Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

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Obtener fármacos.  Los simuladores pueden fingir una enfer‑ medad para obtener los fármacos deseados, ya sea para uso propio o, en el entorno penitenciario, como moneda de cambio por cigarrillos, protección u otros favores de los reclusos. Un hombre robusto, muy bien vestido, se presentó en un servicio de urgencias de psiquiatría a primera hora de la madrugada. Declaró que “las voces” habían empeorado y que quería ser readmitido en el hospital. Cuando el psiquiatra lo puso a prueba, tras ver que había sido dado de alta la tarde anterior, que solía abandonar el hospital por la mañana y pedía ser rehospitalizado por la noche, y que, a pesar de las múltiples veces que fue hospitalizado, las alucinaciones que refería eran cada vez más dudosas, el hombre se volvió agresivo. Ante la negativa del psiquiatra a ingresarlo, el paciente lo sujetó por la ropa y amenazó, aunque no le infligió daño alguno. El psiquiatra requirió la presencia del cuerpo de seguridad del hospital para que escoltaran al sujeto hasta la calle. Dijeron al paciente que podía pedir la readmisión en la sala durante el día. El contacto posterior con el servicio encargado del paciente reveló que sus diagnósticos eran de abuso de sustancias y vagabundeo; su aparente esquizofrenia no había sido nunca un problema que considerar en su tratamiento ( por cortesía de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). La demandante, una mujer de casi 30 años de edad, resultó herida mientras bailaba en un club. Aunque su reclamación parecía inicial‑ mente de buena fe, las investigaciones posteriores ponían en duda el mecanismo de la herida que era objeto de su reclamación: un cable eléctrico colocado de forma incorrecta bajo una alfombra hizo que resbalara. Afirmaba que era cierto, aunque tendría que haber estado bailando de un modo especialmente desenfrenado, que fácilmente podría haber causado problemas sin necesidad de tropezar. Después solicitó tratamiento médico y quirúrgico para el car‑ tílago lesionado de su rodilla. A pesar de que la intervención qui‑ rúrgica inicial tuvo buenos resultados, volvía a lesionarse la rodilla con otros “resbalones”. Como consecuencia, pidió analgésicos opiáceos. Una revisión cuidadosa de los registros médicos reveló que la mujer obtenía los fármacos de diversos médicos y que, al parecer, había falsificado por lo menos una prescripción. En la revisión del caso antes del arbitraje vinculante, el psi‑ quiatra y el traumatólogo consultados opinaron que, aunque la lesión inicial y el dolor referido eran reales, la demandante planifi‑ caba conscientemente sus lesiones para conseguir los analgésicos opiáceos que deseaba ( por cortesía de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). Custodia de los hijos.  Cuando una parte acusa con razón a la otra de ser un progenitor inepto debido a sus problemas psicológicos, la parte acusada puede minimizar los problemas o simular encontrarse bien para obtener la custodia del hijo. La parte acusada puede sentirse obligada a minimizar los síntomas o a retratarse a sí misma de forma positiva para reducir el riesgo de ser considerada incompetente y per‑ der la custodia. Diagnóstico diferencial Es preciso diferenciar la simulación de la enfermedad física o psi‑ quiátrica real que se sospecha que se está simulando. Además, debe considerarse la posibilidad de simulación parcial, que es una exagera‑ ción de los síntomas existentes. También es posible atribuir de modo equivocado, por mecanismos dinámicos y de manera no intencionada síntomas genuinos (p. ej., de depresión) a una causa ambiental incorrecta (p. ej., a acoso sexual y no a un perjuicio de tipo narcisista). Debe recordarse que un trastorno psiquiátrico real y la simulación no son mutuamente excluyentes. El trastorno facticio se diferencia de la simulación por la moti‑ vación (papel de enfermo frente a dolor tangible), mientras que los trastornos somatomorfos (o de síntomas somáticos) no implican una voluntad consciente. En el trastorno de conversión (o de síntomas neu‑ rológicos funcionales), como en la simulación, los signos objetivos no pueden explicar las experiencias subjetivas, y puede ser difícil dife‑ renciar ambos trastornos (tabla 21‑2). Evolución y pronóstico La simulación persiste mientras el simulador cree en la probabilidad de que le permitirá obtener las recompensas deseadas. En ausencia de otro diagnóstico concomitante, y una vez conseguidas las recompensas, los síntomas simulados desaparecen. En algunos ámbitos estructurados, como cárceles o cuarteles, ignorar la conducta de simulación puede lle‑ var a su desaparición, especialmente si se deja claro que, a pesar de las quejas, no se eximirá al sujeto de sus responsabilidades. En los niños es más probable que la simulación se asocie con un trastorno de ansiedad o de conducta predisponente; una atención correcta al desarrollo del problema puede mitigar la propensión del niño a la simulación. Tratamiento La postura adecuada del psiquiatra es la neutralidad clínica. Si se sos‑ pecha simulación, debe realizarse un meticuloso diagnóstico diferen‑ cial. Si, tras concluir la evaluación diagnóstica, la simulación parece lo más probable, es necesario enfrentar al paciente, con tacto pero con firmeza, con el resultado aparente. Sin embargo, es preciso averiguar las razones subyacentes que le han llevado a la simulación, y explo‑ rar las vías alternativas para la consecución del resultado deseado. Los trastornos psiquiátricos comórbidos deben evaluarse a fondo. La interacción terapéutica (o evolutiva) debe abandonarse solo en el caso de que el paciente se muestre claramente reacio a relacionarse con el médico en términos distintos a la manipulación. DUELO El duelo normal se inicia inmediatamente después, o en los meses posteriores, a la muerte de un ser querido. Los signos y síntomas típi‑ cos son tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, AMPLE Tabla 21-2 Factores que ayudan a diferenciar entre la simulación y el trastorno de conversión (o de síntomas neurológicos funcionales) 1. Es más probable que los simuladores sean suspicaces, no colaboradores, distantes y hostiles; por lo general, los pacientes con trastornos de conversión se muestran amisto‑ sos, colaboradores, atractivos, dependientes y apegados 2. Los simuladores pueden intentar eludir las evaluaciones diagnósticas y rechazar el tratamiento recomendado; es muy probable que los pacientes con trastorno de con‑ versión agradezcan la evaluación y el tratamiento, pues “buscan una respuesta” 3. Es más probable que los simuladores rechacen ofertas de empleo diseñadas para soslayar su discapacidad, y que los pacientes con trastornos de conversión acepten estas ofertas 4. Es muy probable que los simuladores ofrezcan descrip‑ ciones exactas y detalladas de las circunstancias que precipitaron su “enfermedad”; los pacientes con trastorno de conversión suelen mostrar lagunas, inexactitudes y vaguedades en su historia