar a cetoacidosis diabética ( véase capítulo 28·VI·E) o un estado hiperglucémico hiperosmolar y coma diabético. La glucosuria se puede detectar con facilidad mediante una tira reactiva de orina. Los pacientes con DM1 dependen de la insulina y el tratamiento de la alteración implica el reemplazo de la insulina en forma de inyecciones diarias o administrada a través de una bomba portátil de insulina, según las preferencias personales.

Úlceras

Úlcera en diabetes.

DM tipo 2 ( DM2 ) es una enfermedad compleja con una serie de factores de riesgo independientes, como genética, obesidad y un estilo de vida seden tario. La incidencia de DM2 en Estados Unidos ha crecido a proporciones epidémicas en las décadas recientes, lo que refleja el aumento coincidente de la obesidad. Las primeras etapas de la DM2 se caracterizan por una menor sensibilidad de las células β a la glucosa y por tejidos sensibles a la insulina que se vuelven resistentes a esta. En un inicio el páncreas responde con el incremento de los niveles de glucosa sanguínea con hiperplasia de células β y aumento de la secreción de insulina, pero la compensación suele ir seguida de una falla de las células β y la insuficiencia de la producción de insulina. El mayor riesgo de diabetes con la obesidad se correlaciona con la acu mulación de grasa abdominal (central), que es un órgano endocrino funcional que produce varias adipocinas (p. ej., adiponectina, leptina, factor de necrosis tumoral α y resistina), algunas de las cuales promueven la hiperglucemia. La grasa abdominal genera cantidades excesivas de ácidos grasos libres, lo que deriva en una dislipidemia que puede afectar de manera adversa la homeos tasis de la glucosa y contribuir a la enfermedad cardiovascular. Las opciones de tratamiento incluyen modificación de la dieta, pérdida de peso, ejercicio, metformina (un sensibilizador a la insulina), sulfonilureas (inhibidores del canal de K + sensibles a ATP que aumentan la secre ción de insulina) e inyecciones de insulina. 0 2 4 6 8 10 12 0 5 10 15 Glucosa media en sangre (mmol/L) Hemoglobina A 1c (% del total) Rango normal Terapia intensiva con insulina Terapia estándar con insulina Hemoglobina A 1c .

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1 Para mayor información acerca de la diabetes mellitus y sus opciones de tratamiento, véase LIR Farmacología , 8. a ed., Capítulo 24.