Jogada_Manual de emergencias neurológicas

Capítulo 13 Traumatismos de la columna cervical y urgencias de la médula espinal 213

tipo separación. Como el ligamento está intacto, la lesión es estable. El tipo 2 es el más frecuente, y es de la base de la apó—sis odontoides. Alrededor del 10% de los pacientes afectados presentan rotura del liga mento transverso, lo que hace que la lesión sea inestable. La lesión de ligamentos se visualiza mejor por resonancia magnética. Los pacientes más jóvenes, con menos desplazamiento, pueden tratarse con una férula o un halo; sin embargo, los de edad avanzada no toleran tan bien la primera opción. A menudo, la estabilización quirúrgica consiste en la fusión posterior de C1-C2, pero un pequeño porcentaje de pacien tes requiere estabilización anterior con un tornillo en la apó—sis odontoides. Una de tipo 3 de la apó—sis odontoides implica la extensión bilateral hacia las articulaciones C1-C2. Cuanto mayor sea la super—cie de los huesos fracturados, más probable será que la lesión se resuelva con una férula. Las fracturas de tipo 3 son más estables. Fracturas subaxiales de la columna cervical (C3-T1) Las fracturas que se producen con lesiones leves de tipo carga axial pura por lo general se deben a la com presión. Cuando la carga axial es más importante, pueden producirse fracturas por estallido o retropulsión ósea y puede haber una herniación discal traumática con compresión de la médula espinal ( g. 13-4 ). Si la carga axial ocurre en combinación con una fuerza de –exión o de rotación, puede haber disrupción del complejo ligamentoso posterior (que incluye las cápsulas interespinosas, interlaminares, articulares y dis cales) y fracturas facetarias, lo que puede provocar una subluxación de la columna vertebral con probable lesión de la médula espinal. La clásica «lesión de buceo» consiste en una carga axial con hiper–exión del cuello, lo que provoca una luxación bilateral de la articulación facetaria y una lesión de la médula espinal. La estabilidad de estas fracturas en la columna vertebral subaxial depende del grado de desplaza miento y angulación, y de si hay una lesión asociada del complejo discoligamentoso. Las siguientes frac turas por lo general se consideran estables: de masa articular, de estallido, en cuña, de apó—sis espinosa, facetaria unilateral y de apó—sis transversa.

CONSIDERACIONES PREHOSPITALARIAS El paciente con una lesión en la columna vertebral puede sufrir daño en varios niveles. Entre el 25% y el 50% de los pacientes con una lesión medular también tienen una lesión craneal, mientras que la lesión medular se presenta en el 10-30% de los politraumatizados. 4 El objetivo del tratamiento prehospitalario es reducir las lesiones secundarias. Tras asegurar la oxigenación y la perfusión, una evaluación secundaria in cluye indagar en cuanto a dolor en el cuello o la espalda, sensibilidad a la palpación, debilidad o alteración de la sensibilidad, signos de incontinencia y otros signos de lesión. Dado el mecanismo de las lesiones, los proveedores de atención sanitaria prehospitalaria suelen encargarse de alejar a los pacientes de las situa ciones perjudiciales antes de su evaluación y transporte. Se debe tener cuidado de restringir el movimiento de la columna vertebral del paciente tanto como sea posible durante el movimiento y el transporte. Se recomienda colocar un collarín rígido con la cabeza estabilizada en una posición orientada hacia delante. Se puede utilizar un rollo de madera para mantener al paciente en una posición neutra de la columna vertebral para colocarlo sobre una camilla rígida con correas. Estas técnicas de inmovilización tienen sus propios efectos secundarios, como la incomodidad, las úlceras por presión, la restricción de la ventilación y la di—cultad para mantener la protección de las vías respiratorias; véase la sección Evidencia . En resumen, solo hay evidencias que sustenten el uso de la restricción de movimiento de la columna vertebral con una camilla rígida o un dispositivo similar en un subconjunto de pacientes, a saber: con traumatismo contundente y alteración del estado de consciencia, dolor o hipersensibilidad de la columna vertebral, dis capacidad neurológica (debilidad o entumecimiento), deformidad anatómica de la columna vertebral, un mecanismo de alta energía con intoxicación, incapacidad para comunicarse u otra lesión que distraiga. Los pacientes con lesiones de la columna cervical alta pueden presentar debilidad diafragmática o de los músculos accesorios de la respiración, que conduce a la insu—ciencia respiratoria y la muerte. Si la ventilación con ambú es ine—caz, está indicada una intervención avanzada en la vía aérea. Las fracturas faciales o las lesiones torácicas concomitantes (como el neumotórax o la broncoaspiración) pueden con fundir el cuadro clínico. El personal de los servicios médicos de urgencia capacitado puede utilizar una vía aérea avanzada con inmovilización de la columna cervical. Puede haber hipotensión por un choque hipovolémico o hemorrágico o por una disfunción autonómica (choque neurógeno). La reanimación intravenosa con soluciones cristaloides o coloides y al menos dos vías intravenosas de gran calibre pueden ayudar a mantener la presión arterial hasta la llegada al hospital. La presión arterial media (PAM) de seada es de 90 mmHg, y deben evitarse las crisis de hipotensión con una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg, ya que agravan las lesiones neurológicas. SAMPLE