Kaplan y Sadock. Manual de psiquiatría clínica, Cap. 21.

MANUAL DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA KAPLAN & SADOCK

CUARTA ED I C IÓN

Benjamin James Sadock Virginia Alcott Sadock Pedro Ruiz

AMPLE

Kaplan & Sadock

Manual de psiquiatría clínica

Cuarta

edición

AMPLE

Kaplan & Sadock

Manual de psiquiatría clínica

Cuarta

edición

Benjamin James Sadock, M.D. Menas S. Gregory Professor of Psychiatry Department of Psychiatry New York University School of Medicine Attending Psychiatrist, Tisch Hospital Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center New York, New York Virginia Alcott Sadock, M.D. Professor of Psychiatry Department of Psychiatry New York University School of Medicine Attending Psychiatrist, Tisch Hospital Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center New York, New York Pedro Ruiz, M.D. Clinical Professor Menninger Department of Psychiatry and Behavioral Sciences Baylor College of Medicine Houston, Texas

AMPLE

Av. Carrilet, 3, 9. a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Revisión científica: Manuel Valdés Miyar Catedrático de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona. Consultor senior, Instituto Clínic de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Barcelona Rocío Martín-Santos Laffont Jefe de la Sección de Hospitalización de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Barcelona Luisa Lázaro García Jefe de la Sección de Hospitalización de Psiquiatría Infantil y Juvenil, Hospital Clínico Universitario de Barcelona Rosa Sender Romeo Psiquiatra y Psicóloga Clínica

Traducción Dra. Neus Lorenzo Galés Dr. Lluís Oms Bernat Dra. Eugènia Ortolà Castells Alícia Ballabriga Mercè Calvo i Graells Elisabet Carreras i Goicoechea Montse Jané Magallón M.ª Ángeles Martínez Òdena Irene Oliva Luque Àlex Ortolà Castells

Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina

Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Cuidado de la edición: Doctores de Palabras Diseño de portada: Sonia Bocharán Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd./Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-05-7 Depósito legal: M-29212-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry , 4. a ed., editada por Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock y Pedro Ruiz, publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-4525-7 AMPLE

A nuestros nietos

AMPLE

Prefacio

Kaplan & Sadock. Manual de psiquiatría clínica cubre el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales en adultos y niños. Surge de nuestra experiencia en la edición de un volumen más grande, Kaplan & Sadock. Sinopsis de la psiquiatría , 11.ª edición, que engloba las ciencias del comportamiento y diagnóstico y tratamiento de los tras‑ tornos psiquiátricos. La eliminación de las secciones sobre las cien‑ cias del comportamiento es la explicación principal al menor tamaño y el carácter más manejable de este libro. Está diseñado para satisfacer las necesidades de los lectores que requieren una cobertura completa pero compacta de toda la psiquiatría clínica. Desde el inicio, el objetivo de la obra ha sido promover la compe‑ tencia profesional en el campo de la psiquiatría y asegurar el máximo nivel de calidad en la asistencia a los enfermos mentales. El distin‑ tivo ha sido conseguir un abordaje multidisciplinario que dé igual importancia a los factores biológicos, psicológicos y sociológicos que afectan a las personas, tanto enfermas como sanas. Cada nueva edición es revisada, por lo que la reputación de este texto es la de ser un compendio independiente, coherente, riguroso y objetivo de los nuevos hallazgos en el campo de la psiquiatría. El texto responde a las necesidades de diferentes grupos profesio‑ nales: psiquiatras y médicos no psiquiatras, estudiantes de medicina, psicólogos, trabajadores sociales, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular, como terapeutas ocupacionales y artísticos, entre otros. Estamos muy satisfechos por su amplia aceptación y uso, tanto en los Estados Uni‑ dos como en el resto del mundo. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES: DSM-5 En el año 2013, la American Psychiatric Association publicó la 5.ª edi‑ ción del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , el DSM‑5, que contiene la nomenclatura y la clasificación oficiales utilizadas por los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental en los Estados Unidos. Los trastornos mentales que se tratan y men‑ cionan en este texto siguen esta taxonomía y son coherentes con ella. Se han revisado todas las secciones relacionadas con los trastornos clínicos para incorporar los cambios que contiene el DSM‑5. CASOS Los casos incluidos en este texto son una parte integral importante de la Sinopsis . Se utilizan de manera amplia a lo largo del texto para añadir claridad y verosimilitud a los trastornos clínicos descritos. Los casos proceden de varias fuentes, incluyendo las que aportan los colaboradores de la edición actual y las anteriores del Tratado de psi‑ quiatría y nuestros colegas del hospital, a quienes agradecemos su contribución. Algunos proceden de la propia experiencia clínica de AMPLE los autores, recopilada en el Bellevue Hospital de Nueva York. En el texto, los casos se destacan sobre un fondo tramado para facilitar al lector su localización. SECCIONES ACTUALIZADAS Y NUEVAS La introducción del DSM‑5 en 2013 replanteó la nosología psiquiá‑ trica, y el lector encontrará cada capítulo de este libro de texto revi‑ sado y actualizado para reflejar estos cambios. El capítulo titulado “Clasificación en psiquiatría” proporciona una visión general y una definición concisa de los trastornos psiquiátricos enumerados en el DSM‑5. En el resto de la obra, cada uno de estos trastornos se comenta con todo detalle en capítulos y secciones individuales. Nuevas secciones cubren cuestiones sobre el final de la vida y reflejan el importante papel que desempeñan los psiquiatras en la especialidad clínica de la medicina paliativa. El control del dolor, el cual es un área relativamente nueva pero importante en la que los psiquiatras tienen un papel significativo, también se cubre con el uso adecuado de los opiáceos para su control. En el capítulo Disforia de género , una nueva categoría diagnóstica incluida en el DSM‑5, se presta especial atención a los aspectos que afectan a las personas gais, lesbianas, bisexuales y transexuales. El capítulo Psiquiatría y medi‑ cina de la reproducción se ha revisado ampliamente para adaptarlo a los avances que han experimentado los aspectos relacionados con la salud de las mujeres. El capítulo Psiquiatría forense y ética en psi‑ quiatría se ha actualizado con el objetivo de incluir amplios comenta‑ rios sobre el suicidio asistido por un médico. Este tema también recibe especial atención en la sección sobre eutanasia. En la edición anterior, el capítulo sobre el trastorno de estrés postraumático cubría los trá‑ gicos acontecimientos del 11 de septiembre de 2001, que incluían el derrumbamiento de las Torres Gemelas de Nueva York (World Trade Center) y el Pentágono en Washington. Por desgracia, desde enton‑ ces se han producido otros desastres en los Estados Unidos, como el huracán Sandy y los asesinatos de Newtown. Los efectos psicológicos de estos acontecimientos sobre la salud mental se explican también en esta obra, así como los efectos que las guerras de Iraq y Afganis‑ tán han causado en los veteranos de guerra. En relación con esto, se comentan los efectos del terrorismo y la tortura, dos áreas que rara vez incluyen los manuales de psiquiatría, pero que son de extrema impor‑ tancia para los psiquiatras que deben tratan a las víctimas. Se han añadido dos nuevos capítulos a esta edición, Psiquiatría pública y Aspectos de la psiquiatría en el mundo ; ambos reflejan el alcance nacional y global de la psiquiatría, y la necesidad de contar con médicos que entiendan los trastornos que aparecen a lo largo y ancho de este mundo. Una nueva sección, “Técnicas de estimulación cerebral”, describe nuevos avances, como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación cerebral profunda, desarrollados para restaurar la salud en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales y que se hallan entre los enfermos mentales más

vii

viii

Prefacio

graves. Se ha ampliado el capítulo Psicoterapias para incluir nue‑ vos tratamientos, como los que se aportan en la sección recién escrita “Terapia basada en la mentalización y la atención plena”. Finalmente, cada capítulo se ha actualizado por completo para reflejar los últimos avances en el campo. PSICOFARMACOLOGÍA Los autores han preferido clasificar los fármacos que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades mentales de acuerdo con su activi‑ dad farmacológica y sus mecanismos de acción, en lugar de hacerlo con base en categorías farmacológicas amplias, como antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos y eutimizantes, que de hecho no reflejan el auténtico uso clínico de la medicación psicotrópica. Por ejemplo, muchos antidepresivos se emplean para tratar los trastornos de ansie‑ dad, muchos ansiolíticos se administran a pacientes con trastornos depresivo y bipolar, y fármacos de todas las clases se emplean para tratar una gran variedad de trastornos clínicos, como los de la conducta alimentaria, los trastornos de pánico y los del control de los impulsos. También se administran fármacos para tratar una gran variedad de trastornos mentales que no pueden clasificarse en ninguna categoría. Se ha actualizado en esta edición toda la información referente a los fármacos que se emplean en psiquiatría, incluyendo aspectos farma‑ cocinéticos y farmacodinámicos, pautas posológicas, efectos adversos e interacciones, para que queden reflejados los avances más recientes. TRASTORNOS DE LA INFANCIA Los capítulos que tratan sobre los trastornos infantiles se han revisado ampliamente con el objeto de incluir en ellos un material nuevo de enorme importancia. En el DSM‑5 se han introducido nuevas catego‑ rías diagnósticas infantiles y se han eliminado otras. Por ejemplo, los diagnósticos como el trastorno generalizado del desarrollo , el tras‑ torno de Rett y el trastorno de Asperger se engloban hoy en día bajo el epígrafe trastorno del espectro autista , y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y el trastorno neurocognitivo leve se han

añadido como nuevas entidades diagnósticas. Estos y otros cambios se reflejan en la ampliación de la cobertura de los trastornos que suelen iniciar en la infancia y la adolescencia. La sección que trata sobre el impacto del terrorismo se ha actualizado para reflejar la nueva informa‑ ción sobre trastornos de estrés postraumático en la infancia, incluyendo los últimos datos acerca de los efectos psicológicos sobre los niños expuestos a desastres naturales o producidos por el hombre. La sección sobre trastornos de ansiedad en la infancia se ha reorganizado y actua‑ lizado por completo, y el trastorno obsesivo‑compulsivo cuenta ahora con un capítulo independiente. La sección que trata sobre el empleo de fármacos en niños ha sido ampliamente actualizada para reflejar los numerosos cambios acaecidos con el uso de los medicamentos para tra‑ tar los trastornos en la infancia que han aparecido desde la publicación de la edición anterior de esta obra. GLOSARIO En esta edición, se presenta como novedad un exhaustivo glosario de signos y síntomas. La psiquiatría es una ciencia descriptiva, y el conocimiento y el empleo riguroso de los muchísimos términos de que dispone el médico son cruciales para el éxito del diagnóstico y el tratamiento. Esperamos que los lectores consideren de utilidad esta aportación a la obra.

BIBLIOGRAFÍA En este texto se han eliminado las citas bibliográficas para no aumen‑ tar el tamaño de la obra. Remitimos a los lectores a la obra Sinopsis de Psiquiatría , 11.ª edición, para consultar dicha información. No obstante, más importante que la cuestión de espacio, es que somos conscientes de que los lectores de hoy en día consultan las bases de datos en Internet, como PubMed y Google Académico, para estar al día de la bibliografía actual, y nuestro deseo es promover esta ten‑ dencia. Las referencias en los libros de texto tienden a quedarse atrás de la literatura médica más actual, y los recursos en línea compensan esta deficiencia. AMPLE

Agradecimientos

Gregg, MD; Kristel Carrington, MD; Rubiahna Vaughn, MD; Samuel Lipkin, MD; y Melissa Chang, MD. Laura Erikson-Schroth, MD, merece un agradecimiento especial por su ayuda experta en la sección sobre disforia de género. Agradecemos a Alan y Marilyn Zublatt su generoso apoyo en esta obra y en otros manuales de Kaplan & Sadock . A lo largo de muchos años, han sido benefactores desinteresados en numerosos proyec‑ tos educativos, clínicos y de investigación del NYU Medical Center. Lippincott Williams & Wilkins (LWW) ha sido nuestro editor durante casi medio siglo y, como siempre, su equipo ha demostrado ser de lo más eficiente. Deseamos agradecer aAndrea Vosburgh, editora de producción en LWW, quien nos ha ayudado en formas demasiado numerosas como para mencionarlas. Y también queremos felicitarla por el nacimiento de su hijo Samuel, quien nació poco antes de que este libro fuera a impresión. Franny Murphy merece un agradecimiento especial por intervenir en un momento crucial en la producción de varios de nuestros textos tanto en producción como en edición. Chris Miller, de Aptara, también merece nuestro agradecimiento por su labor en esta obra y en otros títulos de Kaplan & Sadock . Finalmente, queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a Charles Marmar, MD, Professor and Chairman of Psychiatry en la New York University School of Medicine, quien nos ofreció su apoyo durante todo el proyecto. Ha dirigido el departamento hasta el siglo xxi con dedicación, habilidad y entusiasmo. Bajo su mando, la NYU se ha convertido en uno de los centros pioneros en psiquiatría y neu‑ rociencias, tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo.

Agradecemos el trabajo de nuestro distinguido grupo de colaborado‑ res, Caroly Pataki, MD, Norman Sussman, MD, y Samoon Ahmad, MD, quienes nos han ofrecido generosamente su experiencia y su tiempo en la preparación del libro de texto Sinopsis de psiquiatría, del cual deriva la presente obra. La Dra. Pataki ha sido responsable de actualizar y revisar las secciones de trastornos de la infancia y la ado‑ lescencia. Ha sido una destacada editora colaboradora en temas de psiquiatría infantil en el Tratado de psiquiatría durante numerosas ediciones, por lo que le agradecemos la gran ayuda que nos ha pres‑ tado en esta área. Norman Sussman ha actualizado todas las secciones de psicofarmacología y también es editor colaborador en la Sinopsis y en el Tratado de psiquiatría , en el área de psicofarmacología. Deseamos agradecer encarecidamente a Samoon Ahmad su enorme ayuda como editor consultor en el área de psicofarmacolo‑ gía, al actualizar los muchos avances que se han producido en este campo desde la publicación de la última edición. Es un experimentado psiquiatra y psicofarmacólogo cuya ayuda valoramos inmensamente. Agradecemos a Dorice Viera, Associate Curator de la Frederick L. Ehrman Medical Library de la New York University School of Medi‑ cine, su valioso asesoramiento. Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento a Nitza Jones‑Sepulveda y Hayley Weinberg, quienes han trabajado en esta y en muchas otras obras de Kaplan & Sadock . También queremos extender un agradecimiento especial a Heidiann Grech, quien trabajó en este libro con inteligencia y rapidez. También reconocemos y agra‑ decemos la colaboración de Gladys Robles, una ayuda inestimable para todos los autores, especialmente para el Dr. Ruiz. Entre muchos otros a quienes debemos agradecer su labor se hallan Seeba Anam, MD; René Robinson, MD; Nora Oberfield, MD; Marissa Kaminsky, MD; Caroline Press, MD; Michael Stanger, MD; Rajan Bahl, MD; Jay Kantor, PhD; James Sadock, MD; Victoria Sadock

Benjamin Sadock, M.D. Virginia Sadock, M.D. Pedro Ruiz, M.D. AMPLE

ix

Contenido

7.2 Trastorno dismórfico corporal 7.3 Trastorno de acumulación 7.4 Trastorno de arrancarse el pelo (tricotilomanía) 7.5 Trastorno de excoriación (rascarse la piel) 8 Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Prefacio vii Agradecimientos ix

123 125

1 Clasificación en psiquiatría 2 Entrevista psiquiátrica, historia y exploración del estado mental 9 3 Exploración física y pruebas analíticas en psiquiatría 16 4 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 22 4.1 Esquizofrenias 22 4.2 Trastorno esquizoafectivo 42 4.3 Trastorno esquizofreniforme 44 4.4 Trastorno delirante y trastorno psicótico compartido 46 4.5 Trastorno psicótico breve, otros trastornos psicóticos y catatonía 54 5 Trastornos del estado de ánimo 60 5.1 Depresión mayor y trastorno bipolar 60 5.2 Distimia y ciclotimia 83 6 Trastornos de ansiedad 88 6.1 Revisión 88 6.2 Trastorno de pánico 92 6.3 Agorafobia 98 6.4 Fobia específica 100 6.5 Trastorno de ansiedad social (fobia social) 104 6.6 Trastorno de ansiedad generalizada 106 6.7 Otros trastornos de ansiedad 111 7 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados 116 7.1 Trastorno obsesivo‑compulsivo 116 1

127

129

131

8.1 Trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo

131 137

8.2 Trastornos de adaptación

9 Trastornos disociativos

141

10 Síntomas somáticos y trastornos relacionados 10.1 Trastorno de síntomas somáticos

154

154

10.2 Trastorno de ansiedad por enfermedad

156 AMPLE 10.3 Trastorno de síntomas neurológicos funcionales (trastorno de conversión) 158 161 168 10.4 Trastorno facticio 10.5 Trastorno por dolor 10.6 Otros trastornos de síntomas somáticos especificados o no especificados 11 Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos 170 171 11.1 Anorexia nerviosa 11.2 Bulimia nerviosa 171 177 180 182 11.3 Atracones y otros trastornos alimentarios 11.4 Obesidad y síndrome metabólico 12 Sueño normal y trastornos del sueño y del despertar 191

12.1 Sueño normal

191 194

12.2 Trastornos del sueño y del despertar

xi

xii

Contenido

13 Sexualidad humana

20 Medicina complementaria y alternativa en psiquiatría 21 Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica 22 Abuso físico y sexual en adultos

411

y disfunciones sexuales 13.1 Sexualidad normal 13.2 Disfunciones sexuales 13.3 Trastornos parafílicos

215

215 224 240

429

441

14 Disforia de género

247

23 Psiquiatría y medicina de la reproducción

15 Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta 16 Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

448

253

24 Psicoterapias

461

260

24.1

Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica Psicoterapia psicodinámica breve Psicoterapia de grupo, psicoterapia individual y de grupo combinadas, y psicodrama Terapia familiar y de pareja Terapia conductual dialéctica

461 470

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8

Introducción y generalidades

260 265

24.2 24.3

Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos relacionados con la cafeína 281

Juego patológico

286

473 479 483 484 487 490 496 499 503 505

Trastornos relacionados con alucinógenos

24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9

288

Trastornos relacionados con inhalantes 297

Biorretroalimentación Psicoterapia cognitiva Psicoterapia conductual

Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

299

305

Hipnosis

16.9

Trastornos relacionados con estimulantes 310 16.10 Trastornos relacionados con el tabaco 318 16.11 Abuso de esteroides anabolizantes androgénicos 322 16.12 Trastornos relacionados con el cannabis 325 16.13 Otras sustancias y trastornos adictivos 328

24.10 Psicoterapia interpersonal 24.11 Psicoterapia narrativa 24.12 Rehabilitación psiquiátrica 24.13 Tratamiento farmacológico y psicoterapia combinada

508 512

24.14 Consejo genético

17 Trastornos neurocognitivos AMPLE 331 17.1 Introducción y revisión 331 334 17.2 Delírium 17.3 Demencia (trastorno neurocognitivo mayor) 340 17.4 Trastornos neurocognitivos mayor y leve debidos a otra afección (trastornos amnésicos) 17.5 Trastornos neurocognitivos y otros trastornos por una afección médica 348 352 364 17.6 Trastorno cognitivo leve 18 Trastornos de la personalidad 19 Medicina psiquiátrica de urgencia 368 387 24.15 Terapia basada en la mentalización y la atención plena 517 25 Tratamiento psicofarmacológico 26 Técnicas de estimulación cerebral 519 657 26.1 Terapia electroconvulsiva 657 664 26.2 Otras técnicas de estimulación cerebral 26.3 Tratamientos neuroquirúrgicos y estimulación cerebral profunda 668 27 Psiquiatría pediátrica 673 27.1 Introducción: desarrollo del lactante, el niño y el adolescente 673 27.2

Evaluación, exploración y pruebas psicológicas Discapacidad intelectual

694 704 720 733

19.1 Suicidio

27.3 27.4 27.5

387 396 407

19.2 Urgencias psiquiátricas en los adultos 19.3 Urgencias psiquiátricas en los niños

Trastornos de la comunicación Trastorno del espectro autista

Contenido

xiii

27.6

27.14

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Trastorno obsesivo‑compulsivo en la infancia y la adolescencia Esquizofrenia de inicio precoz

749

830 834

27.7 27.8

27.15 27.16 27.17

Trastorno específico del aprendizaje 759

Trastornos motores

768

Abuso de sustancias en la adolescencia 839

27.8a

Trastorno del desarrollo de la coordinación Trastorno de movimientos estereotipados Trastorno de Gilles de la Tourette Trastorno de tics motores o vocales persistente (crónico)

Psiquiatría infantil: otros problemas

844

768

27.17a Síndrome de

27.8b

psicosis atenuado

844

771

27.17b Problemas académicos 845 27.17c Problemas de identidad 847 Tratamiento psiquiátrico de niños y adolescentes 27.18a Psicoterapia individual 27.18b Psicoterapia de grupo 27.18c Tratamiento en residencias, centros de día y hospitales 855 27.18d Tratamiento farmacológico 859 27.18e Tratamiento psiquiátrico en los adolescentes 864 848 848 852

27.8c

773

27.18

27.8d

780

27.9

Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos en el lactante y el niño

781 781

27.9a 27.9b 27.9c

Pica

Trastorno de rumiación 783 Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos 785

27.19

Psiquiatría infantil: áreas de especial interés 27.19a Aspectos legales 27.19b Adopción y familias de acogida 27.19c Abuso, maltrato 27.19d Impacto del terrorismo en los niños en psiquiatría infantil y negligencia infantil

868

27.10

Trastornos de la eliminación

786 787 789

27.10a Encopresis 27.10b Enuresis

868

27.11

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés en los niños 27.11a Trastorno de apego reactivo y trastorno de relación social desinhibida

872

791

876

791

882

27.11b Trastorno de estrés

28 Edad adulta

postraumático en el lactante, el niño y el adolescente

886

794

27.12 Trastornos del estado de ánimo y suicidio en la niñez y la adolescencia 799 27.12a Trastornos depresivos y suicidio en la niñez y la adolescencia 799 27.12b Trastorno bipolar de inicio precoz 808 27.12c Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo 812 27.12d Trastorno negativista desafiante 814 27.12e Trastorno de conducta 816 Trastornos de ansiedad en la infancia, la niñez y la adolescencia 821 27.13a Trastorno de ansiedad por separación, trastorno AMPLE 27.13 29 Psiquiatría geriátrica 30 El final de la vida 895 912 30.1 La muerte, el hecho de morir y el duelo 912 30.2 Cuidados paliativos 918 30.3 Eutanasia y suicidio asistido por el médico 929 31 Psiquiatría pública 932 32 Psiquiatría forense y ética en psiquiatría 939 32.1 Psiquiatría forense 32.2 Ética en psiquiatría 939 949 33 Aspectos de la psiquiatría en el mundo 956

de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social (fobia social)

Glosario de términos relacionados con signos y síntomas

963

821 828

27.13b Mutismo selectivo

Índice alfabético de materias

975

Sobre los autores

Benjamin J. Sadock, MD.  Benjamin James Sadock, MD, es Menas S. Gregory Professor of Psychiatry en el Department of Psy‑ chiatry de la New York University (NYU) School of Medicine. Se graduó en el Union College, recibió su grado de MD en el New York Medical College y completó su internado en el Albany Hos‑ pital. Después de finalizar la residencia en el Bellevue Psychiatric Hospital, hizo el servicio militar como Captain US Air force, donde sirvió como Acting Chief of Neuropsychiatry en la Sheppard Air Force Base, en Texas. Ha participado en reuniones académicas en la Southwestern Medical School y el Parkland Hospital de Dallas, en el New York Medical College, el St. Luke’s Hospital, el New York State Psychiatric Institute y el Metropolitan Hospital de la ciudad de Nueva York. El Dr. Sadock entró en la facultad de la NYU School of Medicine en 1980, y ahí ocupó diversos cargos: director del Medical Student Education in Psychiatry, Co‑Director del Residency Trai‑ ning Program in Psychiatry y Director del Graduate Medical Edu‑ cation. Actualmente, el Dr. Sadock es Co‑Director of the Student Mental Health Services, Psychiatric Consultant of the Admissions Committee, y Co‑Director on Continuing Education in Psychiatry en la NYU School of Medicine. Trabaja en el Bellevue Hospital y el Tisch Hospital y colabora como psiquiatra consultor en el Lenox Hill Hospital. El Dr. Sadock es Diplomate del American Board of Psychiatry and Neurology y ha colaborado como Associate Exami‑ ner para esta institución durante más de una década. Se le ha distin‑ guido como Distinguished Life Fellow de la American Psychiatric Association, como Fellow del American College of Physicians y de la New York Academy of Medicine, y también es miembro de la Alpha Omega Alpha Honor Society. Se encuentra en activo en muchas organizaciones e instituciones psiquiátricas, y es fundador y presidente de la NYU‑Bellevue Psychiatric Society. El Dr. Sadock fue miembro del National Committee in Continuing Education in Psychiatry de la American Psychiatric Association; prestó sus servi‑ cios en el Ad Hoc Committee on Sex Therapy Clinics de la American Medical Association, fue delegado de la conferencia sobre Recerti‑ fication del American Board of Medical Specialists y representó a la American Psychiatric Association Task Force en el National Board of Medical Examiners del American Board of Psychiatry and Neu‑ rology. En 1985 recibió el premio Academic Achievement Award del New York Medical College, y fue nombrado Faculty Scholar de la NYU School of Medicine en 2000. Es autor o editor de más de 100 publicaciones (entre ellas 49 libros), revisor de varias revis‑ tas de psiquiatría y da clases y conferencias sobre una gran varie‑ dad de temas de psiquiatría general. El Dr. Sadock mantiene una consulta privada para atender casos diagnósticos y de tratamiento psiquiátrico. Una vez finalizada la residencia, se casó con Virginia Alcott Sadock, MD, Professor of Psychiatry en la NYU School of Medicine. Al Dr. Sadock le gusta la ópera, el golf, el esquí y viajar, y es un entusiasta pescador con mosca. Virginia A. Sadock, MD.  Virginia Alcott Sadock, MD, entró en la facultad de la New York University (NYU) School of Medicine en 1980, donde hoy en día es Professor of Psychiatry y Attending Psychiatrist en el Tisch Hospital y el Bellevue Hospital. Es Directora del Program in Human Sexuality del NYU Langone Medical Center, uno de los programas de tratamiento y formación de este tipo más ambiciosos de los Estados Unidos. Es autora de más de 50 artículos y capítulos sobre conducta sexual, y fue la editora de The Sexual Experience (La experiencia sexual), uno de los primeros libros importantes sobre sexualidad humana, publicado por Williams & Wilkins. Es revisora de numerosos libros y revistas médicos, inclu‑ yendo la American Journal of Psychiatry y la Journal of the Ame‑ rican Medical Association . Se ha interesado desde hace mucho tiempo por el papel de la mujer en la medicina y la psiquiatría y fue miembro fundador del Committee on Women in Psychiatry de la New York County District Branch de la American Psychiatric Asso‑ ciation. Centra su actividad en el ámbito académico y ha actuado como Assistant and Associate Examiner para la American Board of Psychiatry and Neurology durante más de 20 años, y también fue miembro del Test Committee in Psychiatry para la American Board of Psychiatry and Psychiatric Knowledge y para el Self‑Assessment Program (PKSAP) de la American Psychiatric Association. Dirigió el Committee on Public Relations de la New York County District Branch of the American Psychiatric Association, ha sido miembro del consejo regional de la American Association of Sex Education Counselors and Therapists, miembro fundador de la Society of Sex Therapy and Research y es Presidenta de la NYU Alumni Asso‑ ciation of Sex Therapists. Ha participado en la National Medical Television Network, en la serie Women in Medicine , así como en el documental Women and Depression , galardonado con un premio Emmy, y actualmente es invitada en el programa de radio Sexual Health and Well‑being (Sirius‑XM) del NYU Langone Medical Cen‑ ter. Da conferencias sobre disfunciones sexuales, problemas de rela‑ ción y trastornos de ansiedad y depresión en todo el territorio de los Estados Unidos y en el extranjero. Ha sido distinguida como Dis‑ tinguished Fellow de la American Psychiatric Association, Fellow de la New York Academy of Medicine y Diplomate del American Board of Psychiatry and Neurology. La Dra. Sadock se graduó en el Bennington College, y recibió su doctorado MD en el New York Medical College. Hizo la residencia en el Metropolitan Hospital. Vive en Manhattan con su marido, el Dr. Benjamin Sadock, donde mantiene una consulta privada que incluye psicoterapia individual, terapia de pareja y conyugal, terapia sexual, consulta psiquiátrica y tratamiento farmacológico. Con su marido tienen dos hijos, James y Victoria, ambos médicos de urgencias, y dos nietos, Emily y Celia. En su tiempo libre, a la Dra. Sadock le gusta ir al teatro, al cine, el golf, leer ficción y viajar. AMPLE

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Sobre los autores

Pedro Ruiz, MD.  Pedro Ruiz, MD, es Professor e Interim Chair del Department of Psychiatry and Behavioral Sciences en la Univer‑ sity of Texas Medical School de Houston. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de París, Francia. Completó su resi‑ dencia y formación en psiquiatría en la University of Miami Medical School de Florida. Mantiene un cargo docente, a nivel profesional, en el Albert Einstein College of Medicine de la ciudad de Nueva York y en el Baylor College of Medicine y la University of Texas Medi‑ cal School de Houston. Ha trabajado en varios cargos: como Director del Lincoln Hospital Community Mental Health Center, Director del Bronx Psychiatric Center, Assistant Dean y Vice Chair del Depart‑ ment of Psychiatry, todos ellos en el Albert Einstein College of Medi‑ cine en la ciudad de Nueva York; Chief, Psychiatry Service en el Ben Taub General Hospital y Vice Chair del Department of Psychiatry en el Baylor College of Medicine de Houston, Texas; Medical Director del University of Texas Mental Sciences Institute y Vice Chair del Department of Psychiatry en la University of Texas Medical School at Houston, en Houston, Texas. Es Distinguished Life Fellow de la American Psychiatric Association; Fellow del American College of Psychiatrists, la American Association for Social Psychiatry, la Ben‑ jamin Rush Society y la American Group Psychotherapy Association, y Honorary Fellow de la World Psychiatric Association. También es miembro de la American Academy of Addiction Psychiatry y del Group for the Advancement of Psychiatry, de la American Associa‑ tion of Community Psychiatrists y de los American Association of Psychiatric Administrators. Fue Presidente del American College of Psychiatrists (2000‑2001), la American Association for Social Psy‑ chiatry (2000‑2002), el American Board of Psychiatry and Neurology (2002‑2003), la American Psychiatric Association (2006‑2007) y, en la actualidad, es Presidente Electo de la World Psychiatric Associa‑ tion. Ha colaborado en más de 40 consejos editoriales, entre los que cabe destacar: American Journal of Psychiatry , Psychiatric Services , American Journal on Addictions y World Psychiatry . Ha recibido más de 60 premios y reconocimientos, entre los que cabe destacar el Administrative Psychiatry Award, el Simon Bolivar Award, el Tar‑ jan Award, el Nancy C.A. Roeske Certificate of Excellence y el Irma J. Bland Award de la American Psychiatric Association; también ha recibido el Bowis Award del American College of Psychiatrists. Es autor o coordinador de más de 600 publicaciones; ha intervenido en más de 200 jornadas médicas y lo han invitado a dar conferencias por todo el mundo; también ha realizado más de 400 ponencias científicas a nivel mundial. Él y su mujer Angela tiene dos hijos, Pedro Pablo y Angela Maria, y cuatro nietos, Francisco Antonio, Pedro Pablo Jr., Omar Joseph III y Pablo Antonio. El Dr. Ruiz disfruta leer novelas, ir al teatro y le gusta ver películas, viajar y pescar. AMPLE

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica 21

INTRODUCCIÓN En la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastor- nos mentales (DSM‑5), en la sección “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”, se presenta una lista de afecciones que no son trastornos mentales, pero que han llevado a los pacientes a solicitar ayuda en los servicios de salud mental. En algunos casos se advierte uno de estos problemas durante una evaluación psiquiá‑ trica (p. ej., un divorcio), aunque no se haya encontrado un trastorno mental; en otros, la evaluación diagnóstica no pone de manifiesto un trastorno mental, pero considera necesario hacer constar el motivo principal que ha llevado a solicitar ayuda de los servicios de salud mental (p. ej., vivir como un “sin techo”). En determinados casos, finalmente puede encontrarse un trastorno mental, aunque el objetivo de la atención clínica o del tratamiento no era causado por el trastorno. Por ejemplo, un paciente con un tras‑ torno de ansiedad puede recibir tratamiento por un problema conyugal que no está relacionado con el trastorno de ansiedad en sí. La tabla 21‑1 muestra una lista de los muchos problemas que pueden suponer un foco de atención clínica o influir en el diagnós‑ tico, tratamiento o evolución de un trastorno mental ya recogido en el DSM‑5. La lista de problemas que conforman esta categoría cubre el ciclo vital completo, desde la lactancia y la infancia, pasando por la adolescencia, juventud y edad adulta, hasta la vejez. Cubre casi todas las circunstancias de la vida que se pueden concebir, desde el divor‑ cio hasta los problemas relacionados con el servicio militar. En cierta forma, representan las vicisitudes de la vida o, como Shakespeare pone en boca de Hamlet, “los golpes y las flechas de la injusta for‑ tuna”. Cada uno de estos problemas o circunstancias pueden tener una profunda influencia sobre una enfermedad mental específica o sobre la experiencia humana en general. Los problemas que se comentan en este capítulo incluyen los siguientes: 1) simulación, 2) duelo, 3) problemas laborales, 4) com‑ portamiento antisocial del adulto, 5) problema religioso o espiritual, 6) dificultad de aculturación, 7) problemas de fase de la vida, 8) incum‑ plimiento de tratamiento de un trastorno médico o psiquiátrico y 9) pro‑ blemas de relación. Los problemas asociados con el maltrato y el abuso infantil se comentan en el capítulo 31, sección 27.19C, y los relaciona‑ dos con el abuso sexual y físico de los adultos, en el capítulo 22. SIMULACIÓN La simulación es la falsificación deliberada de síntomas físicos o psi‑ cológicos en un intento de obtener una ganancia secundaria o incen‑ tivo externo, como eludir el servicio militar, evitar el trabajo, obtener una compensación económica, evadir una responsabilidad penal u Diagnóstico y cuadro clínico Evasión de la responsabilidad penal, del proceso judicial y de la condena.  Los criminales pueden alegar incompetencia para evitar ser juzgados; pueden simular locura en el momento de perpetrar el crimen, o síntomas para atenuar la condena AMPLE obtener fármacos. En algunas circunstancias, la simulación puede representar una conducta de adaptación (p. ej., como ya se ha comen‑ tado, fingir una enfermedad cuando se está prisionero del enemigo en tiempos de guerra). Debe sospecharse firmemente la simulación cuando se observa cualquier combinación de las siguientes circunstancias: 1) presenta‑ ción en un contexto médico‑legal (p. ej., cuando un abogado solicita la exploración médica o la persona está encarcelada), 2) cuando hay una discrepancia evidente entre las quejas de estrés o incapacidad que aduce el enfermo y los hallazgos objetivos, 3) cuando existe falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica e incumplimiento del tratamiento prescrito, y 4) en caso de trastorno de personali‑ dad antisocial. Epidemiología Se estima que la prevalencia de la simulación es del 1% entre los pacientes de salud mental que se atienden en la práctica clínica civil y llega al 5% en el ámbito militar. En un contexto judicial y en el curso de los interrogatorios a los acusados, la prevalencia estimada es mucho mayor, del 10-20%. En alrededor del 50% de los niños que presentan trastornos de la conducta se describen problemas graves relacionados con la mentira. Aunque no se han publicado patrones familiares o genéticos ni se ha perfilado una preferencia clara de sexo o de edad de inicio, la simulación es un fenómeno que muestra una gran prevalencia en el ejército, prisiones, juzgados y, en la sociedad occidental, en hombres jóvenes y de mediana edad. Pueden existir trastornos asociados, como trastornos de la conducta y de ansiedad en los niños, y trastornos de la personalidad antisocial, límite y narcisista en los adultos. Etiología Aunque no se han encontrado factores biológicos causales relaciona‑ dos con la simulación, su asociación frecuente con el trastorno de la personalidad antisocial aumenta la probabilidad de que la hipoexcita‑ bilidad pueda ser un factor metabólico subyacente. En la actualidad, no se conoce ningún factor predisponente genético, neurofisiológico, neuroquímico o neuroendocrinológico.

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21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

o que se les considere incapacitados a fin de evitar la ejecución de la pena capital. Evasión del servicio militar o de servicios particular- mente arriesgados.  Las personas pueden simular una enfer‑ medad para evitar el reclutamiento militar y, una vez reclutados, para eludir tareas particularmente pesadas o peligrosas. Beneficio económico. Los simuladores pueden perse‑ guir beneficios económicos en forma de subsidios de invalidez por parte de las aseguradoras o para veteranos del ejército, prestacio‑ nes de incapacidad laboral, o reclamación de daños y perjuicios por daño psicológico. Evasión del trabajo, responsabilidad social y con- secuencias sociales. Estos individuos pueden simular un trastorno para huir de circunstancias sociales o profesionales desagra‑ dables, o para evadir las consecuencias sociales o judiciales derivadas de negligencias profesionales o sociales. El propietario de una empresa de material fotográfico, rentable hasta ese momento, se declaró en bancarrota de un modo que las autoridades consideraron ilegal. Como consecuencia, fue pro‑ cesado por diversos fraudes. Su abogado sostenía que su defen‑ dido estaba demasiado deprimido para colaborar con él y que, a causa de esta depresión, tenía una pérdida de memoria que le hacía imposible entender lo que había sucedido, y por eso no podía actuar como defensa. El psiquiatra forense realizó una evaluación psiquiátrica del procesado para establecer la natu‑ raleza de su depresión y determinar si estaba causando proble‑ mas cognitivos. Al comenzar la evaluación, se le preguntó por la fecha de su nacimiento y respondió: “Oh, ¿qué importancia tiene? Fue en la década de 1940 o 1950”. De forma parecida, cuando se le interrogó sobre su lugar de nacimiento, respondió: “En algún lugar de Hungría”. Cuando se solicitó que fuera más concreto, el procesado se negó a precisarlo. Pero según avanzaba la evalua‑ ción, contestaba aportando una información completa, a menudo detallada, sobre transacciones no relacionadas con aquellas por las que había sido acusado. La impresión del forense fue que el procesado estaba simulando de manera flagrante e incongruente, de forma incompatible con la disminución de las habilidades cognitivas que en ocasiones se dan en la depresión mayor ( adap- tado de un caso de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). Facilitar los traslados de la prisión al hospital. Los presos pueden simular (fingir estar mal) con el objetivo de que los trasladen a un hospital psiquiátrico del que esperan escapar o, por lo menos, “pasarlo mejor”. No obstante, el entorno de la cárcel también puede estimular el disimulo (fingir estar bien); la perspectiva de pasar un número indeterminado de días en una sala de salud mental puede provocar que un recluso con verdaderos síntomas psiquiátricos haga todos los esfuerzos por ocultarlos.

Tabla 21-1 Problemas que pueden representar un foco de atención clínica

I.

Problemas de relación 1. Problemas asociados con la educación familiar

i. Problema de relación entre padres e hijos ii. Problema de relación con los hermanos iii. Educación lejos de los padres  iv. Niño afectado por relación parental conflictiva 2. Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario i. Relación conflictiva con el cónyuge o la pareja ii. Ruptura familiar por separación o divorcio iii. Nivel elevado de emoción expresada en la familia  iv. Duelo no complicado II. Maltrato y negligencia 1. Maltrato infantil y problemas de negligencia i. Maltrato físico infantil ii. Abuso sexual infantil iii. Negligencia infantil  iv. Maltrato psicológico infantil 2. Maltrato del adulto y problemas de negligencia i. Violencia física por parte del cónyuge o la pareja ii. Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja  iii. Negligencia por parte del cónyuge o la pareja iv. Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja v. Maltrato del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja (p. ej., físico, sexual o psico‑ lógico)

III. Problemas educativos y laborales 1. Problemas educativos 2. Problemas laborales

i. Problema relacionado con el estado actual de des‑ pliegue militar ii. Otro problema relacionado con el empleo

IV. Problemas de vivienda y económicos 1. Problemas de vivienda i. Personas sin hogar ii. Alojamiento inadecuado

iii. Discordia con el vecino, inquilino o arrendador  iv. Problema relacionado con la vida en una residencia institucional 2. Problemas económicos i. Falta de alimentos adecuados o de agua potable ii. Pobreza extrema iii. Ingresos bajos V. Otros problemas relacionados con el entorno social 1. Problema de fase de la vida 2. Dificultad de aculturación 3. Exclusión o rechazo social 4. Blanco (percibido) de discriminación adversa o persecu‑ ción VI. Problemas relacionados con delincuencia o interacción con el sistema legal VII. Otros encuentros con los servicios sanitarios para asesora‑ miento y consejo médico VIII. Problemas relacionados con otras circunstancias psicosocia‑ les, personales o ambientales 1. Problema religioso o espiritual 2. Víctima de terrorismo o tortura 3. Exposición a catástrofe, guerra u otras hostilidades IX. Otras circunstancias de la historia personal 1. Comportamiento antisocial del adulto 2. Comportamiento antisocial infantil o adolescente 3. Problemas relacionados con el acceso a la asistencia médica y otra asistencia sanitaria 4. Incumplimiento de tratamiento médico (p. ej., sobrepeso u obesidad, simulación, vagabundeo asociado con un trastorno mental) 5. Funcionamiento intelectual límite Ingresar en un hospital. En estos tiempos de desinstitucio‑ nalización e indigencia, algunas personas pueden simular un trastorno para lograr su ingreso en un hospital psiquiátrico. Ven en estas insti‑ tuciones un proveedor de alojamiento y comida, un refugio frente a la policía, miembros de bandas rivales o problemas con colegas de droga que hacen la vida en la calle incluso más peligrosa e insoportable de lo que es habitualmente. AMPLE Adaptada del DSM‑5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , 5.ª ed. American Psychiatric Association. Editorial Médica Panamericana, 2014.

21. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

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Obtener fármacos.  Los simuladores pueden fingir una enfer‑ medad para obtener los fármacos deseados, ya sea para uso propio o, en el entorno penitenciario, como moneda de cambio por cigarrillos, protección u otros favores de los reclusos. Un hombre robusto, muy bien vestido, se presentó en un servicio de urgencias de psiquiatría a primera hora de la madrugada. Declaró que “las voces” habían empeorado y que quería ser readmitido en el hospital. Cuando el psiquiatra lo puso a prueba, tras ver que había sido dado de alta la tarde anterior, que solía abandonar el hospital por la mañana y pedía ser rehospitalizado por la noche, y que, a pesar de las múltiples veces que fue hospitalizado, las alucinaciones que refería eran cada vez más dudosas, el hombre se volvió agresivo. Ante la negativa del psiquiatra a ingresarlo, el paciente lo sujetó por la ropa y amenazó, aunque no le infligió daño alguno. El psiquiatra requirió la presencia del cuerpo de seguridad del hospital para que escoltaran al sujeto hasta la calle. Dijeron al paciente que podía pedir la readmisión en la sala durante el día. El contacto posterior con el servicio encargado del paciente reveló que sus diagnósticos eran de abuso de sustancias y vagabundeo; su aparente esquizofrenia no había sido nunca un problema que considerar en su tratamiento ( por cortesía de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). La demandante, una mujer de casi 30 años de edad, resultó herida mientras bailaba en un club. Aunque su reclamación parecía inicial‑ mente de buena fe, las investigaciones posteriores ponían en duda el mecanismo de la herida que era objeto de su reclamación: un cable eléctrico colocado de forma incorrecta bajo una alfombra hizo que resbalara. Afirmaba que era cierto, aunque tendría que haber estado bailando de un modo especialmente desenfrenado, que fácilmente podría haber causado problemas sin necesidad de tropezar. Después solicitó tratamiento médico y quirúrgico para el car‑ tílago lesionado de su rodilla. A pesar de que la intervención qui‑ rúrgica inicial tuvo buenos resultados, volvía a lesionarse la rodilla con otros “resbalones”. Como consecuencia, pidió analgésicos opiáceos. Una revisión cuidadosa de los registros médicos reveló que la mujer obtenía los fármacos de diversos médicos y que, al parecer, había falsificado por lo menos una prescripción. En la revisión del caso antes del arbitraje vinculante, el psi‑ quiatra y el traumatólogo consultados opinaron que, aunque la lesión inicial y el dolor referido eran reales, la demandante planifi‑ caba conscientemente sus lesiones para conseguir los analgésicos opiáceos que deseaba ( por cortesía de Mark J. Mills, JD, MD y Mark S. Lipian, MD, PhD ). Custodia de los hijos.  Cuando una parte acusa con razón a la otra de ser un progenitor inepto debido a sus problemas psicológicos, la parte acusada puede minimizar los problemas o simular encontrarse bien para obtener la custodia del hijo. La parte acusada puede sentirse obligada a minimizar los síntomas o a retratarse a sí misma de forma positiva para reducir el riesgo de ser considerada incompetente y per‑ der la custodia. Diagnóstico diferencial Es preciso diferenciar la simulación de la enfermedad física o psi‑ quiátrica real que se sospecha que se está simulando. Además, debe considerarse la posibilidad de simulación parcial, que es una exagera‑ ción de los síntomas existentes. También es posible atribuir de modo equivocado, por mecanismos dinámicos y de manera no intencionada síntomas genuinos (p. ej., de depresión) a una causa ambiental incorrecta (p. ej., a acoso sexual y no a un perjuicio de tipo narcisista). Debe recordarse que un trastorno psiquiátrico real y la simulación no son mutuamente excluyentes. El trastorno facticio se diferencia de la simulación por la moti‑ vación (papel de enfermo frente a dolor tangible), mientras que los trastornos somatomorfos (o de síntomas somáticos) no implican una voluntad consciente. En el trastorno de conversión (o de síntomas neu‑ rológicos funcionales), como en la simulación, los signos objetivos no pueden explicar las experiencias subjetivas, y puede ser difícil dife‑ renciar ambos trastornos (tabla 21‑2). Evolución y pronóstico La simulación persiste mientras el simulador cree en la probabilidad de que le permitirá obtener las recompensas deseadas. En ausencia de otro diagnóstico concomitante, y una vez conseguidas las recompensas, los síntomas simulados desaparecen. En algunos ámbitos estructurados, como cárceles o cuarteles, ignorar la conducta de simulación puede lle‑ var a su desaparición, especialmente si se deja claro que, a pesar de las quejas, no se eximirá al sujeto de sus responsabilidades. En los niños es más probable que la simulación se asocie con un trastorno de ansiedad o de conducta predisponente; una atención correcta al desarrollo del problema puede mitigar la propensión del niño a la simulación. Tratamiento La postura adecuada del psiquiatra es la neutralidad clínica. Si se sos‑ pecha simulación, debe realizarse un meticuloso diagnóstico diferen‑ cial. Si, tras concluir la evaluación diagnóstica, la simulación parece lo más probable, es necesario enfrentar al paciente, con tacto pero con firmeza, con el resultado aparente. Sin embargo, es preciso averiguar las razones subyacentes que le han llevado a la simulación, y explo‑ rar las vías alternativas para la consecución del resultado deseado. Los trastornos psiquiátricos comórbidos deben evaluarse a fondo. La interacción terapéutica (o evolutiva) debe abandonarse solo en el caso de que el paciente se muestre claramente reacio a relacionarse con el médico en términos distintos a la manipulación. DUELO El duelo normal se inicia inmediatamente después, o en los meses posteriores, a la muerte de un ser querido. Los signos y síntomas típi‑ cos son tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, AMPLE Tabla 21-2 Factores que ayudan a diferenciar entre la simulación y el trastorno de conversión (o de síntomas neurológicos funcionales) 1. Es más probable que los simuladores sean suspicaces, no colaboradores, distantes y hostiles; por lo general, los pacientes con trastornos de conversión se muestran amisto‑ sos, colaboradores, atractivos, dependientes y apegados 2. Los simuladores pueden intentar eludir las evaluaciones diagnósticas y rechazar el tratamiento recomendado; es muy probable que los pacientes con trastorno de con‑ versión agradezcan la evaluación y el tratamiento, pues “buscan una respuesta” 3. Es más probable que los simuladores rechacen ofertas de empleo diseñadas para soslayar su discapacidad, y que los pacientes con trastornos de conversión acepten estas ofertas 4. Es muy probable que los simuladores ofrezcan descrip‑ ciones exactas y detalladas de las circunstancias que precipitaron su “enfermedad”; los pacientes con trastorno de conversión suelen mostrar lagunas, inexactitudes y vaguedades en su historia