Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

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21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

CONDUCTA ANTISOCIAL EN EL ADULTO Se caracteriza por actividades ilegales, inmorales o ambas a la vez. Por lo general, inicia en la infancia y suele persistir durante toda la vida. El término conducta antisocial puede resultar confuso cuando se aplica tanto a actos humanos que no son consecuencia de un trastorno mental como para definir conductas de personas que nunca se han sometido a una revisión neuropsiquiátrica adecuada para determinar si presentan o no un trastorno mental. Como señaló Dorothy Lewis, el término puede aplicarse a conductas de personas normales que “se empeñan en llevar una vida deshonesta”. Epidemiología En función de los criterios y de la muestra, los cálculos de la prevalen‑ cia de la conducta antisocial oscilan entre el 5 y 15% de la población. Entre la población carcelaria, los investigadores han publicado cifras de prevalencia de entre el 20 y 80%. La conducta antisocial adulta afecta a más hombres que mujeres. Etiología Las conductas antisociales del adulto son características de distin‑ tos tipos de personas, desde aquellas sin psicopatología demostrable hasta las que sufren graves alteraciones y presentan trastornos psicó‑ ticos, cognitivos y discapacidad intelectual, entre otros. Es preciso lle‑ var a cabo una evaluación neuropsiquiátrica completa del adulto con conducta antisocial, que puede sacar a la luz desajustes psiquiátricos y neurológicos potencialmente tratables que, de otro modo, pasarían inadvertidos. Solo si no se detecta ningún trastorno mental, es posible aplicar el diagnóstico de conducta antisocial del adulto, que puede estar influida por factores genéticos y sociales. Factores genéticos.  Los datos que avalan la transmisión gené‑ tica de la conducta antisocial se basan en estudios que hallaron una concordancia del 60% en gemelos monocigóticos y del 30% en geme‑ los dicigóticos. Los estudios en personas adoptadas muestran una alta incidencia de comportamiento antisocial en los familiares biológicos de los adoptados que presentan el trastorno, así como en los hijos dados en adopción de individuos con conducta antisocial. Las fases prenatal y perinatal de las personas que después exhiben una conducta antiso‑ cial suelen caracterizarse por bajo peso al nacer, discapacidad inte‑ lectual y exposición prenatal al alcohol o a otras sustancias de abuso. Factores sociales.  Los estudios demuestran que en los barrios donde predominan las familias de estrato socioeconómico bajo, los hijos de obreros no especializados tienen mayor riesgo de cometer delitos o crímenes que los de los obreros especializados de clase media, al menos durante la adolescencia o la primera fase de la edad adulta. Los datos no son tan claros en el caso de las mujeres, aun‑ que los resultados de estudios similares en otros países son bastante parecidos. Cada estrato socioeconómico parece optar por determina‑ das formas de educación familiar. Los padres de clase media utili‑ zan técnicas de disciplina en función del cariño: en lugar de recurrir al castigo físico, se castiga con el abandono afectivo. Las actitudes negativas hacia las conductas agresivas, el esfuerzo por controlar la conducta agresiva, así como la capacidad para comunicar los valores y las reglas de los padres son más características de los grupos socioe‑ conómicos medios y altos que de los bajos. La conducta antisocial del adulto se asocia con el consumo y abuso de alcohol o de otras sustan‑ cias, así como con la disponibilidad de las armas de fuego.

Diagnóstico y cuadro clínico.  El diagnóstico de conducta antisocial del adulto se establece por exclusión. La dependencia de sustancias suele dificultar la distinción entre la conducta antisocial relacionada originariamente con la dependencia y los trastornos de conducta anteriores al uso de la sustancia o que se producen en perío‑ dos no relacionados con la dependencia. Durante las fases maníacas del trastorno bipolar I, pueden apa‑ recer elementos similares a los de la conducta antisocial del adulto, como fuerte tendencia al vagabundeo, promiscuidad sexual y pro‑ blemas económicos. Los pacientes esquizofrénicos pueden presentar episodios de conducta antisocial adulta, aunque cuando se procede a la exploración de su estado mental, los síntomas de la esquizofrenia suelen ser evidentes, sobre todo los relacionados con los trastornos del pensamiento, los delirios y las alucinaciones. Algunas enfermedades neurológicas se asocian con conductas antisociales, por lo que se recomienda realizar una exploración neu‑ rológica completa, además de electroencefalograma (EEG), tomogra‑ fía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). También debe establecerse el diagnóstico diferencial con la epilepsia del lóbulo tem‑ poral. Cuando se ha determinado un diagnóstico claro de epilepsia del lóbulo temporal o de encefalitis, se debe tener en cuenta que pueden contribuir a la conducta antisocial. Entre los delincuentes violentos, es habitual encontrar alteraciones en el EEG (se calcula que las presentan el 50% de los criminales agresivos). Los individuos con conducta antisocial del adulto presentan pro‑ blemas laborales, conyugales y económicos, además de conflictos con diversas autoridades. En la tabla 21‑3 se proporciona un resumen de la conducta antisocial del adulto (en el capítulo 18 se comenta el tras‑ torno de la personalidad antisocial).

Tabla 21-3 Síntomas de la conducta antisocial del adulto

Pacientes antisociales con problemas significativos en cada área (%)

Área de la vida

Problemas laborales Problemas conyugales Dependencia económica

85 81 79 75 72 71 67 64 62 60 58 56 53 40 31 29 16 15 11

Detenciones Datos de Robins L. Deviant children grown up: a sociological and psychiatric study of sociopathic personality . Baltimore: Williams & Wilkins, 1966. AMPLE Abuso de alcohol Problemas académicos Impulsividad Conducta sexual Problemas en la adolescencia Vagabundeo Beligerancia Aislamiento social Servicio militar (cuando procede) Falta de sentimiento de culpabilidad Quejas somáticas Utilización de motes (alias) Mentira patológica Abuso de drogas Intentos de suicidio