Kushner. Obesidad_1ed

68 Obesidad. Evaluación y tratamiento en atención primaria

de fibrosis para HGNA, índice FIB-4) y estudios de ima- gen. La puntuación de fibrosis para HGNA (NFS) usa la edad, el IMC, el recuento plaquetario, la presencia de diabetes, la razón aspartato aminotransferasa/ala- nina aminotransferasa (AST/ALT) y albúmina para esti- mar el grado de fibrosis (calculadora de puntuación en línea: http://gihep.com/calculators/hepatology/nafld- fibrosis-score/). El índice FIB-4 utiliza la edad, IMC, AST/ALT y plaquetas para estimar el grado de fibrosis (calculadora de puntuación en línea: http://gihep.com/ calculators/hepatology/fibrosis-4-score/). Ambos siste- mas de calificación son confiables para predecir fibrosis avanzada (etapa 3, puentes de fibrosis, y etapa 4, cirrosis). Las pruebas mencionadas pueden utilizarse junto con estudios de imagen especializados en hígado, elastografía por ecografía y elastografía por RM, que miden la rigidez hepática para predecir el grado de fibrosis. 60 Los pacien- tes con alto riesgo de fibrosis, con base en NFS o FIB-4, deben referirse a Hepatología. Manejo La base del tratamiento para HGNA es la modificación del estilo de vida para producir la pérdida ponderal. Una reducción ponderal de 3 a 5% mejora la esteatosis, y una de 7 a 10% mejora la EHNA y fibrosis. Además, los pacientes que califican para cirugía bariátrica deben refe- rirse a cirugía para una evaluación de pérdida ponderal quirúrgica. Los pacientes con HGNA tienen riesgo cardio- vascular significativo y sus factores de riesgo modificables deben tratarse. Enfermedad de vesícula biliar Valoración Fisiología de la formación de colelitiasis en obesidad La obesidad aumenta el riesgo de cálculos sintomáticos en la vesícula biliar, en particular en mujeres con IMC ≥ 30 kg/m 2 . 61 La formación incrementada de cálculos es secundaria al exceso de colesterol secretado en la bilis, que a su vez se debe a una adiposidad corporal aumen- tada. Las concentraciones elevadas de colesterol en la bilis incrementan la propensión de formar cálculos. 62 La pérdida ponderal rápida, como ocurre después de ciru- gía bariátrica o con dieta con muy pocas calorías también puede aumentar el riesgo de formación de cálculos bilia- res debido a un metabolismo de grasas incrementado que causa mayor excreción de colesterol en la bilis. 62 El riesgo de formación de cálculos biliares es mayor cuando los pacientes tienen pérdida ponderal rápida y sostenida ( ≥ 1.5 kg/semana durante por lo menos 4 semanas). 63 Presentación y evaluación De manera típica, los pacientes con colelitiasis sintomática no complicada se presentan con episodios esporádicos de dolor posprandial, ∼ 30 a 60 min después de ingerir una comida, en particular rica en grasas. Es típico que el dolor sea de moderado a grave, que dure de 1 a 5 horas y que se localice en el cuadrante superior derecho del abdomen. Alrededor de 50% de los pacientes pueden presentar irra- diación del dolor hacia la punta escapular derecha (signo El dolor articular tiene una relación estrecha con el peso corporal, y afecta en particular las rodillas, las caderas y la columna vertebral. El peso excesivo incrementa la tensión mecánica en las articulaciones de carga de peso, como la rodilla y la cadera, permitiendo la degradación del cartílago. Por cada ganancia ponderal de 5 kg, hay un aumento de 36% del riesgo de desarrollar OA. 64 Las mujeres con IMC ≥ 25 kg/m 2 tienen casi cuatro veces mayor riesgo de OA de rodilla, y para hombres, el riesgo es cinco veces mayor. 64 La obesidad es un factor de riesgo modificable para progresión de artritis, limita- ción, discapacidad, calidad de vida reducida y desenlaces clínicos deficientes después de reemplazo articular. Revisión de los síntomas y exploración física Los síntomas de OA pueden variar, pero predominan el dolor, que es peor con el uso de la articulación y se alivia con el reposo, la rigidez (matutina o relacionada con la inactividad) y las restricciones locomotoras. A la exploración física, con frecuencia la inspección de las articulaciones muestra tumefacción, deformidad y atrofia muscular. Los derrames articulares, la hipersen- sibilidad de la línea articular y la sensibilidad periarticu- lar pueden palparse junto con crepitación gruesa, rango de movimiento disminuido y músculos locales débiles a la exploración activa. La OA que afecta la cadera puede causar dolor percibido en la ingle, la región interna del muslo, nalgas o incluso rodillas, lo cual limita actividades como vestirse o ponerse los zapatos. La OA de la columna vertebral puede comprimir los nervios y provocar debili- dad, entumecimiento y hormigueo a lo largo de la distri- bución de un nervio. SAMPLE de Collins). La evaluación inicial debe consistir en estudios de laboratorio (biometría hemática completa, perfil meta- bólico básico, función hepática y lipasa) e imágenes abdo- minales por ecografía. La leucocitosis, la función hepática anormal, la fiebre y el dolor persistente pueden ser signos de colelitiasis complicada, como colecistitis, pancreatitis por cálculo, coledocolitiasis o colangitis. Manejo El manejo típico de los pacientes con colelitiasis sintomá- tica no complicada es conservador con analgesia con AINE durante los episodios. A largo plazo, los pacientes pueden manejarse con observación o referirse para evaluación quirúrgica para determinar la elegibilidad para colecistec- tomía laparoscópica. Algunos pacientes que no son candi- datos quirúrgicos pueden serlopara ácidoursodesoxicólico o litotripsia con ondas de choque extracorpóreas. ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA OBESIDAD Osteoartritis Valoración Prevalencia de OA en poblaciones obesas